REVISTA MÉDICA E-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640 CLÍNICA LAS CONDES / VOL. 34 Nº 4 / JULIO-AGOSTO 2023 TEMA CENTRAL: AVANCES EN CIRUGÍA MAXILOFACIAL OTROS TEMAS Casos Clínicos • Le Grand Mort: la tríada, o más bien orgía, de Virchow que acabó en muerte • Endometriosis de la pared abdominal: a propósito de un caso raro • Sub-capsular hepatic biliary leak, detected in BrIDA scan. A case report Comentario portada • El arte de la cirugía maxilofacial. Imagen generada por inteligencia artificial. • Artroscopía de la articulación temporomandibular • Cirugía ortognática mínimamente invasiva • Diferencias en epidemiología del trauma maxilofacial durante la pandemia COVID-19: estudio descriptivo retrospectivo observacional Casos clínicos • Injertos nerviosos en la reconstrucción microquirúrgica del nervio lingual • Reconstrucción maxilofacial pediátrica, a propósito de un caso
2017 2016 2018 2019 2020 2021 2022 Nº Visitas Nº páginas visitadas LA VISIBILIDAD SE HA INCREMENTADO EN 20 VECES DESDE EL AÑO 2015 Accesos web INDEXADA DESDE EL 2019 EN EMERGING SOURCES CITATION INDEX (ESCI) DE WEB OF SCIENCE GROUP Emerging Sources Citation Index (ESCI) benefits the academic research ecosystem “ESCI has a positive effect on research assessment and it accelerates communication in the scientific community.” Early Insight on the ESCI: an overlay map-based bibliometric study Scientometrics, 18 March 2017 “Indexing in the ESCI will improve the visibility of a journal, provides a mark of quality, and is good for authors. We have already seen examples of institutions and funders suggesting publication in an ESCI listed journal, similar to what already takes places with other Web of Science databases.” James Hardcastle, Senior Manager, Product Analytics, Taylor & Francis 13 February 2017 10,000,000 9,000,000 8,000,000 7,000,000 6,000,000 5,000,000 4,000,000 3,000,000 2,000,000 1,000,000 0 Clínica Las Condes REVISTA MÉDICA Desde 1989 edición ininterrumpida REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES ESTÁ EN ELSEVIER Y SCIENCE DIRECT DESDE EL AÑO 2016 LAS ZONAS GEOGRÁFICAS CON MAYOR Nº DE VISITAS SON AMÉRICA LATINA Y EL SUR DE EUROPA 177 1.136.913 EDITORES GENERALES José Antonio Del Solar Renato Palma Ronald Youlton Jaime Arriagada Susana Benítez Patricio Burdiles Cynthia Argüello https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202
257 ÍNDICE Revista Médica Clínica Las Condes - Bimestral “El contenido de los artículos publicados en esta revista no representa necesariamente la visión y política de Clínica Las Condes y, por lo tanto, es de exclusiva responsabilidad de sus autores”. Revista Médica CLC disponible en Elsevier: www.elsevier.es/revistamedicaclinicalascondes www.sciencedirect.com Revista Médica Clínica Las Condes / vol. 34 nº4 / Julio - Agosto 2023 TEMA CENTRAL: AVANCES EN CIRUGÍA MAXILOFACIAL COMITÉ EDITORIAL EDITORIAL Diego Lazo Pérez - Editor invitado ARTÍCULOS • Artroscopía de la articulación temporomandibular - Rodrigo Bravo y cols. • Cirugía ortognática mínimamente invasiva - Rolando Carrasco y col. • Diferencias en epidemiología del trauma maxilofacial durante la pandemia COVID-19: estudio descriptivo retrospectivo observacional - Felipe Soto y cols. CASOS CLÍNICOS • Injertos nerviosos en la reconstrucción microquirúrgica del nervio lingual - Claudio Huentequeo y cols. • Reconstrucción maxilofacial pediátrica, a propósito de un caso - Carlos Fuenzalida y cols. OTROS TEMAS CASOS CLÍNICOS • Le Grand Mort: la tríada, o más bien orgía, de Virchow que acabó en muerte - Javier Múrtula y cols. • Endometriosis de la pared abdominal: a propósito de un caso raro - Meriem Boui y cols. • Fuga biliar hepática subcapsular, detectada en cintigrafía BrIDA. Reporte de un caso - Soheila Erfani y cols. NOTICIA DE RETRACTACIÓN COMENTARIO PORTADA • El arte de la cirugía maxilofacial. Imagen generada por inteligencia artificial- Diego Lazo GUÍA DE PUBLICACIÓN PARA AUTORES ...259-259 ...260-260 ...261-268 ...269-275 ...276-281 ...282-286 ...287-291 ...292-297 ...298-301 ...302-304 ...305-305 ...306-306 ...307-310
258 INDEX Revista Médica Clínica Las Condes is a bimonthly publication. “The content of the manuscripts in this journal does not necessarily represent the vision and policy of Clínica Las Condes and therefore, is the responsability of its authors”. Revista Médica CLC in Elsevier: www.elsevier.es/revistamedicaclinicalascondes www.sciencedirect.com MAIN TOPIC: ADVANCES IN MAXILLOFACIAL SURGERY Revista Médica Clínica Las Condes / vol. 34 nº4 / Jul-Aug 2023 EDITORIAL BOARD EDITORIAL Diego Lazo Pérez - Guest editor ARTICLES • Temporomandibular joint arthroscopy - Rodrigo Bravo et al. • Minimally invasive orthognathic surgery - Rolando Carrasco et al. • Epidemiological differences in maxillofacial trauma during COVID-19 pandemic: A descriptive retrospective observational study - Felipe Soto et al. CLINICAL CASES • Nerve graft in microsurgical reconstruction of the lingual nerve - Claudio Huentequeo et al. • Pediatric maxillofacial reconstruction, a case report - Carlos Fuenzalida et al. OTHER THEMES CLINICAL CASES • Macroagglutination as cause of death: When Virchow’s perfect storm strikes - Javier Múrtula et al. • Endometriosis of the abdominal wall: regarding a rare case - Meriem Boui et al. • Sub-capsular hepatic biliary leak, detected in BrIDA scan. A case report - Soheila Erfani et al. RETRACTION NOTICE COVER PAGE COMMENTARY • The art of maxillofacial surgery - Diego Lazo GUIDE FOR AUTHORS ...259-259 ...260-260 ...261-268 ...269-275 ...276-281 ...282-286 ...287-291 ...292-297 ...298-301 ...302-304 ...305-305 ...306-306 ...307-310
259 Revista Médica de Clínica Las Condes (RMCLC) es el órgano de difusión científica de Clínica Las Condes, hospital privado chileno de alta complejidad. Esta revista, de edición bimestral, publica revisiones bibliográficas de la literatura biomédica, actualizaciones, experiencias clínicas derivadas de la práctica médica, artículos originales y casos clínicos, en todas las especialidades de la salud. Cada número se estructura en torno a un tema central, el cual es organizado por un editor invitado especialista en ese ámbito de la medicina. Los artículos desarrollan este tema central en detalle, considerando sus diferentes perspectivas y son escritos por autores altamente calificados, provenientes de diferentes instituciones de salud, tanto chilenas como extranjeras. Todos los artículos son sometidos a un proceso de revisión por pares. El objetivo de RMCLC es ofrecer una instancia de actualización de primer nivel para los profesionales de la salud, además de constituir una herramienta de apoyo para la docencia y de servir como material de estudio para los alumnos de medicina de pre- y postgrado y de todas las carreras de la salud. Revista Médica Clínica Las Condes is the scientific journal of Clínica las Condes, a Chilean high complexity private hospital. This is a biomedical review journal and is published every two months. It also publishes original studies and clinical or radiological cases, in all the medical specialties. Each edition has a main topic, planned by the editorial board, with an invited editor who is a specialist on the topic. Different articles are developed in detail around the principal topic, and written by highly qualified authors, from different Chilean or foreign health institutions. All the articles are submitted to peer review. The aim of Revista Médica Clinica Las Condes is to offer a high level of up-to-date knowledge for health professionals, and to be a teaching tool for undergraduates and graduate medical students. Objetivos de la Revista Médica de Clínica Las Condes Objetivos de la Revista Médica de Clínica Las Condes aims & scope Editora General Cynthia Argüello Guerra, MD, MBA, MPH. Academic Direction, Clinica Las Condes, Santiago, Chile. Editora Científica y Ejecutiva Claudia Hurtado Riveros, Biochemist, PhD. Oncologic and Molecular Genetics Laboratory, Academic Direction, Clínica Las Condes, Santiago, Chile. Comité Editorial Alessandra Cassana Abad, MD, PhD(c). Medical Sciences, Faculty of Medicine, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Rodrigo Gil Dib, MD. Assistant Professor, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Rogelio González Pérez, MD. High Risk Unit, Hospital San José, Santiago, Chile. Comité Científico María Elena Alvarado Bretón, MD, MPH, PhD. Instituto de Neurocirugía Dr. Alfonso Asenjo, Providencia, Chile. Javier Brahm Barril, MD. Head of Gastroenterology, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago, Chile. Ruben D. Carrasco, MD, PhD. Harvard Medical School, Boston; Dana-Farber Cancer Institute, Boston, United States of America. Fanny Cortés Monsalve, MD. Rare Disease Center, Clínica Las Condes, Santiago, Chile. Raul J. Gazmuri, MD, PhD. Resuscitation Institute, Rosalind Franklin University of Medicine and Sciences, Chicago, United States of America. Josep M. Grau Junyet, MD. Universitat de Barcelona, Barcelona, Spain. Carlos Guillén Astete, MD. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid. Universidad Europea de Madrid, Madrid, Spain. Julia Guerrero Peralta, MD, PhD. Department of Internal Medicine North, Faculty of Medicine - Clinical Hospital. University of Chile, Santiago, Chile. Carlos S. Kase, MD. Department of Neurology, Emory University, Atlanta, United States of America. Marcelo Molina Salinas, MD. Instituto Traumatologico Dr Teodoro Gebauer Weisser, Santiago, Chile. Justo Padilla Ygreda., MD. Instituto Nacional de Salud del Niño, San Borja, Lima, Peru. Fanny Petermann-Rocha, PhD. Faculty of Medicine, Universidad Diego Portales, Santiago, Chile. [COMITÉ EDITORIAL REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES 2023] REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes REPRESENTANTE LEGAL Sr. Ignacio Tapia EDITORA GENERAL carguello@clinicalascondes.cl Fono: (+562) 2610 3153 EDITORA CIENTÍFICA/EJECUTIVA churtado@clinicalascondes.cl Fono: (+562) 2610 3153 DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Macarena Márquez A. Email: infocalicoo@gmail.com
260 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2023; 34(4) 260-260] REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes La cirugía maxilofacial abarca una amplia gama de intervenciones quirúrgicas para corregir anomalías, lesiones y enfermedades que afectan la cara, los maxilares y la cavidad oral. A lo largo de los años, los avances significativos en este campo han revolucionado nuestros tratamientos, capacitando a los cirujanos maxilofaciales para brindar una atención más integral y con mejores resultados. En este número exploramos parte de la diversa gama de tratamientos y cirugías que pueden realizar los cirujanos maxilofaciales, arrojando luz sobre el impacto transformador de estos procedimientos para mejorar la calidad de vida de las personas. La cirugía ortognática sigue siendo una piedra angular de la cirugía maxilofacial, permitiendo la corrección de deformidades faciales y maxilares tanto congénitas como adquiridas. Los cirujanos maxilofaciales emplean técnicas avanzadas para reposicionar y alinear correctamente los maxilares, abordando problemas como las maloclusiones, los trastornos de la articulación temporomandibular y la asimetría facial. Con la ayuda de la planificación virtual, las imágenes tridimensionales y el desarrollo de material personalizado, los cirujanos ahora pueden planificar con precisión estos procedimientos complejos, asegurando resultados funcionales y estéticos óptimos mediante técnicas cada vez menos invasivas. Asimismo, los traumatismos craneofaciales son patologías prevalentes en todo el mundo y pueden provocar lesiones devastadoras que afectan tanto la estética como la función con posibles secuelas de por vida e invalidez. Los cirujanos maxilofaciales poseen la experiencia para manejar un amplio espectro de fracturas faciales, desde casos simples hasta los más complejos. Utilizando técnicas imagenológicas previas y/o intraoperatorias y enfoques quirúrgicos innovadores como navegación y preparación con modelos impresos tridimensionales, actualmente los cirujanos pueden lograr una reducción óptima de las fracturas, lo que facilita la restauración de la función y la estética facial. Evitando secuelas de alto costo para nuestros pacientes al igual que para los sistemas de salud Los cirujanos maxilofaciales juegan un papel vital en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la articulación temporomandibular, que pueden causar dolor y disfunción significativos en los pacientes. EDITORIAL Diego Lazo Pérez Editor Invitado Con una comprensión integral de la compleja anatomía de la articulación temporomandibular, realizan una variedad de intervenciones, que incluyen cirugías mínimamente invasivas como la artroscopía con sus distintos niveles de complejidad, cirugías abiertas como artroplastías y reemplazo total articular mediante prótesis de stock o personalizadas. Todas estas técnicas varían y son adaptadas a las necesidades específicas de cada paciente. Estos avances han contribuido a mejorar el alivio del dolor y restaurar la función normal de nuestros pacientes. La especialidad está ampliamente involucrada en el diagnóstico y manejo quirúrgico de patologías de cabeza y cuello, incluidos tumores y quistes, como también malformaciones craneofaciales en pacientes adultos y pediátricos. A través de una evaluación cuidadosa y un enfoque multidisciplinario, los cirujanos emplean una variedad de procedimientos, como la resección del tumor, la reconstrucción microvascular y la disección del cuello, para garantizar resultados oncológicos óptimos mientras se preserva la función y la estética. También se describen técnicas exitosas en mejorar secuelas oncológicas, traumáticas o quirúrgicas en las reconstrucciones neurológicas capaces de devolver sensibilidad y sensorialidad en la cavidad oral y la región facial. La cirugía maxilofacial ha sido testigo de notables avances, que han permitido ofrecer una amplia gama de tratamientos y cirugías para pacientes con diversas patologías y complicaciones. Desde la cirugía ortognática hasta las malformaciones craneofaciales, el tratamiento de los trastornos de la articulación temporomandibular, traumatismos complejos y la reconstrucción facial, los cirujanos maxilofaciales continúan ampliando los límites de la innovación. Con un enfoque centrado en el paciente y una colaboración multidisciplinaria, el campo de la cirugía maxilofacial está preparado para avanzar aún más, revolucionando la atención al paciente y mejorando los resultados para las personas en todo el mundo. Quisiera agradecer a todos los autores que contribuyeron a este número por su tiempo y expertise. Espero que disfruten leyendo este número. Avances en cirugía maxilofacial: liberando todo el potencial de nuestros tratamientos
261 INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Historia del Artículo: Recibido: 19 06 2023 Aceptado: 06 07 2023 Key words: Temporomandibular Joint; Arthroscopic Surgery; Arthroscopic discopexy; Temporomandibular disorders; Temporomandibular Pain; Temporomandibular Arthroscopy. Palabras clave: Articulación Temporomandibular; Cirugía Artroscópica; Discopexia Artroscópica; Desordenes Temporomandibulares; Dolor Temporomandibular; Artroscopía Temporomandibular. RESUMEN La artroscopía de la articulación temporomandibular (ACTM), descrita por el Dr. Ohnishi en el año 1976, se ha posicionado como una alternativa terapéutica de gran utilidad en el tratamiento de las patologías de esta articulación dada su gran versatilidad y su baja morbilidad. Las patologías de la articulación temporomandibular (ATM) son complejas ya que su origen es multifactorial, generando desde trastornos inflamatorios articulares hasta patologías degenerativas con destrucción severa de la anatomía de la ATM. Los signos y síntomas suelen ser diversos, tales como dolor, alteraciones en la dinámica mandibular, trastornos oclusales, entre otros, afectando en forma importante la calidad de vida. Por lo antes descrito, no existe un tratamiento único y exclusivo para resolver estas patologías, sino que se ha establecido un tipo de tratamiento multimodal, siendo los tratamientos funcionales en conjunto con los tratamientos quirúrgicos, en los casos indicados, la mejor elección. La ACTM en estos últimos casos es útil, pues permite visualizar la articulación a través de un tratamiento mínimamente invasivo disminuyendo la morbilidad quirúrgica y siendo altamente versátil en tratar distintas patologías según su complejidad. El objetivo de este articulo es revisar el estado actual y los avances que ha tenido la ACTM como opción de tratamiento quirúrgico en las patologías de la ATM. ABSTRACT Temporomandibular joint arthroscopy, described by Dr. Ohnishi in 1976, has become a very useful therapeutic alternative in the treatment of temporomandibular joint (TMJ) pathologies due to its great versatility and low morbidity. The pathologies of the TMJ are complex, due to their multifactorial origin, ranging from inflammatory joint disorders to degenerative pathologies with severe destruction of the anatomy of the TMJ. Signs and symptoms are usually diverse, such as pain, alterations in mandibular dynamics, occlusal disorders, among others. These alterations significantly affect the quality of life. Artroscopía de la articulación temporomandibular Temporomandibular joint arthroscopy Rodrigo Bravo Ahumadaa,b,c ; Mónica de la Fuente Escalonab; Cristian Núñez Baezaa,c,d,e. a Equipo de Cirugía Maxilofacial, Clínica Las Condes. Santiago, Chile. b Equipo de Cirugía Maxilofacial, Hospital San José. Santiago, Chile. c Facultad de Odontología, Universidad de Chile. Santiago, Chile. d Facultad de Odontología, Universidad Andrés Bello. Santiago, Chile. e Equipo de Cirugía Maxilofacial, Hospital Barros Luco. Santiago, Chile. f Equipo de Cirugía Maxilofacial, Instituto Traumatológico. Santiago, Chile. REVISIÓN [REV. MED. CLIN. CONDES - 2023; 34(4) 261-268] REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes Autor para correspondencia Correo electrónico: rbravo14@gmail.com https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2023.07.002 e-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640/© 2023 Revista Médica Clínica Las Condes. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
262 There is no single and exclusive treatment to solve these pathologies, but a multimodal type of treatment has been established, with functional treatments in conjunction with surgical treatments, in the selected cases, being the best choice. TMJ arthroscopy, in the latter cases, is useful because it permits visualization of the joint through a minimally invasive treatment, reducing surgical morbidity as well as being highly versatile in treating different pathologies according to their complexity. The aim of this article is to review the current status and advances of TMJ arthroscopy as a surgical treatment option for TMJ pathologies. RESUMEN HISTÓRICO DE LA ARTROSCOPÍA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR La artroscopía de la articulación temporomandibular (ACTM) tiene más de 40 años de historia, siendo el Dr. Ohnishi en 1974 quien realizó por primera vez una artroscopía de la articulación temporomandibular (ATM)1, describiéndola como una herramienta de utilidad terapéutica en patologías de la articulación temporomandibular. En la década de 1980, Murakami realizó grandes avances describiendo la anatomía y patología artroscópica ayudando al reconocimiento intraarticular artroscópico2. En la misma década Holmlund y Hellsing publican la utilidad diagnóstica de la ACTM, describiendo además, avances en la técnica quirúrgica como los puntos de referencia anatómica para las punciones de acceso quirúrgico articular3. Sanders, a su vez, popularizó la lisis y lavado articular a través de la ACTM, conocida actualmente como artroscopía de nivel I4. Israel también publicó las primeras maniobras artroscópicas con el objetivo de lograr un reposicionamiento discal en discos articulares luxados5. Grandes avances desarrollaron McCain y su equipo en la década de los 80 y 90 presentando nuevas técnicas quirúrgicas en la ACTM, sobre todo al publicar su técnica de triangulación con el objetivo de contar con un segundo puerto de trabajo para instrumentar la articulación describiendo, además, innovaciones en el equipamiento quirúrgico y en técnicas de reposicionamiento discal o meniscopexia, técnicas ampliamente utilizadas en la actualidad6,7. OBJETIVOS, INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA ACTM Las opciones de tratamientos para los trastornos temporomandibulares (TTM) han mejorado notoriamente con la cirugía artroscópica temporomandibular, ya que permite una visualización directa de excelente calidad de la cavidad articular con opción de instrumentación8,9. El objetivo terapéutico de la ACTM es tratar los denominados trastornos internos de la ATM. En estas se encuentran los trastornos articulares discales y las enfermedades de la articulación, las cuales pueden generar dolor. Desde el punto de vista terapéutico, las enfermedades degenerativas de la articulación son desafiantes. El aporte de esta técnica contribuye en su tratamiento con la finalidad de modificar el medio local y favorecer la regeneración tisular. La prevalencia en la población general de estos trastornos es del 31% en adultos/ancianos y del 11% en niños/adolescentes. El desplazamiento del disco con reducción es la patología más prevalente, afectando respectivamente un 26% y 7,5 %10, la artroscopía ha demostrado ser una herramienta de utilidad para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. En los TTM podemos encontrar como principales signos y síntomas el dolor y cambios en la función mandibular. El dolor se ubica principalmente en el área preauricular, donde puede ser localizado o irradiado, se intensifica con la función o manipulación y está mediado habitualmente por trastornos inflamatorios de los tejidos articulares. Cuando existe una limitación de los rangos de movimientos mandibulares o alteración de la dinámica mandibular y esta es de causa articular, se le puede definir entonces como un bloqueo articular. El bloqueo puede ser intermitente o permanente y es ocasionado en la mayoría de los casos por luxaciones discales que restringen el movimiento articular o por enfermedades degenerativas que han destruido la anatomía articular. Un tercer síntoma o signo común es el ruido articular, a veces descrito como ruidos articulares del tipo “click o pop”, y el ruido tipo crepitación asociado a enfermedades degenerativas11,12. Otra indicación de la ACTM descrita, pero de prevalencia baja, es la utilidad de la artroscopía en las artritis sépticas. En estos casos la artroscopía da un buen acceso permitiendo visualizar eventuales daños intraarticulares, facilitando, además, lavado profuso de la articulación infectada13,14. Una de las contraindicaciones o limitaciones de la técnica artroscópica ocurre cuando la anatomía articular está muy comprometida y se estima que la cirugía artroscópica tendrá poco valor terapéutico. Ejemplo de estas son las anquilosis, pseudoanquilosis o enfermedades degenerativas avanzadas. Sin embargo, esta última presenta algo especial, ya que la artroscopía en algunos casos se puede indicar como una manera de aliviar el dolor y lograr algún grado de mejoría en la dinámica mandibular, mejorando de cierta forma la calidad de vida y permitiendo a veces aplazar por algún tiempo el reemplazo articular protésico, decisión terapéutica que requiere el consentimiento del paciente en relación a las expectativas del tratamiento, pues los resultados serán limitados15. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2023; 34(4) 261-268]
263 Otra contraindicación son las patologías tumorales del cóndilo mandibular o de la cavidad glenoidea o condiciones en que el acceso artroscópico pueda generar un mayor daño en los tejidos vecinos16. Una clasificación útil como guía en las indicaciones ACTM es la clasificación de Wilkes descrita en 1989, en la cual se establecen cinco estadios evolutivos según los hallazgos clínicos obtenidos en la exploración física y su correlación con los hallazgos quirúrgicos y de imágenes (resonancia magnética) (Tabla 1)17. TIPOS O NIVELES DE ACTM a. Artroscopía de nivel I o de lisis y lavado El primer nivel artroscópico temporomandibular según el grado de complejidad es la denominada de lisis y lavado o artroscopía de nivel I. Esta se realiza identificando la cavidad glenoidea a través de la palpación o utilizando las líneas de referencia en la región preauricular, accediendo al espacio supradiscal articular a través de un puerto de acceso artroscópico. Este acceso se complementa con la introducción de una aguja de drenaje en el espacio supradiscal, que permite la salida del suero de irrigación con el fin de evitar la ruptura de la cápsula articular por exceso de presión intraarticular, favoreciendo, además, el lavado continuo articular6 (Figura 1). Su utilidad a veces es discutida en relación con que tiene resultados similares a la artrocentesis (AC)18-20. Sin embargo, la artroscopía permite la visualización directa intra articular siendo de gran utilidad diagnóstica, dado que permite detectar daños como adherencias, daños degenerativos o perforaciones discales, que no son visibles en la AC o en las imágenes de estudio. Asimismo, permite realizar cierto grado de instrumentación básica con la misma óptica, por ejemplo para la ruptura de adherencias, reportándose la gran utilidad de este nivel artroscópico en patologías articulares catalogadas como II-III de Wilkes18. Tabla 1. Clasificación de Wilkes para trastornos internos de ATM (1989)17 Estadio Hallazgos Clínicos Hallazgos Radiologicos Hallazgos Quirú rgicos Estadio I Inicial Chasquido inicial o Recíproco prematuro (signo de recaptura discal) Ausencia de dolor Desplazamiento discal anterior mínimo, con morfología normal Traslación condilar normal Componente óseo normal Estadio II Inicial/ Intermedio Chasquidos intermediotardios Bloqueos incompletos episódicos Dolor aislado Mayor desplazamiento anterior del disco Engrosamiento de la banda posterior Traslación condilar normal Componente óseo normal Estadio III Intermedio Bloqueo intermitente o completo Reducción de la apertura oral Dolor articular Desplazamiento discal anterior evidente con reducción Posible alteración morfológica discal Alteración traslación condilar Componente óseo normal Estadio IV Intermedio/ Tardio Bloqueo articular y disfunción Reducción de la apertura oral Dolor mantenido Desplazamiento crónico del disco, no reducción Disco ligeramente deformado Traslación condilar reducida Cambios óseos: osteofitos en cóndilo Estadio V Tardío Crepitación Disminución rango de movimiento Dolor crónico Severa alteración de la posición y morfología discal Traslación condilar normal paradójica (perforación o ruptura de la union del disco) Cambios degenerativos evidentes [Artroscopía de la articulación temporomandibular - Rodrigo Bravo y cols.]
264 b. Artroscopía operativa, de doble punción o nivel II Con el desarrollo de la artroscopía se observó las limitaciones que tiene el primer nivel artroscópico, ya que en la mayoría de los casos se necesita un mayor nivel de instrumentación intraarticular. Esto se evidencia principalmente en trastornos de luxaciones discales, sinovitis, adherencias importantes y retrodiscitis21. La técnica de triangulación descrita por McCain en el año 1996 fue un gran salto técnico, dado que permitió acceder a la articulación a través de un segundo puerto de trabajo para así instrumentar la articulación6 (Figuras 2 y 3). Figura 1. Artroscopio con aguja de drenaje en técnica de artroscopía nivel I Figura 2. Esquema de triangulación para instalar la segunda cánula de trabajo Figura 3. Acceso artroscópico con puerto de trabajo. Infiltración intraarticular con PRF líquido, artroscopía nivel II Utilizando distintas herramientas,mecánicas o manuales, como pinzas, tijeras o implementos como electrobisturí, radiofrecuencia (coblación) o láser, se pueden realizar maniobras de cauterización de vasos sanguíneos asociados a la hiperhemia habitualmente relacionada a la sinovitis de la cápsula articular, capsulotomías con el objetivo de acceder al músculo pterigoídeo lateral y/o realizar una miotomía de este mismo en su unión con el disco articular de manera de disminuir la tracción muscular de este último para favorecer su reducción y movilidad8 (Figura 4). Otra maniobra que se puede realizar es el acceso a la zona retrodiscal o bilaminar de manera de realizar una escarificación de esta, buscando disminuir la retrodiscitis habitualmente presente en trastornos inflamatorios y dolorosos, sumado a que en forma secundaria se genera una fibrosis cicatrizal que favorece una mayor resistencia de este tejido y una retracción tardía que ayuda al reposicionamiento parcial del disco (Figura 5). [REV. MED. CLIN. CONDES - 2023; 34(4) 261-268]
265 Adicionalmente, se describe la eliminación de lesiones que limitan la movilidad disco condilar como adherencias, condromatosis, pólipos, etc. a través de una instrumentación mecánica o por cauterización8,22,23. Finalmente, una maniobra de gran utilidad es la estimulación mecánica del disco articular para observar la reducción de este, sobre todo en luxaciones discales sin reducción que habitualmente se asocian a la limitación de apertura bucal. Este nivel II de artroscopía habitual se utiliza en articulaciones clasificadas como Wilkes III y IV24. c. Artroscopía avanzada o nivel III Este nivel de artroscopía conlleva un mayor grado de complejidad y entrenamiento, esto dado que la ACTM requiere una curva de aprendizaje que no es simple. La artroscopía avanzada se refiere principalmente a las distintas técnicas de reposicionamiento mecánico del disco articular, denominado también meniscopexia artroscópica. Indicada para tratar luxaciones discales sin reducción o cuando intraoperatoriamente no se observa una movilidad discal satisfactoria, los pacientes elegidos para esta técnica, son por ende, más selectos y en muchos casos la decisión es intraoperatoria. Sin embargo, se ha publicado, pero con poca evidencia, la utilidad de la meniscopexia artroscópica en tratamientos de reabsorción condilar idiopática y otras enfermedades degenerativas donde se sugiere la meniscopexia como maniobra mandatoria24,25. Figura 5. Escarificación de zona retrodiscal con radiofrecuencia Las técnicas de suturas discales artroscópicas publicadas son variadas y esto quizás tiene relación con describir técnicas que faciliten la compleja maniobra de la meniscopexia7,26-29 (Figura 6). d. ACTM en relación con la cirugía abierta articular (CAA) Previo al desarrollo de la cirugía artroscópica la única opción de tratamiento de las TTM era a través de la CAA. Entre las principales complicaciones reportadas en esta última se describen la presencia de cicatriz en la región preauricular, paresia o parálisis del nervio facial en su ramo frontal, mayor dolor e inflamación post operatoria asociada a una recuperación más lenta. La opción de una cirugía mínimamente invasiva permite reducir esta morbilidad30. Interesante es comparar si la ACTM es igual, inferior o superior en los resultados post quirúrgicos. Si consideramos las TTM en estadio III-IV y las meniscopexias que son las indicaciones más comunes de CAA, reportes han mostrado que ambas alternativas de tratamiento son efectivas, pero la artroscopía es menos mórbida31. Sin embargo, la artroscopía tiene sus limitaciones, las que están determinada habitualmente por el grado de daño degenerativo de la articulación (Wilkes V) momento en que es necesario acceder en forma abierta a la articulación con el objetivo de realizar un artrotomía convencional, ya que el cambio anatómico articular dificulta la entrada del artroscopio o porque la instrumentación artroscópica tendrá poco valor terapéutico. Otra indicación de CAA es cuando ha fallado el tratamiento artroscópico con un paciente y este continua con dolor y limitación funcional o cuando existen signos de enfermedad degenerativa activa posterior a la ACTM. [Artroscopía de la articulación temporomandibular - Rodrigo Bravo y cols.] Figura 4. Miotomía del m sculo pterigoídeo lateral realizada con radiofrecuencia
266 Figura 6. Esquema paso a paso de la técnica de meniscopexia (Gentileza del Dr. Luciano del Santo) Como todo tratamiento quirúrgico la ACTM tampoco está exenta de complicaciones como el edema post operatorio generado principalmente por extravasación intraoperatoria de suero hacia los tejidos vecinos, edema en la región laterofaringea por la misma causa, sangrado intraarticular, maloclusión post meniscopexia, edema del conducto auditivo, alteraciones sensitivas por lesión del nervio auriculo temporal y paresia del nervio facial. No obstante, el porcentaje de estas son menores y habitualmente son complicaciones que revierten en el post operatorio32. e. Artroscopía y medicación intraarticular. Existe abundante literatura y reportes en relación a la utilidad del uso de medicación o derivados de efecto artrógeno intraarticular administrados vía ACTM. Las medicaciones o derivados artrógenos intraarticulares más comunes y descritos son los corticoides (CS), ácido hialurónico (HA), derivados sanguíneos como plasma rico en plaquetas (PRP), plasma rico en fibrina (PRF) (Figura 3) y PRP con factores de crecimiento (PRPGF) entre otros, siendo difícil aún determinar cuál de ellos entrega mayores resultados. La calidad de la literatura y los reportes no son concluyentes ya que existe una variedad de factores a considerar, ¿En qué momento lo utilizo?, ¿Lo utilizo en etapas tempranas o tardías?, ¿Deseo tratar TTM inflamatorias o degenerativas?, ¿Cuál es el mejor en el control del dolor?, ¿Cuál es el mejor en la apertura bucal? Existen aún muchas interrogantes32. Un metaanálisis realizado el año 2020 comparó varios grupos según los distintos tipos de tratamiento, placebo, tratamiento funcional, infiltración con HA o CS, artrocentesis sola, artrocentesis con PRP, artrocentesis con HA, artrocentesis con CS. También artroscopía sola, artroscopía con HA, artroscopía con CS y artroscopía con PRP. Dentro de sus conclusiones mostró que la calidad de la literatura existente es pobre, claramente los procedimientos mínimamente invasivos tenían mejores resultados en el control del dolor y la mejoría de la apertura bucal en relación con los tratamientos conservadores. Todos los medicamentos o derivados artrógenos adyuvantes fueron útiles en el control del dolor independientes si fue infiltraciones, artrocentesis o artroscopía. Según esta revisión, en relación a la apertura bucal la artroscopía en combinación con HA o PRP tuvo mejores resultados en relación con otros tratamientos33. La gran duda según lo difundido en la literatura es dilucidar que elemento artrógeno infiltrado intrarticularmente es superior, por lo que muchas decisiones todavía recaen en la experiencia del [REV. MED. CLIN. CONDES - 2023; 34(4) 261-268]
267 cirujano, evaluación de costos o la accesibilidad del medicamento o derivado artrógeno a utilizar. f. Nuevos horizontes El desarrollo y la innovación nunca se detiene y la artroscopía ha evolucionado y ampliado sus posibilidades de tratamiento. El perfeccionamiento de la técnica en la instrumentación intraarticular de esta cirugía mínimamente invasiva ha permitido realizar modificaciones anatómicas a nivel óseo como eminectomias en pacientes con luxaciones crónicas de la ATM o en alteraciones de la forma condilar por enfermedades degenerativas a través de instrumental rotatorio, indicaciones terapéuticas que habitualmente son de cirugía abierta articular34. En este mismo ámbito la reparación discal artroscópica cuando existen discos articulares perforados con el objetivo de mejorar la anatomía y función articular, es un avance importante que abre nuevas indicaciones en el desarrollo de la ACTM. Un capítulo actual de interés tiene que ver con el desarrollo y estudio de factores inflamatorios y factores genéticos asociados o el factor de edad y envejecimiento, elementos que se asocian a la patología dolorosa y degenerativa articular, cambiando el paradigma de que las enfermedades degenerativas articulares solo responden a un factor de sobrecarga mecánica y de desgaste, y evidenciando que los factores locales también pueden favorecen el daño. De alguna manera el acceso artroscópico en la ATM podría colaborar en controlar estos fenómenos, ya sea explorando la articulación en sus distintas estructuras o infiltrando medicamentos o derivados artrógenos, incluso pensar en la ingeniería tisular y la utilización de trasplante celular, transportando y depositando estos en lugares específicos de la articulación, aprovechando el beneficio de la visualización directa de la artroscopía en lugar de una de una infiltracion de la ATM convencional33,35,36. Otro horizonte de gran interés es el estudio y conocimiento de la fisiopatología local que favorece el daño articular, principalmente a nivel de la degeneración ósea condilar y del fibrocartílago, buscando en ese sitio opciones locales de estimulación reparativa37,38. Estudios muestran que existe potencial neoformativo en el fibrocartílago condilar y en el tejido óseo adyacente, la artroscopía tiene la opción técnica de acceder a sitios específicos articulares y quizás, mediante infiltraciones o técnicas alternativas, favorecer la estimulación celular en ese lugar34. Se espera que el avance científico tanto en las áreas del mayor conocimiento de éstas patologías como de la innovación tecnológica vayan de la mano para poder responder de mejor manera a estas condiciones actuales. Declaración de conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. Fuente de financiamiento Los autores no recibieron financiamiento específico para este trabajo. 1. Onishi M. 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268 12. Okeson JP, de Leeuw R. Differential diagnosis of temporomandibular disorders and other orofacial pain disorders. Dent Clin North Am. 2011;55(1):105-120. doi: 10.1016/j.cden.2010.08.007 13. Cai XY, Yang C, Chen MJ, Zhang SY, Yun B. Arthroscopic management of septic arthritis of temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010 Jan;109(1):24-30. doi: 10.1016/j. tripleo.2009.08.007 14. Sembronio S, Albiero AM, Robiony M, Costa F, Toro C, Politi M. Septic arthritis of the temporomandibular joint successfully treated with arthroscopic lysis and lavage: case report and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103(2):e1-6. doi: 10.1016/j.tripleo.2006.08.028 15. Muñoz-Guerra MF, Rodríguez-Campo FJ, Escorial-Hernández V, SanzGarcía A, Brabyn PJ, Fernández-Domínguez M. Temporomandibular joint arthroscopy in advanced stages of internal derangement: a retrospective cohort study on the influence of age. 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269 INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Historia del Artículo: Recibido: 03 05 2023 Aceptado: 11 07 2023 Keywords: Minimally Invasive Surgery; Orthognathic Surgery; Sagittal Split Ramus Osteotomy; Le Fort Osteotomy; Genioplasty. Palabras clave: Cirugía Ortognática; Cirugía Mínimamente Invasiva; Osteotomía Sagital de Rama, Osteotomía Le Fort, Genioplastía. RESUMEN Actualmente, los procedimientos mínimamente invasivos son una tendencia en todos los campos de la medicina, donde la cirugía mínimamente invasiva se define como la disciplina en la que las intervenciones quirúrgicas se realizan de formas novedosas para disminuir las secuelas de las disecciones quirúrgicas estándar. Los objetivos de la cirugía mínimamente invasiva son reducir el trauma tisular, minimizar el sangrado, el edema y las lesiones a los tejidos adyacentes, mejorando así la velocidad y la calidad de la recuperación. Varios artículos publicados recientemente han aplicado este concepto a la cirugía ortognática, donde los resultados avalan que los pacientes sometidos a este tipo intervenciones mediante incisiones pequeñas y disecciones mínimas tienen menor morbilidad y una recuperación postquirúrgica más rápida. El siguiente artículo tiene como objetivo realizar una revisión de la literatura y exponer las técnicas mínimamente invasivas en lo que respecta a la osteotomía Le Fort I, osteotomía sagital de rama mandibular y genioplastía. ABSTRACT Currently, minimally invasive procedures are a trend in all medical fields, where minimally invasive surgery is defined as the discipline in which surgical interventions are performed in novel ways to decrease the sequelae of standard surgical dissections. The goal of minimally invasive surgery is to reduce tissue trauma, minimize bleeding, edema, and injury to adjacent tissues, thereby improving the speed and quality of recovery. Recently, several articles have applied this concept to orthognathic surgery, where the results support that patients undergoing this type of procedure, through small incisions and minimal dissections, have less morbidity and faster post-surgical recovery. The following article aims to review the literature and expose the minimally invasive techniques related to Le Fort I osteotomy, sagittal split ramus osteotomy and genioplasty. Cirugía ortognática mínimamente invasiva Minimally invasive orthognathic surgery Rolando Carrascoa,b , María de los Ángeles Fernándeza,b. a Departamento de Cirugía, Clínica Las Condes. Santiago, Chile. b Unidad de Cirugía Maxilofacial, Hospital San Juan de Dios. Santiago, Chile. ARTÍCULO ESPECIAL [REV. MED. CLIN. CONDES - 2023; 34(4) 269-275] REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes Autor para correspondencia Correo electrónico: rolando.carrasco.s@gmail.com https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2023.07.007 e-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640/© 2023 Revista Médica Clínica Las Condes. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
270 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2023; 34(4) 269-275] INTRODUCCIÓN La corrección de las deformidades dentofaciales (DDF) ha evolucionado sustancialmente desde el 1800, cuando Hullihen y Von Langenbeck realizaron las primeras osteotomías sobre la mandíbula y maxilar respectivamente1,2. La cirugía maxilar, sin embargo, no se realizó regularmente hasta mucho más adelante. En 1973 William Bell describió el aporte sanguíneo del maxilar y del segmento alveolar en una serie de experimentos en monos, dando paso a que la cirugía ortognática maxilar se convirtiese en un procedimiento seguro3. Esto marcó el comienzo de una nueva era en cirugía ortognática (CO), una en la que las DDF podían tratarse mediante procedimientos maxilares, mandibulares o bimaxilares según lo indicado para cada deformidad. El siguiente gran avance en CO fue el descubrimiento y utilización de la fijación interna rígida mediante placas y tornillos, permitiendo una fijación intraósea directa estable y eliminando la necesidad de un bloqueo maxilomandibular prolongado con la utilización de alambres4. Hace más de dos décadas la irrupción de la planificación virtual 3D (PV3D) en CO introdujo un nuevo cambio de paradigma, gracias a los avances en la adquisición de imágenes médicas tridimensionales mediante la tomografía axial computarizada (TAC) y la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT). Junto al desarrollo de la cirugía asistida por computadora y la tecnología de impresión 3D CAD-CAM, permite al tratante lograr un diagnóstico virtual tridimensional y planificar el tratamiento, transferencia intraoperatoria y evaluación de los resultados tanto en tejidos duros como blandos del paciente5,6 (figura 1). La literatura avala que la PV3D disminuye el tiempo quirúrgico, las complicaciones y la necesidad de reoperaciones, haciendo la CO más predecible y precisa7,8. Además, la PV3D, junto con los avances de la industria de osteosíntesis, permitieron la creación de placas personalizadas o implantes específicos para cada paciente en busca de la máxima predictibilidad y minimización de los posibles errores en la transferencia intraoperatoria del plan de tratamiento9. La última frontera en CO se centra en disminuir aún más la morbilidad operatoria y es donde se da paso a la cirugía ortognática mínimamente invasiva (COMI). Hunter, define la cirugía mínimamente invasiva como la disciplina en la que los procedimientos quirúrgicos se realizan de formas novedosas para disminuir las secuelas de las disecciones quirúrgicas estándar10. Los objetivos de la COMI son reducir el trauma tisular, minimizar el sangrado, el edema y las lesiones a los tejidos adyacentes, mejorando así la velocidad y la calidad de la recuperación11. Una revisión sistemática de la literatura revela que los pacientes sometidos a una COMI con incisiones pequeñas y disecciones mínimas tienen menor morbilidad y una recuperación postquirúrgica más rápida12. El siguiente artículo tiene como objetivo exponer las técnicas mínimamente invasivas y realizar una revisión de la literatura en lo que respecta a la COMI en osteotomía Le Fort I (OLFI), osteotomía sagital de rama mandibular (OSRM) y genioplastía. OSTEOTOMÍA LE FORT I MÍNIMAMENTE INVASIVA Este procedimiento se realiza comenzando con una incisión en la mucosa labial superior de incisivo lateral a incisivo lateral con una extensión de 1,5 a 2 cm, en comparación con la técnica convencional (TC) donde la incisión va de primer molar a primer molar de 4,5 a 5 cm, procurando dejar un adecuado grosor muscular paranasal para la posterior sutura de los músculos nasolabiales. Continuamos con el decolado de la mucosa nasal del piso y paredes laterales de la fosa nasal de manera bilateral donde puede o Figura 1. Situación inicial y planificación del tratamiento virtual 3D Observe el avance mandibular y la corrección del canteo maxilar y el centrado del mentón. Observe que también podemos incorporar una fotografía 3D a la simulación de los tejidos blandos (IPS CaseDesigner® v 2.3.5.2, KLS Martin, Tuttlingen, Alemania).
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