Anais Brasileiros de Dermatologia, vol.99 num.2

EXTENSA TINEA CAPITIS MICROPUSTULAR POR TRICHOPHYTON VERRUCOSUM EM ADULTO COM EVOLUÇÃO PARA KERION CELSI Larangeira de Almeida Jr. H. et al Publicação oficial da Sociedade Brasileira de Dermatologia Dermatologia Anais Brasileiros de Volume 99 Número 2 2024 www.anaisdedermatologia.org.br FI 1,7 Infecções na era dos imunobiológicos Perfil clínico dos portadores de vitiligo e relação com marcadores imunoinflamatórios Necessidades não atendidas no manejo da psoríase na América Latina: revisão sistemática Efeitos adversos da corticoterapia sistêmica crônica: o que o dermatologista deve saber Melanoma amelanótico em criança Rosácea neurogênica tratada com sucesso com neuromoduladores e luz intensa pulsada Tratamento da psoríase eritrodérmica com guselcumabe: relato de dois casos e revisão da literatura Cloreto de alumínio tópico como opção de tratamento para doença de Hailey-Hailey: relato de caso com boa resposta terapêutica

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PERIODICIDADE BIMESTRAL EDITOR CIENTÍFICO Silvio Alencar Marques Universidade Estadual Paulista (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil EDITORES CIENTÍFICOS ASSOCIADOS Ana Maria Roselino Universidade de São Paulo (USP) - Ribeirão Preto (SP), Brasil Hiram Larangeira de Almeida Jr Universidade Federal de Pelotas e Universidade Católica de Pelotas, Pelotas (RS), Brasil Luciana P Fernandes Abbade Universidade Estadual Paulista (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil EQUIPE TÉCNICA Nazareno Nogueira de Souza BIBLIOTECÁRIA Vanessa Zampier An Bras Dermatol.| Rio de Janeiro | v.99 | n.2 | p. 165–326 | Março/Abril 2024 www.anaisdedermatologia.org.br Anais Brasileiros de Dermatologia Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Dermatologia ISSN: 0365-0596 Online ISSN: 1806-4841

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Volume 99. Número 2. Março/Abril 2024 Sumário Editorial Anais Brasileiros de Dermatologia: adequações das normas de publicação para os autores. Ampliação do Conselho Editorial. Considerações sobre análises bibliométricas ............................................................................... 165 Silvio Alencar Marques, Ana Maria Ferreira Roselino, Hiram Larangeira de Almeida Junior e Luciana Patrícia Fernandes Abbade Educação Médica Continuada Infecções na era dos imunobiológicos .................................................................................................. 167 Ricardo Romiti, André Luís da Silva Hirayama, Adriana Maria Porro, Heitor de Sá Gonçalves, Luciane Donida Bartoli Miot, Sandra Maria Barbosa Durães e Silvio Alencar Marques Artigo Original Nível sérico de adiponectina e polimorfi smo do gene ADIPOQ em pacientes egípcios com alopecia areata ................ 181 Azza Gaber Antar Farag, Eman Abd-Elfatah Badr, Banan Mohamed Gamal Abd-Elaty, Nada Farag Elnaidany e Mai Medhat Mohamed Ghanem Associações dos níveis séricos de ácido gama-linolênico com gravidade do eritema e estado de ansiedade/depressão em pacientes com rosácea ............................................................................................................... 189 Jin-Yi Tang, Mei-Ling Chen, Mei Wan, Jin-Yu Wei, Tian Qian, Kun-Yu Fan, Zhi Yang, Jian Fu e Jian Li Perfi l clínico dos portadores de vitiligo e relação com marcadores imunoinfl amatórios .......................................196 Marta Regina Machado Mascarenhas, Mariana de Castro Oliveira, Luise Fonseca de Oliveira, Andréa Santos Magalhães e Paulo Roberto Lima Machado Manejo de carcinomas queratinocíticos perioculares com cirurgia micrográfi ca de Mohs e preditores de reconstrução complexa: estudo retrospectivo ......................................................................................................... 202 Dominga Peirano, Sebastián Vargas, Leonel Hidalgo, Francisca Donoso, Eugenia Albuseme, Felipe Sanhueza, Consuelo Cárdenas, Katherine Droppelmann, Juan Camilo Castro, Pablo Uribe, Pablo Zoroquiain e Cristian Navarrete-Dechent Vacina contra HPV mediada por METTL3 aumenta o efeito da imunoterapia com anti-PD-1 para atenuar o desenvolvimento de carcinoma espinocelular cutâneo ............................................................................ 210 Yingjie Zhang, Yiru Wang, Shuping Guo e Hongzhou Cui Qualidade das revisões sistemáticas sobre o tratamento das dermatoses vesicobolhosas – Estudo metaepidemiológico ...... 223 Kamilla Mayr Martins Sá, Juliana Cavaleiro Rodrigues, Lígia Borges da Silva, Giovanna Marcılio Santos, Mileny Esbravatti Stephano Colovati e Ana Luiza Cabrera Martimbianco Infecção por Talaromyces marneffei com mutação no gene IFNGR1 em paciente com autoanticorpos anti-interferon- negativos .................................................................................................................................... 233 Shiyang Li, Xianwei Cao, Zhuxiu Guo, Jian Wang, Jianbo Tong e Zhibin Zhang Características clinicopatológicas e imuno-histoquímicas de 60 tumores glômicos cutâneos: estudo retrospectivo de série de casos ........................................................................................................................... 238 Yuehua Sun, Ruiqun Qi, Ze Wu, Xiaodong Zhang e Jun Niu

Necessidades não atendidas no manejo da psoríase na América Latina: revisão sistemática .................................. 244 Bruna Ossanai Schoenardie, Rodrigo Oliveira Almeida, Thaísa Hanemann, Arthur Ossanai Schoenardie, André Lucas Ribeiro e Juliana Catucci Boza Revisão Efeitos adversos da corticoterapia sistêmica crônica: o que o dermatologista deve saber .................................... 259 Lucas Campos Prudente Tavares, Lívia de Vasconcelos Nasser Caetano e Mayra Ianhez Artigo especial Incapacidades acumuladas no transcurso da vida de pacientes com doenças dermatológicas, com foco em psoríase ....... 269 Ricardo Romiti, Renata Ferreira Magalhães e Gleison Vieira Duarte Cartas - Investigação ChatGPT: Performance da inteligência artifi cial no exame de obtenção do título de especialista em dermatologia ...... 277 Thaís Barros Felippe Jabour, José Paulo Ribeiro Júnior, Alexandre Chaves Fernandes, Cecília Mirelle Almeida Honorato e Maria do Carmo Araújo Palmeira Queiroz Tinea capitis: tratamento em população pediátrica. Observações em 99 casos ................................................. 279 Carolina Gonçalves Contin Proença, Gustavo de Sá Menezes Carvalho, Guilherme Camargo Julio Valinoto, Silvia Assumpção Soutto Mayor e John Verrinder Veasey Cartas - Caso clínico Caso de dermatofi broma atrófi co: possível papel da metaloproteinase de matriz-2 ............................................ 284 Misaki Kusano e Toshiyuki Yamamoto Melanoma amelanótico em criança ..................................................................................................... 286 An-Wei Chen e Faliang Ren Caso atípico de sífi lis primária extragenital ........................................................................................... 289 Miguel Santos Coelho, Joana Alves Barbosa, Margarida Moura Valejo Coelho e Alexandre João Cicatriz hipertrófi ca mimetizando pioderma gangrenoso periestomal ............................................................ 290 Takashi Ito e Toshiyuki Yamamoto O carcinoma de células de Merkel está associado à exposição a doses elevadas e crônicas de arsênico? ................... 292 Irving Llibran Reyna-Rodríguez, Valeria F. Garza-Davila, Jorge Ocampo-Candiani e Sonia Chavez-Alvarez Nódulos múltiplos recobrindo o antebraço: granuloma por ferimento causado por espícula de peixe ....................... 294 Teng Chao Wei, Xian Mei Lu, Fang Fang Bao e Hong Liu Rosácea neurogênica tratada com sucesso com neuromoduladores e luz intensa pulsada ..................................... 296 Diana Isabel Conde Hurtado, Andrea Paola Céspedes Pérez e Ricardo Flaminio Rojas López Caso pediátrico de cisto triquilemal surgindo na face ............................................................................... 297 Mai Endo e Toshiyuki Yamamoto Hemangioma congênito rapidamente involutivo (RICH) associado a trombocitopenia transitória e coagulopatia ......... 299 Ana María Palma, Tamara Gracia-Cazaña, Carmen Ruiz de la Cuesta-Martín e Yolanda Gilaberte Xantogranuloma palmar solitário do adulto ........................................................................................... 302 Laura Serra-García, Cristina Carrera, Priscila Giavedoni e Constanza Riquelme-Mc Loughlin Cartas - Dermatopatologia Dermatomiosite bolhosa com anticorpos anti-NPX-2 associada a câncer de mama ............................................. 305 Francisca Reculé, Juana Benedetto, Catalina Silva-Hirschberg, Raúl Cabrera e Alex Castro

Nevo de Spitz eruptivo disseminado: relato de caso e revisão do aspecto genético da doença ............................... 307 Emre Zekey e Seher Darakcı Cartas - Tropical/Infectoparasitária Eritema nodoso desencadeado por kerion celsi em crianças: revisão de literatura e relato de caso ........................ 312 Astrid Herzum, Ehab Garibeh, Lodovica Gariazzo, Corrado Occella e Gianmaria Viglizzo Extensa tinea capitis micropustular por Trichophyton verrucosum em adulto com evolução para kerion celsi ............ 315 Hiram Larangeira de Almeida Jr, Luiz Roberto Kramer Costa e Augusto Scott da Rocha Cartas - Terapia Tratamento da psoríase eritrodérmica com guselcumabe: relato de dois casos e revisão da literatura ..................... 319 Esperanza Welsh, Jesus Alberto Cardenas-de la Garza, Jose Alberto Garcia-Lozano e Diana Paola Flores-Gutierrez Cloreto de alumínio tópico como opção de tratamento para doença de Hailey-Hailey: relato de caso como boa resposta terapêutica .................................................................................................................................. 321 Maraya de Jesus Semblano Bittencourt, Pedro Carneiro Marinho, Thereza Christina Frade, Gabriela Athayde Amin, Lorena Silva de Carvalho e Lívia Eloi Castro Santos Correspondência Aspectos oncológicos relacionados ao tratamento não cirúrgico do carcinoma basocelular. Comentários sobre: “Tratamento quimioterápico do carcinoma basocelular com bleomicina via microinfusão do medicamento na pele (MMP®)” ...........................................................................................................................324 Ivanka Miranda de Castro Martins, Ana Cláudia Cavalcante Espósito e Hélio Amante Miot Aspectos oncológicos relacionados ao tratamento não cirúrgico do carcinoma basocelular – Resposta ...................... 325 Paulo Rodrigo Pacola

Anais Brasileiros de Dermatologia 2024;99(2):165- 166 Anais Brasileiros de Dermatologia www.anaisdedermatologia.org.br EDITORIAL Anais Brasileiros de Dermatologia: adequa¸cões das normas de publica¸cão para os autores. Amplia¸cão do Conselho Editorial. Considera¸cões sobre análises bibliométricas , Prezados Colegas, Os Anais Brasileiros de Dermatologia (ABD) seguem atualizando suas Normas para os autores e promovendo modifica¸cões em sua busca perene por maior qualidade e visibilidade, nacional e internacional, dos artigos científicos que publica. A seguir, anunciamos as altera¸cões/inclusões às normas para publica¸cão nos ABD. Das autorias: eliminamos o número limite de autorias nas cartas pesquisas (Research Letter), sempre em confian¸ca no rigor acadêmico praticado por parte dos autores. Das referências: a informa¸cão DOI passa a ser obrigatória a cada referência quando das submissões, sem alterar o atual sistema de referência que utilizamos e disponível nos sites da revista. Do conselho editorial: em reconhecimento às contribui¸cões acadêmicas e aos ABD em particular, prestadas pelas colegas Mirian Nacagami Sotto, Cacilda da Silva Souza, Adriana Maria Porro e Neusa Yuriko Sakai Valente, as convidamos a fazer parte do Conselho Editorial Nacional. Da mesma maneira, para o Conselho Editorial Internacional, convidamos os colegas Jeffrey B Travers DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2023.11.001 Como citar este artigo: Marques AS, Roselino AMF, Almeida Jr HL, Abbade LPF. Anais Brasileiros de Dermatologia: adjustments to publication standards for authors. Expansion of Editorial Boards. Considerations about bibliometric analyses. An Bras Dermatol. 2024;99:165- 6. Trabalho realizado no Departamento de Infectologia, Dermatologia, Diagnóstico por Imagem e Radioterapia, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil. (EUA), Raul Cabrera (Chile) e Jorge Ocampo-Candiani (México). Destacamos também observa¸cões sobre as análises bibliométricas relativas aos ABD. Recém-publicados e disponíveis no site, encontram-se dois artigos didáticos e de interesse quanto às principais métricas utilizadas na avalia¸cão dos periódicos científicos. Esses artigos mostram dados que subsidiam discussão de extrema importância ao futuro dos ABD e da produ¸cão científica latino-americana.1,2 Nunca é demais lembrar que somos o único periódico em Dermatologia da América Latina indexado no PubMed/Medline e tentamos representar essa responsabilidade com bons artigos e especial ênfase a artigos voltados às endemias tropicais e enfermidades negligenciadas.3- 5 E para bem cumprir com essa missão, necessitamos do suporte da Sociedade Brasileira de Dermatologia e, por que não dizer, do suporte e reconhecimento acadêmico das diversas sociedades de Dermatologia dos países que compõem a nossa América. Conclamamos os associados e a comunidade científica em geral que submetam seus artigos conosco, acessem nossos sites, divulguem e prestigiem, sempre que pertinente, os Anais Brasileiros de Dermatologia. https://www.anaisdedermatologia.org.br/ https://www.sciencedirect.com/journal/anaisbrasileiros-de-dermatologia Suporte financeiro Nenhum. Contribui¸cão dos autores Silvio Alencar Marques: Aprova¸cão da versão final do manuscrito; elabora¸cão e reda¸cão do manuscrito. 2666-2752/© 2023 Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L.U. em nome de Sociedade Brasileira de Dermatologia. Este e´ um artigo Open Access sob uma licen¸ca CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

EDITORIAL Ana Maria Roselino: Aprova¸cão da versão final do manuscrito; elabora¸cão e reda¸cão do manuscrito. Hiram Larangeira de Almeida Junior: Aprova¸cão da versão final do manuscrito; elabora¸cão e reda¸cão do manuscrito. Luciana P. Fernandes Abbade: Aprova¸cão da versão final do manuscrito; elabora¸cão e reda¸cão do manuscrito. Conflito de interesses Nenhum. Referências 1. Marques SA, Roselino AMF, Almeida HL Jr, Abbade LPF. Anais Brasileiros de Dermatologia: metrics related to 2022 and position in the ranking of Dermatology journals. An Bras Dermatol. 2024;99:1- 2. 2. Miot HA, Criado PR, Castro CCS, Ianhez M, Talhari C, Müller-Ramos P. Bibliometric evaluation of Anais Brasileiros de Dermatologia (2013-2022). An Bras Dermatol. 2024;99:90- 9. 3. Barbosa BEC, Lacerda PN, Campos LM, Marques MEA, Marques SA, Abbade LPF. Nontuberculous mycobacteriosis (Mycobacterium chelonae): fatal outcome in a patient with severe systemic lupus erythematosus. An Bras Dermatol. 2023;98: 875- 81. 4. Moraes PC, Eidt LM, Koehler A, Ransan LG, Scrofeneker ML. Epidemiological characteristics of leprosy from 2000 to 2019 in a state with low endemicity in southern Brazil. An Bras Dermatol. 2023;98:602- 10. 5. Matsumoto CT, Enokihara MMSS, Ogawa MM, Yarak S. Fourth case of tegumentary leishmaniasis in Brazil by Leishmania major - is it possible for new species to be introduced in Brazil through immigration? An Bras Dermatol. 2023;98:564- 70. Silvio Alencar Marques a,∗, Ana Maria Ferreira Roselino b, Hiram Larangeira de Almeida Junior c,d e Luciana Patrícia Fernandes Abbade a a Departamento de Infectologia, Dermatologia, Diagnóstico por Imagem e Radioterapia, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil b Departamento de Dermatologia, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil c Departamento de Dermatologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil d Departamento de Dermatologia, Universidade Católica de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil ∗Autor para correspondência. E-mail: silvio.marques@unesp.br (S.A. Marques). 166

Anais Brasileiros de Dermatologia 2024;99(2):167- 180 Anais Brasileiros de Dermatologia www.anaisdedermatologia.org.br EDUCAC¸ÃO MÉDICA CONTINUADA Infec¸cões na era dos imunobiológicos , Ricardo Romiti a, André Luís da Silva Hirayama a,∗, Adriana Maria Porro b, Heitor de Sá Gon¸calves c, Luciane Donida Bartoli Miot d, Sandra Maria Barbosa Durães e e Silvio Alencar Marques d a Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil b Departamento de Dermatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil c Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, Centro de Dermatologia Dona Libânia, Fortaleza, CE, Brasil d Departamento de Infectologia, Dermatologia, Diagnóstico por Imagem e Radioterapia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil e Departamento de Medicina Clínica, Unidade de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil Recebido em 5 de abril de 2023; aceito em 27 de agosto de 2023 PALAVRAS-CHAVE Hanseníase; Hepatite viral humana; Micose fungoide; Psoríase; Produtos biológicos; Tuberculose; Vacina¸cão Resumo Os imunobiológicos representam inovadora op¸cão terapêutica na Dermatologia. São indicados nos casos graves e refratários de diferentes doen¸cas quando há contraindica¸cão, intolerância ou falha da terapia sistêmica convencional e nos casos com prejuízo importante da qualidade de vida dos doentes. Os principais imunobiológicos utilizados na Dermatologia incluem, basicamente, inibidores do fator de necrose tumoral alfa (anti-TNF), inibidores da interleucina 12 e 23 (anti-IL12/23), inibidores da interleucina 17 e do seu receptor (anti-IL17), inibidores da interleucina 23 (anti-IL23), rituximabe (anticorpo anti-CD20), dupilumabe (anti- -IL4/IL13) e a imunoglobulina endovenosa. Sua a¸cão imunomoduladora pode estar associada ao aumento no risco de infec¸cões no curto e no longo prazo, devendo cada caso ser avaliado individualmente, conforme o risco inerente à medica¸cão, ao estado geral do paciente, e sobre a necessidade de precau¸cões a serem tomadas. Discutiremos neste artigo os principais riscos de infec¸cão associados ao uso dos imunobiológicos, abordando o risco nos imunocompetentes e nos imunossuprimidos, vacina¸cão, infec¸cões fúngicas, tuberculose, hanseníase e hepatites virais, e como conduzir o paciente nos mais diversos cenários. © 2023 Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L.U. em nome de Sociedade Brasileira de Dermatologia. Este e´ um artigo Open Access sob uma licen¸ca CC BY (http://creativecommons.org/licenses/ by/4.0/). DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2023.08.004 Como citar este artigo: Romiti R, Hirayama ALS, Porro AM, Gon¸calves HS, Miot LDB, Durães SMB, et al. Infections in the era of immunobiologicals. An Bras Dermatol. 2024;99:167- 80. Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. ∗ Autor para correspondência. E-mail: xkrandre1979@yahoo.com.br (A.L. Hirayama). 2666-2752/© 2023 Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L.U. em nome de Sociedade Brasileira de Dermatologia. Este e´ um artigo Open Access sob uma licen¸ca CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

R. Romiti, A.L.S. Hirayama, A.M. Porro et al. Introdu¸cão Os imunobiológicos (IB) representam uma inovadora e eficaz op¸cão terapêutica na Medicina e, em especial, na Dermatologia. Caracterizam um grupo de medicamentos produzidos por sistemas biológicos vivos por meio de modernas técnicas de biotecnologia. Classificam-se em três grupos principais: anticorpos monoclonais, proteínas de fusão e citocinas. Os IB interagem com proteínas humanas específicas implicadas na cascata inflamatória de diferentes doen¸cas imunomediadas, como psoríase, dermatite atópica (DA), hidradenite supurativa, urticária, dermatoses bolhosas autoimunes e doen¸cas do tecido conectivo.1- 3 Com alta complexidade e variabilidade estrutural, os IB têm seu componente ativo heterogêneo e de difícil caracteriza¸cão e replica¸cão. Em virtude de sua estrutura molecular complexa e do grande número de etapas envolvidas em seu desenvolvimento, caracterizam medica¸cões de alto custo e acesso restrito.4 Indicados nos casos graves e refratários de diferentes doen¸cas; na contraindica¸cão, intolerância ou fracasso à terapia sistêmica clássica; em casos de doentes com grave deteriora¸cão da qualidade de vida e/ou incapacidade física ou psicossocial, os IB incluem, basicamente, inibidores do fator de necrose tumoral alfa (anti-TNF), inibidores da interleucina 12 e 23 (anti-IL12/23), inibidores da interleucina 17 e do seu receptor (anti-IL17), inibidores da interleucina 23 (anti-IL23), rituximabe (anticorpo anti-CD20), dupilumabe (anti-IL4/IL13) e a imunoglobulina endovenosa. Para o tratamento da psoríase, que representa a doen¸ca dermatológica com o maior número de aprova¸cões de IB, podemos destacar, entre os fármacos com a¸cão anti-TNF, o infliximabe (anticorpo monoclonal quimérico), o etanercepte (proteína de fusão), o adalimumabe (anticorpo monoclonal humanizado) e o certolizumabe pegol (anti-TNF peguilado); aqueles com a¸cão anti-IL12/23 (ustequinumabe), a¸cão anti-IL23 (guselcumabe, risanquizumabe), anti-IL17 (secuquinumabe, ixequizumabe e o bimequizumabe) e a¸cão antirreceptor de anti-IL17 (brodalumabe). O espesolimabe (antirreceptor de IL36) foi aprovado em 2023 para o tratamento de exacerba¸cões de psoríase pustulosa generalizada em adultos.5- 8 Os IB não apresentam toxicidade específica para nenhum órgão ou sistema; no entanto, seu efeito imunomodulador pode estar associado à ocorrência de efeitos adversos a curto e a longo prazo, como infec¸cões graves e oportunistas. Portanto, antes da introdu¸cão da terapia IB específica, a decisão terapêutica deve ser compartilhada com o paciente e uma série de cuidados e precau¸cões tornam-se essenciais. Durante o tratamento, a vigilância deve ser constante, tanto por parte do médico prescritor quanto do paciente. Diferentes situa¸cões específicas, como vacina¸cão, cirurgia e gesta¸cão, poderão ocorrer, cabendo ao especialista discutir com seu paciente a conduta mais adequada visando diminuir o risco de intercorrências indesejáveis.9 A seguir, o real risco de infec¸cões associado aos IB é discutido, tanto em pacientes imunocompetentes quanto imunocomprometidos, o risco de infec¸cões fúngicas e hanseníase na vigência da terapêutica imunobiológica, a condu¸cão apropriada de casos de coinfec¸cão com hepatite B e C e a importância do esquema vacinal adequado. Risco de infec¸cão com os diferentes imunobiológicos usados na Dermatologia Em pacientes com doen¸cas imunomediadas tratados com IB, a ocorrência de infec¸cões pode decorrer do risco inerente à própria doen¸ca de base, do efeito imunomodulador do tratamento preconizado, da associa¸cão com terapias imunossupressoras e da presen¸ca de diferentes comorbidades, como obesidade e diabetes mellitus. A alta prevalência de infec¸cões cutâneas em pacientes com DA é bem estabelecida. Altera¸cões da barreira cutânea associadas a uma ampla gama de altera¸cões imunológicas aumentam a suscetibilidade a diferentes infec¸cões, em especial por vírus, como herpes simples, molusco contagioso e verruga vulgar, e por Staphylococcus aureus.10 Em pacientes com psoríase, evidenciam-se elevadas taxas de interna¸cão hospitalar decorrentes de infec¸cões quando comparadas à popula¸cão geral, relacionadas principalmente à gravidade da psoríase e não aos tratamentos sistêmicos utilizados.11 No caso da hidradenite supurativa, observam-se elevadas taxas de infec¸cão cutânea e extracutânea, possivelmente decorrentes de quebra da barreira cutânea e desregula¸cão do sistema imune.12 O real risco de infec¸cão associado ao uso dos IB tem sido avaliado em estudos controlados e randomizados, em registros populacionais e em revisões sistemáticas da literatura. A psoríase apresenta a maior variedade de op¸cões terapêuticas e um longo tempo de seguimento, e o consenso atual é de que tais IB não apresentem nenhum risco ou apenas risco mínimo de infec¸cão quando comparados aos tratamentos sistêmicos clássicos.13 Registros de farmacovigilância desenvolvidos a longo prazo, como o da British Association of Dermatologists Biologics and Immunomodulators Register, no Reino Unido (BADBIR), PsoBest na Alemanha e BIOBADADERM na Espanha, não evidenciam, até o presente momento, sinal de alerta para o risco de infec¸cões, principalmente quando o screening pré-tratamento e o de seguimento anual são realizados de maneira adequada.1 Por outro lado, Dobry et al., avaliando as taxas de infec¸cão em 5.889 pacientes nos EUA, identificaram risco aumentado de infec¸cões graves nos casos de psoríase em uso de IB quando comparados a pacientes tratados com não IB (adjusted hazzard ratio [aHR]: 1,31; intervalo de confian¸ca [IC] 95%: 1,02- 1,68), especificamente para as infec¸cões cutâneas e de partes moles (Ahr=1,75; 95%IC 1,19- 2,56).14 No entanto, comentários posteriores a essa publica¸cão enfatizaram as baixas taxas de infec¸cão em ambos os grupos de pacientes reportados (com e sem tratamento IB) e a relevância do risco de infec¸cões graves inerentes a própria gravidade da psoríase, haja vista que os pacientes mais graves são mais propensos a receber tratamento com IB.15 Dados de vida real avaliando o risco de infec¸cões graves em 11 560 novos tratamentos IB em pacientes com psoríase e artrite psoriásica identificaram risco reduzido de infec¸cões graves em pacientes tratados com anti-IL17 e anti-IL12/23 quando comparado ao uso de anti-TNF em pacientes sem exposi¸cão prévia aos IB. Em pacientes bioexperimentados, não houve diferen¸ca quanto à ocorrência de infec¸cões sérias entre essas três classes.16 Em geral, infec¸cões cutâneas e respiratórias são as mais prevalentes na vigência de IB. Por outro lado, devemos 168

Anais Brasileiros de Dermatologia 2024;99(2):167- 180 Avaliação clínica inicial Assintomáticos Sintomáticos Assintomáticos Avaliação pelo especialista PPD>5mm; IGRA positivo Rx de tórax normal Quimioprofilaxia Uso somente após avaliação do especialista Rx de tórax normal Uso do imunobiológico liberado conforme seguimento de rotina Rx de tórax alterado suspeito de TB Rx de tórax alterado suspeito de TB PPD<5; IGRA negativo PPD - IGRA Figura 1 Fluxograma da investiga¸cão da tuberculose latente em pacientes candidatos ao uso de imunobiológicos. salientar que a ocorrência de infec¸cões granulomatosas, como a tuberculose, e de infec¸cões fúngicas, principalmente por cândida, caracteriza situa¸cão especial associada ao mecanismo inerente da classe anti-TNF e anti-IL17, respectivamente.6 Já em se tratando do dupilumabe, anticorpo monoclonal humano dirigido contra a subunidade do receptor de IL4 e IL13 e aprovado para o tratamento da DA moderada a grave, o efeito adverso mais comumente relatado é a conjuntivite. Revisões sistemáticas da literatura e metanálises de vida real evidenciam taxas de conjuntivite em 26,1% de um total de 908 pacientes de DA. Infec¸cões por herpes simples vírus foram identificadas em 5,8% de 546 casos de DA.17 O rituximabe caracteriza um anticorpo monoclonal quimérico anti-CD20 que depleta os linfócitos B que apresentam o antígeno de superfície CD20. É indicado para uma ampla variedade de doen¸cas, incluindo neoplasias, condi¸cões reumatológicas e imunodeficiências primárias, e em alguns países (incluindo Estados Unidos e Europa), também para o pênfigo vulgar. Indica¸cões off-label na dermatologia brasileira incluem os pênfigos, o lúpus eritematoso sistêmico e o angioedema, entre outros.18,19 Entre os efeitos adversos, o rituximabe está associado ao risco de hipogamaglobulinemia e infec¸cões. Apesar de os estudos iniciais não evidenciarem aumento significante do risco de infec¸cões, relatos têm demonstrado taxas de infec¸cões graves de até 5,2 por 100 pacientes-ano, comparados a 3,7 por 100 pacientes-ano no grupo placebo, além de casos de hipogamaglobulinemia prolongada e sintomática.20,21 Tuberculose A probabilidade de reativa¸cão de tuberculose latente é maior em pacientes em uso de anti-TNF. Desde a introdu¸cão da investiga¸cão para tuberculose latente, as taxas de reativa¸cão de tuberculose diminuíram drasticamente. Assim, a anamnese minuciosa quanto ao contato presente ou passado com tuberculose é essencial. O screening para diagnosticar indivíduos infectados pelo Mycobacterium tuberculosis deve incluir o teste cutâneo da tuberculina, que utiliza a prepara¸cão padrão de derivado purificado de proteína (PPD), e radiografia de tórax (fig. 1).22 Testes realizados in vitro para a detec¸cão de tuberculose latente, baseados na quantifica¸cão da produ¸cão de IFN- , auxiliam o diagnóstico, porém ainda apresentam custo elevado.23 As primeiras versões desses testes (Quantiferon-TB®, Cellestis Limited, Carnegie, Austrália), aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA), em 2001, utilizavam o PPD como antígeno estimulador, levando aos mesmos problemas de especificidade vistos nos testes cutâneos.24 O Quantiferon- -TB-Gold® é um ensaio utilizando o ESAT-6 e o CFP-10 como antígenos estimuladores. Esse último ensaio utiliza sangue total e quantifica a presen¸ca de IFN- pelo método de ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). O teste T-SPOT TB® (Oxford® Immunotec, Marlborough, EUA) usa um ensaio de ELISPOT (enzyme-linked-immunospot assay) com células mononucleares periféricas produtoras de IFN-y, em resposta ao estímulo como ESAT-6 e CFP-10.25,26 Uso de imunobiológicos em pacientes imunocomprometidos As popula¸cões de pacientes imunocomprometidos mais importantes, em termos numéricos, são as de pacientes com HIV (vírus da imunodeficiência humana) e de pacientes submetidos a transplante de órgão sólido. Apesar de ambos os grupos serem imunocomprometidos, eles apresentam tipos diferentes de imunossupressão. 169

R. Romiti, A.L.S. Hirayama, A.M. Porro et al. A infec¸cão pelo HIV leva a comprometimento progressivo da imunidade celular; os pacientes que fazem uso da terapia antirretroviral (TARV) apresentam restaura¸cão dessa imunidade, com eleva¸cão da contagem sérica dos linfócitos T CD4+ e queda da carga viral, que pode ficar indetectável. Quando isso ocorre, os pacientes tendem a ter maior sobrevida e, assim, podem desenvolver doen¸cas autoimunes, doen¸ca inflamatória intestinal (DII) e até mesmo neoplasias, às vezes gerando indica¸cão de IB.27 Os pacientes transplantados de órgão sólido, por sua vez, apresentam imunossupressão mais importante, complexa e irreversível, enquanto persistir o uso dos medicamentos imunossupressores, que evitam o risco de rejei¸cão ao órgão transplantado.28 É importante destacar que essas duas popula¸cões são habitualmente excluídas dos estudos clínicos de IB. Portanto, o que sabemos a esse respeito é extraído de relatos e séries de casos, e poucos estudos de revisão. Infec¸cão pelo HIV e imunobiológicos A infec¸cão pelo HIV pode desencadear e agravar quadros de psoríase; essa probabilidade aumenta nos pacientes com maior imunossupressão, que apresentam baixa contagem de linfócitos T CD4+. Pacientes com CD4 <200 células/mm3 apresentam maior risco de psoríase grave.29 Em revisão sistemática publicada em 2019, os autores revisaram casos de psoríase em popula¸cões especiais, que receberam tratamento com IB entre 1989 e 2018. Dentre os pacientes com infec¸cão pelo HIV que receberam IB anti-TNF (etanercepte, infliximabe ou adalimumabe), não se observou queda do CD4 nem aumento do número de infec¸cões oportunistas (IO). O único anti-IL incluído nessa revisão foi o ustequinumabe (anti-IL12/23), verificando-se bom perfil de eficácia e seguran¸ca nesse grupo, inclusive com melhora do CD4 e da carga viral em alguns pacientes.30 Um estudo retrospectivo multicêntrico reuniu 23 pacientes com infec¸cão pelo HIV (cinco com AIDS) que apresentavam psoríase moderada a grave e fizeram uso de IB (etanercepte, infliximabe ou ustequinumabe) entre 2008 e 2016. O seguimento médio foi de três anos: 76% alcan¸caram PASI 75, e o CD4 ficou estável ou até aumentou em alguns pacientes. Um paciente que recebeu infliximabe desenvolveu tuberculose miliar. Os autores concluem que esses IB foram eficazes e apresentaram perfil de seguran¸ca aceitável nessa popula¸cão.31 Em série italiana de 10 pacientes com infec¸cão pelo HIV e psoríase, publicada em 2017, seis receberam anti-TNF (quatro etanercepte e dois adalimumabe) e quatro receberam ustequinumabe. Todos alcan¸caram PASI 75 em três meses. O seguimento médio foi de 35 meses, e nenhum paciente apresentou IO nesse período.32 Relato de dois pacientes com HIV e psoríase eritrodérmica que receberam anti-IL17 (um secuquinumabe e outro ixequizumabe) mostrou que ambos tiveram rápido controle da eritrodermia, sem complica¸cões infecciosas.33 Já há também relatos do uso de anti-IL23 para tratamento de psoríase em pacientes com infec¸cão pelo HIV demonstrando eficácia e seguran¸ca.34 Revisão sistemática recentemente publicada a respeito do uso do dupilumabe em pacientes com infec¸cão pelo HIV reuniu 27 casos (23 publicados e quatro de experiência pessoal do autor). Desses, 96% apresentaram melhora da asma ou da DA, sem altera¸cões da carga viral em 100% deles e sem altera¸cão do CD4 em 80%. Os autores concluem que essa medica¸cão é segura se utilizada em pacientes com CD4 estável e carga viral baixa.35 Transplante de órgãos sólidos e imunobiológicos Revisão sistemática publicada em 2021 avaliou a seguran¸ca do uso dos IB em pacientes receptores de transplante de órgãos sólidos. Foram revisados 111 artigos, dos quais 57 eram séries de casos, com um total de 187 pacientes. Destes, 141 haviam recebido transplante de fígado, 42 de rim, três de cora¸cão e um de rim-fígado. Com rela¸cão aos medicamentos imunossupressores recebidos por esses pacientes, os mais utilizados foram os inibidores da calcineurina, seguidos pelos corticosteroides, micofenolato sódico e, por último, os inibidores da m-Tor. Quanto à indica¸cão de IB, em 81% dos pacientes foi DII; 7,5% tiveram indica¸cões reumatológicas; em 6%, febre hereditária periódica; e em 5%, psoríase. A classe de IB mais utilizada foi anti-TNF (78% dos pacientes). Verificou-se que 29% dos pacientes apresentaram infec¸cões; as mais frequentes foram as infec¸cões bacterianas e as virais, por citomegalovírus e herpes simples. Neoplasias ocorreram em 9% dos pacientes, principalmente tumores colorretais e câncer de pele não melanoma. Ocorreram nove óbitos entre os 187 pacientes, mas os autores concluem ser difícil estabelecer uma rela¸cão direta ente o uso dos IB e os óbitos, pelo grande número de variáveis envolvidas.28 Com rela¸cão aos anti-TNF, vários artigos mencionam risco aumentado de câncer de pele não melanoma e de infec¸cões graves, inclusive como causa de óbito, em receptores de órgãos sólidos.36,37 Quanto aos anti-IL, o número de publica¸cões é pequeno, até por serem IB de uso mais recente. Há relatos publicados do uso do anti-IL12/23 (ustequinumabe) para psoríase e DII com boa resposta ao tratamento e sem complica¸cões.38,39 Com rela¸cão aos anti-IL17, há dois relatos de pacientes com psoríase que receberam ixequizumabe, com bom controle da psoríase e também sem complica¸cões.40 O guideline de tratamento de psoríase da American Academy of Dermatology menciona que os IB (anti-TNF, anti-IL12/23, anti-IL17 e anti-IL23) podem ser utilizados em pacientes com infec¸cão pelo HIV, desde que estejam recebendo TARV, apresentem CD4 normal, carga viral indetectável e que não tenham IO recentes. Não há men¸cão ao uso de IB em receptores de transplante de órgão sólido.41 O Consenso Brasileiro de Psoríase de 2020 também sugere que os IB podem ser utilizados em pacientes com infec¸cão pelo HIV, avaliando-se caso a caso, e que seriam possivelmente mais seguros para esses pacientes do que imunossupressores como o metotrexato e a ciclosporina. O Consenso também não menciona seu uso em pacientes transplantados.6 Portanto, quanto ao uso de IB em pacientes imunocomprometidos, os estudos sugerem que, em pacientes com infec¸cão pelo HIV, dentre os IB, preferencialmente os anti- -IL podem ser utilizados somente naqueles em uso regular da TARV, carga viral indetectável, CD4 normal e sem infec¸cões recentes. Em receptores de transplante de órgão sólido, os 170

Anais Brasileiros de Dermatologia 2024;99(2):167- 180 IB devem ser evitados, mas quando muito necessário, os anti-IL parecem ser mais seguros do que os anti-TNF. Infec¸cões fúngicas e terapia imunobiológica O risco real de infec¸cões fúngicas secundárias ao uso de IB é difícil de precisar em virtude da inerente predisposi¸cão a infec¸cões fúngicas em pacientes com doen¸cas autoimunes, ao uso concomitante de imunossupressores e à endemicidade geográfica de algumas micoses.42 Anti-TNF Já na primeira década de uso, algumas revisões chamaram aten¸cão para a associa¸cão de infec¸cões fúngicas aos anti-TNF,43,44 e em 2008 a FDA alertou sobre o aumento do risco de infec¸cões fúngicas invasivas após 240 casos de histoplasmose.45 Duas décadas após, há algumas evidências sobre IO com o uso desses fármacos.42,43 Os anti-TNF foram associados a um pequeno, porém significante, aumento do risco de infec¸cões graves. O adalimumabe e o infliximabe são associados a risco maior de IO, incluindo infec¸cões fúngicas como histoplasmose, coccidioidomicose, candidíase e aspergilose, em compara¸cão ao etanercepte.46 No entanto, depois de um número maior de pacientes tratados ao longo do tempo, pode-se considerar que infec¸cões fúngicas são infrequentes. Num estudo com mais de 30.000 pacientes tratados com anti-TNF durante 2007-2009, 158 pacientes (0,51%) desenvolveram micoses ou micobacterioses; cerca de metade dessas infec¸cões foram fúngicas, incluindo histoplasmose, pneumocistose, criptococcose, coccidioidomicose, e blastomicose.47 Em rela¸cão aos novos anti-TNF, um estudo recente constatou que o risco de infec¸cão grave com certolizumabe não foi significantemente maior do que com outros anti-TNF.48 A seguran¸ca do golimumabe foi verificada em uma grande série recente na qual as infec¸cões foram o efeito adverso mais comum; entretanto, nenhuma infec¸cão fúngica foi observada.49 Anti-IL Pacientes psoriásicos em uso de ustequinumabe apresentaram frequência menor de infec¸cões graves do que foi observado durante o tratamento com infliximabe e outros IB. Uma avalia¸cão de seguran¸ca de longo prazo incluiu 1.482 pacientes com pelo menos quatro anos de exposi¸cão ao ustequinumabe, e nenhuma infec¸cão fúngica foi relatada.50 As imunodeficiências primárias que resultam de muta¸cões nos genes que codificam a IL17 aumentam a suscetibilidade a infec¸cões por cândida. Como esperado, nos pacientes que receberam anti-IL17 (brodalumabe, secuquinumabe e ixequizumabe) houve aumento da incidência de candidíase. No entanto, na maioria das vezes a resposta terapêutica foi boa, sem necessidade de suspender o anti-IL17.51 A figura 2 apresenta um caso de candidíase oral com uso de anti-IL17. O risco de infec¸cão fúngica sistêmica com anti-IL23 em pacientes com psoríase foi investigado em 16 estudos controlados e randomizados. Não foram observados casos de infec¸cões fúngicas graves em pacientes tratados com risanquizumabe, guselcumabe e tildraquizumabe.52 Figura 2 Candidíase oral com uso de anti-IL17. Uma metanálise incluindo oito estudos controlados mostrou que os pacientes tratados com dupilumabe apresentaram menor risco de infec¸cão cutânea e aumento não significante de infec¸cões por herpes. A normaliza¸cão da barreira da pele, microbioma e tratamento da resposta imune aberrante na DA são motivos possíveis.53 Rituximabe O risco de infec¸cões fúngicas invasivas após o tratamento com anticorpos monoclonais anti-CD20 parece ser baixo, e uma exce¸cão poderia ser a pneumocistose, pois alguns estudos sugeriram possível risco aumentado.54 No entanto, as evidências atuais sustentam que a profilaxia anti-Pneumocystis deve ser considerada apenas naqueles que também recebem outros imunossupressores concomitantes.55 As doen¸cas autoimunes já carregam risco inerente de infec¸cões e, portanto, é importante avaliar o risco específico de infec¸cão por imunossupressores em cada doen¸ca. Apesar de alguma variabilidade, nas doen¸cas imunomediadas sistêmicas há maior probabilidade de utilizar múltiplos imunossupressores e em doses mais elevadas, ao contrário do que ocorre nos pacientes dermatológicos. O uso concomitante de outros imunossupressores é fator bem estabelecido para aumentar o risco de infec¸cões fúngicas em pacientes em uso de anti-TNF.56 Uma revisão de 19 estudos para avaliar a incidência de infec¸cões fúngicas em pacientes em uso de IB para psoríase incluiu 4.547 pacientes em uso de etanercepte, infliximabe, adalimumabe ou ustequinumabe. Houve um caso de coccidioidomicose em paciente usando adalimumabe, e nenhuma infec¸cão fúngica grave foi relatada.57 Um estudo retrospectivo recente verificou o benefício da profilaxia com cotrimoxazol no risco de pneumonia por Pneumocystis em pacientes com pênfigo em uso de rituximabe. 171

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