PIEDRAIA HORTAE: FORMAÇÃO DE BIOFILME E SUA IMPORTÂNCIA NA PATOGENIA DA PIEDRA NIGRA H.L. Almeida Junior et al. Publicação oficial da Sociedade Brasileira de Dermatologia Dermatologia Anais Brasileiros de Volume 99 Número 6 2024 www.anaisdedermatologia.org.br FI 2,6 Diagnóstico diferencial de lesões ungueais pigmentadas Eficácia e segurança do secuquinumabe na psoríase: experiência de cinco anos na prática clínica O plasma autólogo rico em plaquetas é capaz de aumentar a densidade capilar em pacientes com alopecia androgenética? Revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados Manifestações cutâneas extrafoliculares da alopecia fibrosante frontal Atualização na patogênese da dermatite atópica Ausência de eficácia da N-acetilcisteína oral no tratamento do melasma facial em mulheres: ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado com placebo Avaliação do tratamento de malformações vasculares cutâneas capilares e venosas com uso do laser Nd:YAG de pulso longo 1064 nm e da luz intensa pulsada
PERIODICIDADE BIMESTRAL EDITOR CIENTÍFICO Silvio Alencar Marques Universidade Estadual Paulista (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil EDITORES CIENTÍFICOS ASSOCIADOS Ana Maria Roselino Universidade de São Paulo (USP) - Ribeirão Preto (SP), Brasil Hiram Larangeira de Almeida Jr Universidade Federal de Pelotas e Universidade Católica de Pelotas, Pelotas (RS), Brasil Luciana P Fernandes Abbade Universidade Estadual Paulista (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil EQUIPE TÉCNICA Nazareno Nogueira de Souza BIBLIOTECÁRIA Vanessa Zampier An Bras Dermatol.| Rio de Janeiro | v.99 | n.6 | p. 797–992 | Novembro/Dezembro 2024 w w w. a n a i s d e d e r m a t o l o g i a . o r g . b r Anais Brasileiros de Dermatologia Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Dermatologia ISSN: 0365-0596 Online ISSN: 1806-4841
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA Afiliada à Associação Médica Brasileira SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA Diretoria 2023-2024 Presidente: Heitor de Sá Gonçalves | CE Vice-Presidente: Carlos Baptista Barcaui | RJ Secretária Geral: Francisca Regina Oliveira Carneiro | PA Tesoureiro: Márcio Soares Serra | RJ 1a Secretária: Rosana Lazzarini | SP 2a Secretária: Fabiane Andrade Mulinari Brenner | PR INDEXAÇÕES • PubMed/ PubMed Central/ MEDLINE • SCO PUS • Periódica - Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciências • Latindex - Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal • TDB - Tropical Diseases Bulletin • Embase - Excerpta Medica • Lilacs - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde • Web of Knowledge (JCR, Web of Science) ACESSO ONLINE • SciELO-Brasil - Scientific Electronic Library OnLine www.scielo.br/abd • Anais Brasileiros de Dermatologia www.anaisdedermatologia.org.br QUALIS/CAPES • Medicina I B2 • Medicina II B2 © 2024 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicada por Elsevier España. Todos os direitos reservados, incluindo os de mineração de texto e dados, treinamento de IA e tecnologias similares.
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Volume 99. Número 6. Novembro/Dezembro 2024 Sumário Editorial Anais Brasileiros de Dermatologia – Fator de Impacto e CiteScore relativos a 2023 ............................................ 797 Sílvio Alencar Marques, Ana Maria Ferreira Roselino, Hiram Larangeira de Almeida Jr, Luciana Patrícia Fernandes Abbade Educação Médica Continuada Diagnóstico diferencial de lesões ungueais pigmentadas ............................................................................ 799 Laura Bertanha, Leandro Fonseca Noriega, Nilton Gióia Di Chiacchio, Adriana Matter, Nilton Di Chiacchio Artigo Original Análise das características clínicas e fatores que afetam a resposta ao tratamento em pacientes com pioderma gangrenoso: estudo multicêntrico com 239 pacientes ............................................................................... 815 Funda Erduran, Esra Adışen, Yıldız Hayran, Güneş Gür Aksoy, Erkan Alpsoy, Leyla Baykal Selçuk, Sibel Doğan Günaydın, Ayça Cordan Yazıcı, Ayşe Öktem, Malik Güngör, Elif Afacan, Deniz Devrim Kuşçu, Leyla Elmas, Kübra Aydoğan, Dilek Bayramgürler, Evren Odyakmaz Demirsoy, Melih Akyol, Rukiye Yasak Güner, Hilal Kaya Erdoğan, Ersoy Acer, Tulin Ergun, Savaş Yaylı, Ferhan Bulut, Esra Saraç, Akın Aktaş Associação de psoríase com língua geográfi ca e fi ssurada na população Han no sudoeste da China .......................... 826 Yuting Hu, Ying Li, Wei Yan, Yu Zhou Monitoramento dermatoscópico de nevos melanocíticos pediátricos quanto a alterações de padrão e diâmetro ......... 833 Dilara ˙Ilhan Erdil, Ayşe Esra Koku Aksu, Vefa Aslı Turgut Erdemir, Duygu Erdil, Cem Leblebici, Asude Kara Polat Efi cácia e segurança do secuquinumabe na psoríase: experiência de cinco anos na prática clínica .......................... 840 Ersoy Acer, Hilal Kaya Erdoğan, Esra Ağaoğlu, Hatice Baştürk, Muzaffer Bilgin, Zeynep Nurhan Saraçoğlu O plasma autólogo rico em plaquetas é capaz de aumentar a densidade capilar em pacientes com alopecia androgenética? Revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados .............................................................. 847 Lucas Kieling, Ana Terezinha Konzen, Rafaela Koehler Zanella, Denis Souto Valente Piedraia hortae: formação de biofi lme e sua importância na patogenia da piedra nigra ...................................... 863 Hiram Larangeira de Almeida Junior, Thales Moura de Assis, Eduardo Camargo Faria, Luiz Roberto Kramer Costa, Berenice Marques Ibaldo Dois anos de atendimento dermatológico inovador: o primeiro serviço de consulta de saúde pública para a comunidade transgênero e de gênero diverso na Argentina ........................................................................................ 869 Lola Kuperman Wilder, Valeria Orsi, Gonzalo Chebi, Maria Agustina Balague, Luciana Cabral Campana Revisão Manifestações cutâneas extrafoliculares da alopecia fi brosante frontal .......................................................... 875 Aline Donati, Isabelle I. Hue Wu
Utilização da luz Excimer em dermatologia - Revisão ................................................................................ 887 Dan Hartmann Schatloff, Catalina Retamal Altbir, Fernando Valenzuela Atualização na patogênese da dermatite atópica .................................................................................... 895 Paulo Ricardo Criado, Hélio Amante Miot, Roberto Bueno-Filho, Mayra Ianhez, Roberta Fachini Jardim Criado, Caio César Silva de Castro Cartas - Investigação Avaliação da efi cácia e segurança do peróxido de hidrogênio no tratamento de molusco contagioso em crianças em comparação ao hidróxido de potássio: estudo piloto ................................................................................. 916 Elinah Narumi Inoue, Felipe de Paula Saboia, Amanda Hertz, Marcia Olandoski, Dâmia Kuster Kaminski Arida Fatores associados à gravidade do melasma facial em mulheres brasileiras: inquérito com base na Internet .............. 918 Ana Flávia Teixeira de Abreu, Marina Oliveira Dias, Mayla Martins Conti Barbosa, Rebecca Perez de Amorim, Hélio Amante Miot, Ana Cláudia Cavalcante Espósito Guselcumabe, risanquizumabe e tildraquizumabe demonstram efi cácia e segurança semelhantes no tratamento da psoríase: estudo comparativo direto na prática clínica .............................................................................. 922 Miguel Mansilla-Polo, Antonio Sahuquillo-Torralba, Conrad Pujol-Marco, Guillermo Bargues-Navarro, Rafael Botella-Estrada Ausência de efi cácia da N-acetilcisteína oral no tratamento do melasma facial em mulheres: ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado com placebo .................................................................................................. 928 Melissa de Almeida Corrêa Alfredo, Ingrid Rocha Meireles Holanda, Daniel Pinho Cassiano, Ana Cláudia Cavalcante Espósito, Paula Basso Lima, Hélio Amante Miot Nevos melanocíticos e melanomas da mucosa oral: descrição detalhada de série de casos ................................... 931 Izadora Fernanda Veiga de Jesus Costa, Deyla Duarte Carneiro Vilela, Bruno Cunha Pires, Jener Gonçalves de Farias, Valéria Souza Freitas, Jean Nunes dos Santos Carcinoma ductal écrino escamoide: série de cinco casos de tumor raro ........................................................ 936 Cecília Mirelle Almeida Honorato, Giovanna Gelli Carrascoza, Nubia Marrer Abed, Fernanda Gonçalves Moya Tradução, adaptação cultural e validação do instrumento Family Dermatology Life Quality Index para a língua portuguesa (FDLQI-BRA) ................................................................................................................... 939 Maria Laura Malzoni Souza, Hélio Amante Miot, José Eduardo Martinez Avaliação do tratamento de malformações vasculares cutâneas capilares e venosas com uso do laser Nd:YAG de pulso longo 1064 nm e da luz intensa pulsada ................................................................................................ 942 Ludmilla Cardoso Gomes, Mariana Figueiroa Careta, Isabelle I. Hue Wu, Vivian Barzi Loureiro, Luís Antonio Ribeiro Torezan Tendências de detecção de neoplasias cutâneas malignas na Campanha Nacional de Prevenção ao Câncer de Pele (2000-2023) .................................................................................................................................946 Aline Guimarães Grana, Heitor de Sá Gonçalves, Carlos Baptista Barcaui, Carolina Talhari, Hélio Amante Miot Cartas - Caso clínico Caso de eritema anular eosinofílico como apresentação inicial de colangite biliar primária .................................. 951 Pablo López Sanz, Noelia de Sande Rivera, Claudia Guerrero Ramírez, Silvia Manso Córdoba, Carlota Rodríguez de Vera Guardiola, Eduardo Escario Travesedo Erupção psoriasiforme durante terapia com imatinibe .............................................................................. 953 Yukina Watanabe, Tomoko Hiraiwa, Mikio Ohtsuka, Toshiyuki Yamamoto Ictiose adquirida como precursora de linfoma gástrico difuso de grandes células B ............................................ 956 ˙Irfan Yavaşo˘glu, Atakan Turgutkaya, Canten Tataro˘glu, Ali Zahit Bolaman Microscopia confocal de refl ectância em carcinoma basocelular associado a nevo sebáceo: relato de caso ............... 957 Ingrid Priscila Ribeiro Paes Ferraz, Gustavo Carvalho, Juliana Casagrande Tavoloni Braga, Rafaela Brito de Paula, André Molina
Diagnóstico de tumor glômico e mapeamento pré-operatório com ultrassonografi a ............................................ 961 Athos Paulo Santos Martini, Ariel Córdova Rosa, Marcelo Rigatti, Gabriella Di Giunta Funchal, Matheus Hariel Colin Torres, Matheus Alves Pacheco Síndrome de Hay-Wells: os desafi os de um acompanhamento de nove anos ..................................................... 964 Rebecca Perez de Amorim, Maria Vitória Yuka Messias Nakata, Vitória Gabrielle De Paula Gonçalves, Ivanka Miranda de Castro, Gabriela Roncada Haddad, Luciana Patrícia Fernandes Abbade Mimetizando urticária: caso de síndrome de Schnitzler ............................................................................. 967 Kelielson Cardoso de Macêdo Cruz, Daniela de Abreu e Silva Martinez, Danielle Carvalho Quintella, Tullia Cuzzi, Sergio Duarte Dortas Junior, Solange Oliveira Rodrigues Valle Pioderma gangrenoso desencadeado por secuquinumabe em paciente com pustulose palmoplantar ........................ 969 Huizhong Wang, Jingru Sun Carcinoma de células escamosas da unidade ungueal após exposição repetida a lâmpadas UV para unhas. Um apelo à ação? ......................................................................................................................................... 972 Tatiana Ordoñez, Marina Ruf, Valeria Angles, Gabriel Brau, Damián Ferrario et Luis Mazzuoccolo Padrão vascular em cristas paralelas: sinal dermatoscópico no melanoma acral e sua correlação anatomopatológica ... 974 Elisa Scandiuzzi Maciel, Masiel Garcia Fernandez, Milvia Maria Simões e Silva Enokihara, Sérgio Henrique Hirata Cartas - Dermatopatologia Poroma apócrino: caso de múltiplas lesões ............................................................................................ 978 Natalia Scardua Mariano Alves, Bianca Cristina Dantas, Luana Rytholz Castro, Bethânia Cabral Cavalli Swiczar, Neusa Yuriko Sakai Valente Cartas - Tropical/Infectoparasitária Lobomicose: lesão única no lábio ....................................................................................................... 981 Kananda Kesye Sousa Nunes, Antonio Pedro Mendes Schettini, Carlos Alberto Chirano Rodrigues, Sinésio Talhari Tratamento de eumicetoma com terbinafi na isoladamente e em combinação como terapia de resgate .................... 983 Alexandro Bonifaz, Andrés Tirado-Sánchez, Denisse Vázquez-González, Javier Araiza, Luis Miguel Moreno-López, Gloria González, David Chandler Cartas - Terapia Líquen plano pigmentoso invertido induzido por abemaciclibe com melhora após a substituição por ribociclibe ......... 987 Antoine Communie, Isabelle Valo, Patrick Soulié, Xavier Grimaux Esclerodermia nodular parcialmente controlada com tofacitinibe ................................................................. 989 Kai-Yi Zhou, Qian Ye, Sheng Fang Retratação Aviso de retirada do artigo "Caso pediátrico de cisto triquilemal surgindo na face" ............................................ 992
Anais Brasileiros de Dermatologia 2024;99(6):797--798 Anais Brasileiros de Dermatologia www.anaisdedermatologia.org.br EDITORIAL Anais Brasileiros de Dermatologia -- Fator de Impacto e CiteScore relativos a 2023 , Os Anais Brasileiros de Dermatologia (ABD) foram publicados pela primeira vez com a denomina¸cãoAnnaes Brasileiros de Dermatologia e Syphilographia em 1925, e ininterruptamente desde então.1 Foi indexado no PubMed/Medline em 2009, e o primeiro Fator de Impacto (FI), divulgado pelo Journal of Citation Reports em 2010, correspondeu a 0,337. Nos anos seguintes, o FI aumentou de modo praticamente constante. Em 2023 houve incremento do FI para 2,6, correspondendo ao maior valor de sua série histórica. E, de maneira coerente, o CiteScore relativo a 2023 foi de 2,4, repetindo o índice de 2022. Em comum, ainda que utilizem metodologias distintas, mensuram o número de cita¸cões recebidas em 2023 por determinado periódico, para artigos publicados nos dois anos imediatamente anteriores (FI), ou publicados nos quatro anos imediatamente anteriores (CiteScore). Ambas as métricas, vieses à parte, refletem o status e a hierarquia científica dos periódicos científicos no período aferido. Os ABD evoluíram quanto ao FI, do 50◦ lugar dentre 70 periódicos em Dermatologia e afins em 2022 para o 34◦ lugar dentre 94 em 2023. Quanto ao CiteScore, do 60◦ dentre 133 em 2022, para o 71◦ lugar dentre 142 periódicos em 2023 -- portanto, dentro do Quartil 2 em ambas as métricas de maior reconhecimento, o que se reveste de especial importância para a Capes/MEC (Coordena¸cão de Aperfei¸coamento de Pessoal de Nível Superior/Ministério da Saúde) na defini¸cão do Qualis/ABD em 2024/2025. Seguem para reconhecimento e reflexões os cinco artigos com maior índice de cita¸cões recebidas na composi¸cão do FI/ABD/2023: 1◦ -- Orofino-Costa R et al.2 2◦ -- Bittner GC et al.3 3◦ -- Marchioro HZ et al.4 4◦ -- Barros NM et al.5 e 5◦ -- Seque MA et al.6 DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2024.07.002 Como citar este artigo: Marques SA, Roselino AMF, Almeida Junior HL, Abbade LPF. Anais Brasileiros de Dermatologia - Impact Factor and CiteScore for 2023. An Bras Dermatol. 2024;99:797--8. Trabalho realizado no Departamento de Infectologia, Dermatologia, Diagnóstico por Imagem e Radioterapia, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil. Os números anteriormente informados e as temáticas mais citadas (ver referências) sugerem que os ABD têm sido ecléticos e um dos poucos periódicos em Dermatologia geral a abrir espa¸co generoso a enfermidades infecciosas, e isto os diferenciam.7,8 Da mesma maneira, os números anteriores citados nos sinalizam que o piso a ser considerado é o de FI = 2,6, e nos refor¸cam os compromissos de esfor¸cos constantes visando melhorias e avan¸cos. A importância da Dermatologia Brasileira e Latino-Americana a isso nos obriga. Suporte financeiro Nenhum. Contribui¸cão dos autores Silvio Alencar Marques: Aprova¸cão da versão final do manuscrito; elabora¸cão e reda¸cão do manuscrito. Ana Maria Roselino: Aprova¸cão da versão final do manuscrito; elabora¸cão e reda¸cão do manuscrito. Hiram Larangeira de Almeida Junior: Aprova¸cão da versão final do manuscrito; elabora¸cão e reda¸cão do manuscrito. Luciana P. Fernandes Abbade: Aprova¸cão da versão final do manuscrito; elabora¸cão e reda¸cão do manuscrito. Conflito de interesses Nenhum. Referências 1. Marques SA, Roselino AM, Almeida HL Jr, Abbade LPF. Anais Brasileiros de Dermatologia: on the eve of its centennial year. An Bras Dermatol. 2024;99:489--90. 2. Orofino-Costa R, Freitas DFS, Bernardes-Engemann AE, Rodrigues AM, Talhari C, Ferraz CE, et al. Human sporotrichosis: recommendations from the Brazilian Society of Dermatology for the clinical, diagnostic and therapeutic management. An Bras Dermatol. 2022;97:757--77. 2666-2752/© 2024 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L.U. Este e´ um artigo Open Access sob uma licen¸ca CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
EDITORIAL 3. Bittner GC, Cerci FB, Kubo EM, Tolkachjov SN. Mohs micrographic surgery: a review of indications, technique, outcomes, and considerations. An Bras Dermatol. 2021;96:263--77. 4. Marchioro HZ, de Castro CCS, Fava VM, Sakiyama PH, Dellatorre G, Miot HA. Update on the pathogenesis of vitiligo. An Bras Dermatol. 2022;97:478--90. 5. Barros ND, Sbroglio LL, Buffara MD, Baka JLCES, Pessoa AD, Azulay-Abulafia L. Phototherapy. An Bras Dermatol. 2021;96:397--407. 6. Seque AC, Enokihara MMSS, Porro AM, Tomimori J. Skin manifestations associated with COVID-19. An Bras Dermatol. 2022;97:75--88. 7. Froes LARF Jr, Sotto MN, Trindade MAB. Leprosy: clinical and immunopathological characteristics. An Bras Dermatol. 2022;97:338--47. 8. de Brito AC, de Oliveira CMM, Unger DAA, Bittencourt MDS. Cutaneous tuberculosis: epidemiological, clinical, diagnostic and therapeutic update. An Bras Dermatol. 2022;97:129--44. Sílvio Alencar Marques a,∗, Ana Maria Ferreira Roselino b, Hiram Larangeira de Almeida Jr c,d e Luciana Patrícia Fernandes Abbade a a Departamento de Infectologia, Dermatologia, Diagnóstico por Imagem e Radioterapia, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil b Departamento de Clínica Médica, Divisão de Dermatologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil c Departamento de Dermatologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil d Departamento de Dermatologia, Universidade Católica de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil ∗Autor para correspondência. E-mail: silvio.marques@unesp.br (S.A. Marques). Recebido em 8 de julho de 2024; aceito em 9 de julho de 2024 798
Anais Brasileiros de Dermatologia 2024;99(6):799--814 Anais Brasileiros de Dermatologia www.anaisdedermatologia.org.br EDUCAC¸ÃO MÉDICA CONTINUADA Diagnóstico diferencial de lesões ungueais pigmentadas , Laura Bertanha a,b,∗, Leandro Fonseca Noriega a, Nilton Gióia Di Chiacchio a,c, Adriana Matter a,d e Nilton Di Chiacchio a a Servi¸co de Dermatologia, Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil b Servi¸co de Dermatologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil c Servi¸co de Dermatologia, Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil d Servi¸co de Dermatologia, Hospital Santa Casa de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil Recebido em 26 de outubro de 2023; aceito em 5 de janeiro de 2024 PALAVRAS-CHAVE Dermatoscopia; Doen¸cas ungueais; Hematoma; Melanoma; Neoplasia; Onicomicose Resumo O diagnóstico de lesões ungueais pigmentadas é preocupa¸cão tanto para clínicos gerais quanto para dermatologistas, em virtude da possibilidade de indicar a presen¸ca de um melanoma ungueal. A origem da pigmenta¸cão escura pode ser melanocítica ou não melanocítica (fungos, bactérias ou sangue), e a avalia¸cão clínica por si só pode não ser suficiente para diferencia¸cão, necessitando exames complementares. A onicoscopia fornece informa¸cões valiosas antes da biopsia. As causas da pigmenta¸cão das unhas serão descritas para auxiliar no diagnóstico diferencial. © 2024 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L.U. Este e´ um artigo Open Access sob uma licen¸ca CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Introdu¸cão Lesões pigmentadas nas unhas podem apresentar diversas cores e tamanhos, e sua origem pode ser melanocítica ou não melanocítica.1 DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2024.01.005 Como citar este artigo: Bertanha L, Noriega LF, Di Chiacchio NG, Matter A, Di Chiacchio N. Differential diagnosis of pigmented nail lesions. An Bras Dermatol. 2024;99:799--814. Trabalho realizado no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. ∗ Autor para correspondência. E-mail: labertanha@yahoo.com (L. Bertanha). Em casos de lesões pigmentares não melanocíticas, como infec¸cões bacterianas ou fúngicas e hematomas, os achados clínicos, juntamente com exames complementares, como dermatoscopia, testes micológicos e o exame do clipping ungueal, geralmente contribuem para diagnóstico definitivo.1 A pigmenta¸cão melanocítica decorre da deposi¸cão de melanina na lâmina ungueal, condi¸cão referida como melanoníquia verdadeira ou longitudinal (ML). A ML ocorre pela ativa¸cão ou hiperplasia dos melanócitos, localizados principalmente na matriz ungueal.2 Essa hiperplasia melanocítica pode ser benigna (nevos melanocíticos e lentigos) ou maligna (melanoma ungueal). Lesões tumorais, como onicomatricoma, matricoma onicocítico, onicopapiloma e doen¸ca de Bowen também podem apresentar deposi¸cão de pigmento de melanina.3 2666-2752/© 2024 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L.U. Este e´ um artigo Open Access sob uma licen¸ca CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
L. Bertanha, L.F. Noriega, N.G. Di Chiacchio et al. Figura 1 Hematoma. (A) Aspecto clínico: formato oval, aparência enegrecida. (B) Onicoscopia: tonalidade arroxeada, glóbulos e estrias distais. (C) Aspecto clínico: aparecimento de estria longitudinal escurecida. (D) Onicoscopia: tonalidade arroxeada a azulada, bordas sinuosas, glóbulos distais, pigmenta¸cão na transparência da cutícula simulando pseudo-sinal de Hutchinson e leuconiquia no local do trauma. Nos casos de ML, o diagnóstico diferencial pode ser desafiador e preocupa não apenas os clínicos gerais, mas também os dermatologistas, dada a possibilidade de tratar-se de um estágio inicial do melanoma ungueal. As características clínicas e dermatoscópicas, juntamente com a progressão dessas lesões, oferecem informa¸cões valiosas para a determina¸cão mais precisa das possibilidades diagnósticas que justifiquem uma biopsia ungueal. Hematoma subungueal O hematoma subungueal é um dos principais diagnósticos diferenciais para lesões pigmentadas das unhas. Embora muitas vezes subnotificado pelos pacientes, o trauma permanece como a principal causa, e sua progressão com o crescimento da lâmina ungueal serve como principal evidência diagnóstica. Clinicamente, apresenta-se como colora¸cão de formato oval, variando do azul avermelhado ao preto azulado, com tonalidade mais acastanhada nos casos de hematomas mais antigos. Não forma faixa longitudinal completa na lâmina ungueal, diferenciando-a das lesões de origem melanocítica (fig. 1).3,4 Na onicoscopia, torna-se aparente uma colora¸cão arroxeada homogênea com padrão globular proximal e estrias distais, que desaparecem em dire¸cão à periferia. Leuconiquia é comumente observada no local do trauma (fig. 1).4 O hematoma pode ser visível através da transparência da cutícula, podendo ser confundido com o sinal de 800
Anais Brasileiros de Dermatologia 2024;99(6):799--814 Tabela 1 Tabela comparativa entre lesões ungueais pigmentadas Apresenta¸cão clínica Onicoscopia Dicas Hematoma subungueal Estria oval ou incompleta - Colora¸cão vermelho-azulada ou azul-escura Arroxeada, arredondada, pode poupar a região proximal, progride com o crescimento da unha - Padrão homogêneo, globular ou estriado, desbotando na periferia - Leuconiquia (local do trauma) Onicomicose - Linear irregular - Múltiplas cores com estrias branco-amareladas Estrias brancas ou amarelas, triângulo invertido, hiperceratose subungueal, pigmento pode poupar região proximal - Várias cores (do amarelo ao escurecido) - Borda irregular em estilha¸cos - Onicólise irregular - Aurora boreal - Hiperceratose subungueal - Hiperceratose subungueal com aspecto em ruínas Infec¸cão por Pseudomonas (onicobacteriose) - Estrias ovais ou incompletas - Verde a amarelado ou azul escuro A cor predominante é o verde, associada à onicólise -- geralmente localizada na borda lateral da unha - Verde a preto - Áreas de colora¸cão homogênea Ativa¸cão melanocítica - Linear regular Fundo cinza associado a linhas paralelas, finas e regulares Fundo cinza mais visível a olho nu do que na onicoscopia; borda livre com pigmento na parte inferior da lâmina ungueal Prolifera¸cão melanocítica benigna - Linear regular com estrias paralelas - Cor de fundo marrom associada a linhas marrons regulares em termos de paralelismo, espa¸camento, espessura e cor Fundo marrom com estrias regulares; borda livre com pigmento na parte superior da lâmina ungueal Melanoma - Linear irregular - Varia¸cão de cor do marrom ao cinza escuro Fundo marrom, cinza preto com estrias irregulares, sem espessamento ou hiperceratose associada; borda livre com pigmento na parte superior da lâmina ungueal - Faixa > 2/3 da lâmina ungueal - Ausência de paralelismo nas linhas - Sinal de Hutchinson - Linhas incompletas - Distrofia ungueal - Sinal do triângulo Doen¸ca de Bowen - Linear oblíqua - Eritro/leuco ou melanoníquia longitudinal Bordas irregulares e não paralelas da lesão; hiperceratose subungueal - Lesão verrucosa periungueal - Hemorragias em estilha¸cos - Hiperceratose subungueal localizada - Bordas irregulares e não paralelas Onicomatricoma - Bem definida, linear - Leuconiquia longitudinal paralela distal Espessamento localizado da lâmina; edema da prega proximal, xantoníquia e orifícios pontilhados na lâmina distal - Xantoníquia - Fundo eritematoso - Hipercurvatura - Hemorragias em estilha¸cos proximais - Edema da prega proximal - Espessamento da lâmina ungueal com orifícios pontilhados distais - Vasos em grampo proximais Matricoma onicocítico - Paquimelanoníquia longitudinal - Melanoníquia longitudinal bem definida Lesão única com espessamento localizado da lâmina ungueal - Hiperceratose subungueal na borda livre Onicopapiloma - Linear regular - Eritro/leuco/ou melanoníquia longitudinal Surge na matriz distal e apresenta hiperceratose subungueal localizada - Da lúnula até a borda livre - Faixa pontiaguda da matriz distal até a borda livre - Hemorragias em estilha¸cos - Onicólise com massa hiperceratótica subungueal 801
L. Bertanha, L.F. Noriega, N.G. Di Chiacchio et al. pseudo-Hutchinson. Porém, a tonalidade e o formato da pigmenta¸cão auxiliam no diagnóstico diferencial (tabela 1). A confusão diagnóstica entre hematoma subungueal e melanoma é comum, principalmente quando essas lesões são submetidas à análise dermatoscópica digital e posteriormente avaliadas por meio de software. Os hematomas subungueais devem ser monitorados até sua resolu¸cão completa. Se o sangramento persistir no mesmo local, pode haver um tumor subungueal. Nesses casos, o diagnóstico por imagem, principalmente pela ultrassonografia de alta resolu¸cão com Doppler, auxilia no diagnóstico. Onicomicose A onicomicose é a doen¸ca ungueal mais prevalente. O subtipo distal e lateral é o mais comum, causando hiperceratose subungueal, cromoniquia e onicólise. A invasão fúngica normalmente tem início no hiponíquio, área de baixa adesão da lâmina ungueal, e progride ao longo das cristas longitudinais do leito ungueal, resultando em aparência linear da infec¸cão fúngica.5 Na onicoscopia, o achado mais frequente é a borda irregular com espículas na margem proximal da área de onicólise. Além disso, listras branco-amareladas em padrão de ‘‘aurora boreal’’ também podem ser observadas.5,6 A onicoscopia da borda livre revela hiperceratose subungueal espessa com aspecto de muro em ruínas, em virtude do acúmulo de detritos secundários ao processo de invasão fúngica (fig. 2).5 A melanoníquia fúngica é causada por fungos demáceos, capazes de produzir melanina (Scytalidium dimidiatum, AlternariaeExophiala), bem como por fungos não demáceos (Candida sp. ou Trichophyton rubrum). Fungos demáceos normalmente geram pigmenta¸cão mais difusa, enquanto fungos não demáceos induzem ativa¸cão melanocítica.7,8 Alguns autores sugerem que fungos não demáceos induzem inflama¸cão e subsequente produ¸cão de melanina pelos melanócitos da matriz ungueal (hipermelanose).9 Entretanto, há estudos que apoiam a ideia de que Trichophyton rubrumé capaz de produzir melanina ou compostos semelhantes à melanina, tanto in vitro quanto in vivo.10 A característica clínica que distingue a melanoníquia fúngica do melanoma ungueal é a presen¸ca de múltiplas cores, variando do marrom-amarelado dourado ao cinza escuro, predominantemente agrupadas na por¸cão distal da lâmina ungueal. Os padrões sugestivos de pigmenta¸cão fúngica na onicospia incluem padrão triangular reverso (faixa mais larga distalmente do que proximalmente, em virtude da maior invasão distal do fungo), hiperceratose subungueal, descama¸cão na superfície da unha, estrias brancas ou amareladas, ausência de inclusões visíveis de melanina (grânulos < 0,1 mm) e pigmenta¸cão homogênea (fig. 2; tabela 1).7,9,11 O diagnóstico de onicomicose requer confirma¸cão laboratorial micológica. O exame micológico (direto e cultura) e/ou clipping ungueal, seguido de colora¸cão pelo método do ácido periódico de Schiff (PAS, do inglês periodic acid-Schiff) ou rea¸cão em cadeia da polimerase (PCR, do inglês polymerase chain reaction) são recomendados para confirma¸cão diagnóstica.12 Infec¸cão por Pseudomonas aeruginosa (onicobacteriose) Pseudomonas aeruginosa é uma bactéria que pode colonizar a unha, induzindo colora¸cão esverdeada frequentemente associada à onicólise. A pigmenta¸cão surge da produ¸cão do pigmento piocianina pela bactéria. Clinicamente, a lesão varia do verde claro ao preto, enfatizando a importância de diferenciá-la da pigmenta¸cão por melanina, particularmente quando afeta a por¸cão lateral da unha.13 O diagnóstico diferencial abrange hematoma subungueal, melanoma e infec¸cões causadas por outros patógenos, como Candida, Aspergillus, bem como exposi¸cão química a solu¸cões contendo piocianina ou pioverdina.14 A onicoscopia auxilia na diferencia¸cão da pigmenta¸cão exógena causada por Pseudomonas, que normalmente aparece como verde brilhante com desbotamento para verde claro ou amarelo na margem destacada da unha (fig. 3; tabela 1). Melanoníquia verdadeira ou longitudinal (ML) Os melanócitos estão esparsamente distribuídos no leito ungueal (aproximadamente 50/mm2) e na matriz ungueal (200/mm2), com maior atividade observada na matriz distal (L-DOPA positiva).2,15--19 Essas células são tipicamente quiescentes em caucasianos e podem se tornar ativas por diversas condi¸cões fisiológicas e patológicas ou secundariamente ao uso de medicamentos.17,20 O número de melanócitos na matriz proximal é equivalente ao da matriz distal; entretanto, são incapazes de produzir pigmento, a menos que haja prolifera¸cão e diferencia¸cão de melanócitos benignos (nevos ou lentigos) ou melanócitos malignos (melanoma). A melanoníquia resultante da deposi¸cão de melanina na lâmina ungueal pode ocorrer pela ativa¸cão melanocítica na matriz distal (hipermelanose) ou pela prolifera¸cão melanocítica na matriz proximal. Em geral, apresenta-se como banda longitudinal (ML) pigmentada, mas pode, em raras ocasiões, afetar toda a lâmina ungueal (melanoníquia total).17,21,22 A dermatoscopia da superfície e da borda livre da lâmina ungueal pode ser utilizada para auxiliar no diagnóstico diferencial da ML. O exame da borda livre auxilia na determina¸cão da posi¸cão da lesão na matriz. O pigmento localizado na região inferior da lâmina ungueal indica que os melanócitos produtores de melanina residem na matriz distal, enquanto o pigmento localizado na região superficial indica que os melanócitos produtores de melanina residem na matriz proximal (fig. 4). Toda a espessura da lâmina ungueal pode ser afetada (tabela 1).1,17,21 802
Anais Brasileiros de Dermatologia 2024;99(6):799--814 Figura 2 Onicomicose. (A) Aspecto clínico: unha espessada e enegrecida. (B) Onicoscopia: hiperceratose subungueal com aspecto de muro em ruínas, estrias distais largas, branco-amareladas. (C) Aspecto clínico: faixa irregular e escurecida, mais larga na por¸cão distal (sinal do triângulo invertido). (D) Onicoscopia: estria longitudinal preta irregular, com estrias distais largas branco-amareladas. Ativa¸cão melanocítica (hipermelanose) A ativa¸cão melanocítica é a principal causa de ML em adultos, particularmente em indivíduos de pele escura. Ela surge do aumento da produ¸cão de melanina na matriz ungueal distal, sem hiperplasia melanocítica.1,17,23 O número de unhas afetadas é uma pista diagnóstica relevante. Quando múltiplos dígitos estão envolvidos, a principal considera¸cão deve ser a ativa¸cão melanocítica (fig. 5).17 As principais causas descritas são aspectos fisiológicos (melanoníquia racial e gravidez), trauma mecânico, melanoníquia pós-inflamatória (hiperpigmenta¸cão pós- -inflamatória), infec¸cões locais (fúngicas ou bacterianas), melanoníquia induzida por medicamentos (hidroxiureia, tetraciclinas, amlodipina, psoralenos, zidovudina ou alguns agentes quimioterápicos, principalmente ciclofosfamida, doxorrubicina e capecitabina), doen¸cas sistêmicas (hemossiderose, infec¸cão pelo HIV, porfiria, alcaptonúria, doen¸ca de Addison e síndrome de Cushing), síndromes específicas (síndromes de Laugier-Hunziker-Baran e Peutz-Jeghers), iatrogênicas (fototerapia) e associadas a tumores ungueais de queratinócitos (onicomatricoma, matricoma onicocítico, onicopapiloma e doen¸ca de Bowen).17,21,24--26A ativa¸cão melanocítica geralmente é assintomática e a dermatoscopia da superfície da lâmina ungueal revela, na maioria dos casos, cor de fundo cinza associada a linhas paralelas, finas e regulares.17,27,28 Entretanto, em indivíduos com fototipos IV, V e VI, pode se manifestar como descolora¸cão marrom ou preta (fig. 6).29 O exame da borda livre normalmente revela pigmento localizado na região inferior da lâmina ungueal.17,27,28 Outras características típicas incluem o fato de a cor da pigmenta¸cão na dermatoscopia ser mais clara quando comparada ao exame a olho nu (figs. 5 e 6; tabela 1), e a taxa de recorrência após biopsia ou excisão ser alta. A dermatoscopia intraoperatória ou ex vivo revela padrão cinza regular (fig. 6).30 Alguns artigos descrevem a possibilidade de observa¸cão de pontos acinzentados correspondentes a melanófagos na histopatologia.31 Prolifera¸cão melanocítica benigna Esse grupo inclui lentigo e nevo melanocítico e é caracterizado por hiperplasia melanocítica, o que significa que há 803
L. Bertanha, L.F. Noriega, N.G. Di Chiacchio et al. Figura 3 Onicobacteriose. (A) Aspecto clínico: estria preto-acastanhada irregular. (B) Onicoscopia: tonalidade esverdeada- -acastanhada-amarelada. (C) Aspecto clínico: onicólise esverdeada escura. (D) Onicoscopia: colora¸cão amarelo-esverdeada escura. Figura 4 Desenho esquemático do pigmento da matriz em correla¸cão com a profundidade da pigmenta¸cão da lâmina ungueal. (A-B) Melanoníquia com origem na matriz ungueal distal será encontrada na parte inferior da borda livre da unha. (C-D) Melanoníquia com origem na matriz ungueal proximal será encontrada na parte superior da borda livre da unha. 804
Anais Brasileiros de Dermatologia 2024;99(6):799--814 Figura 5 Ativa¸cão melanocítica. (A) Aspecto clínico: múltiplas unhas com estrias cinzentas a enegrecidas. (B) Onicoscopia: faixa cinza homogênea mais clara que a visível a olho nu. (C) Aspecto clínico: faixa cinza a escurecida. (D) Onicoscopia: faixa cinza homogênea mais clara que a visível a olho nu. prolifera¸cão de melanócitos benignos na matriz ungueal. A prolifera¸cão melanocítica benigna apresenta-se como ML, de cor variável do marrom ao preto e largura raramente >5mm.17,21,32 A dermatoscopia da superfície da lâmina ungueal revela cor de fundo marrom associada a linhas marrons regulares em termos de paralelismo, espa¸camento, espessura e cor (figs. 7-9). O exame da borda livre normalmente revela pigmento localizado na região superficial da lâmina ungueal (fig. 4; tabela 1).17,21,27,28 A diferencia¸cão entre lentigo e nevo melanocítico é desafiadora e muitas vezes exige dermatoscopia da matriz ungueal (intraoperatória) e biopsia para exame histopatológico. Em termos de abordagem, não é imprescindível diferenciar entre lentigo e nevo melanocítico; entretanto, diferenciá-los do melanoma é sempre crucial.33 A dermatoscopia intraoperatória ouexvivorevela padrão marrom regular no lentigo e padrão marrom regular com glóbulos ou manchas no nevo (figs. 7-9).30 Na histopatologia, a diferen¸ca fundamental entre lentigo e nevo é que o lentigo apresenta aumento pequeno a moderado de melanócitos típicos, sem forma¸cão de ninhos. Em contraste, o nevo melanocítico exibe ninhos de melanócitos e número variável de melanócitos individuais.18,34,35 Melanoma ungueal (prolifera¸cão melanocítica maligna) O melanoma ungueal é considerado subtipo do melanoma lentiginoso acral e normalmente se origina na matriz ungueal.36 Nos estágios iniciais, o melanoma ungueal pode aparecer como ML (fig. 10). A faixa pode ser mais larga proximalmente do que distalmente (triangular).37 Durante sua evolu¸cão, pode haver pigmenta¸cão periungueal, sinal de Hutchinson (fig. 11), não é patognomônico mas sim presuntivo de melanoma, além de onicodistrofia que sugere melanoma mais avan¸cado.38 A onicoscopia (da superfície da lâmina ungueal) demonstra fundo marrom acinzentado a enegrecido com linhas longitudinais irregulares em espessura, espa¸camento e cor. Grânulos minúsculos e pigmentados indicam a origem melanocítica das lesões (tabela 1).3 A largura da faixas pigmentadas varia e pode progredir para melanoníquia total (figs. 10 e 11).36 805
L. Bertanha, L.F. Noriega, N.G. Di Chiacchio et al. Figura 6 Ativa¸cão melanocítica. (A) Aspecto clínico: faixa longitudinal cinza-acastanhada. (B) Onicoscopia: padrão cinza- -acastanhado homogêneo. (C) Onicoscopia intraoperatória: pigmento cinza-acastanhado com linhas regulares e alguns pontos. (D) Onicoscopia ex vivo: exibe os mesmos achados observados in vivo. A biopsia da matriz ungueal pode ser indicada para pacientes adultos com essas características, especialmente se houver ML em crescimento em um único dedo.9 A dermatoscopia intraoperatória ou ex vivo revela linhas com irregularidade de cor e espessura, bem como glóbulos e manchas irregulares (figs. 10 e 11).30 Na histopatologia observa-se aumento do número de melanócitos que exibem atipia (tanto como células individuais quanto em ninhos), melanócitos atípicos acima da camada basal do epitélio (ascensão pagetoide) e infiltra¸cão neoplásica da derme; esta última diferencia a forma invasiva da forma in situ.18,34,35 Artigos recentes relatam a possibilidade de avalia¸cão preliminar por meio declipping ungueal e exame histopatológico, observando melanócitos atípicos isolados na lâmina ungueal.39 Doen¸ca de Bowen A doen¸ca de Bowen é a neoplasia maligna mais comum do aparelho ungueal. Corresponde a um carcinoma espinocelular in situ que geralmente está associado a infec¸cão pelo papilomavírus humano (HPV) de alto risco, incluindo os tipos 16, 18, 35 e 56. Homens de 35 a 60 anos são predominantemente afetados. Em geral, ocorre em apenas um dedo; o polegar é a topografia mais comum (44%).40 O leito ungueal é mais frequentemente acometido, resultando em onicólise lateral com lesão verrucosa e ML. Erosão do leito ungueal, nódulos e, em casos raros, eritroníquia longitudinal podem estar presentes. O envolvimento da prega ungueal resulta em mancha ou placa eritematosa irregular (fig. 12). A melanoníquia é mais frequente em indivíduos melanodérmicos e em casos associados ao HPV-56.41,42 806
Anais Brasileiros de Dermatologia 2024;99(6):799--814 Figura 7 Nevo melanocítico. (A) Onicoscopia da superfície da lâmina ungueal: estrias longitudinais marrom-claras, escuras e cinzas, contínuas individualmente e paralelas entre si. (B) Onicoscopia da borda livre: pigmento em toda espessura da lâmina ungueal. (C) Onicoscopia intraoperatória: linhas regulares com pigmento marrom claro e algumas áreas de espessamento ou manchas. (D) Onicoscopia ex vivo: exibe os mesmos achados observados in vivo. O padrão da onicoscopia na doen¸ca de Bowen pigmentada é caracterizado por pontos lineares acastanhados ou padrão vascular glomerular agrupado. Outros achados incluem hiperceratose subungueal localizada, eritro/leuconíquia ou ML irregulares não paralelas e hemorragias em estilha¸cos (fig. 12).4,43 A melanoníquia forma uma linha oblíqua de dire¸cão proximal para distal, associada à hiperceratose, o que auxilia no diagnóstico diferencial entre doen¸ca de Bowen pigmentada e nevos melanocíticos e/ou melanoma ungueal (tabela 1; fig. 12).44 A biopsia com exame histopatológico, após avulsão da lâmina ungueal e exposi¸cão do tumor, é obrigatória para o diagnóstico.42 Perda da estratifica¸cão epidérmica normal, disceratose, células grandes agrupadas com núcleos hipercromáticos e mitoses atípicas são achados histopatológicos característicos. Quando associada ao HPV, geralmente é observada vacuoliza¸cão perinuclear.38 A hibridiza¸cãoinsituérecomendada para identifica¸cão do HPV. Onicomatricoma Onicomatricoma é tumor fibroepitelial benigno da matriz ungueal. Apresenta distribui¸cão uniforme entre os gêneros, com média de idade de início aos 48 anos. Os dedos das mãos são mais comumente afetados. É caracterizado por superprodu¸cão da lâmina ungueal localizada na topografia do tumor, resultando em espessamento, xantoníquia e hipercurvatura transversal e longitudinal da lâmina ungueal.45 Pode-se observar edema da prega proximal, abaixo da qual o tumor está localizado. Hemorragias em estilha¸cos na região proximal da lâmina ungueal ocorrem em virtude da proje¸cão digitiforme de tecido conjuntivo com capilares sanguíneos no tumor, que também formam canais longitudinais dentro da lâmina ungueal (fig. 13). A borda livre espessada tem pequenas aberturas que podem conter prolongamentos da neoplasia e capilares patentes, podendo causar sangramento ao cortar a unha.46 A onicoscopia revela leuconíquia longitudinal paralela (em virtude da presen¸ca de ar nos canais no interior da 807
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