REVISTA MÉDICA E-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640 CLÍNICA LAS CONDES / VOL. 34 Nº 5 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2023 TEMA CENTRAL: ACTUALIZACIONES EN OFTALMOLOGÍA • Síndrome visual informático: manejo actual basado en la evidencia • Meningiomas orbitarios: ¿que sabemos de ellos? • Opacidades vítreas sintomáticas • Tratamiento actual de la degeneración macular asociada a la edad • Cirugía de cataratas hoy: una actualización • Lentes intraoculares en cirugía de cataratas en Chile: una revisión actualizada • Linfoma intraocular primario: características clínicas, diagnóstico y tratamiento OTROS TEMAS Casos clínicos • Tuberculosis diseminada. Presentación de un caso y revisión de literatura • Uso de impresión 3D en planificación preoperatoria de osteotomía por coalición metatarsiana: reporte de un caso Comentario portada • “Esta es mi banda, son mis hermanos. Sin ellos no soy nada” Totoy Zamudio
2017 2016 2018 2019 2020 2021 2022 Nº Visitas Nº páginas visitadas LA VISIBILIDAD SE HA INCREMENTADO EN 20 VECES DESDE EL AÑO 2015 Accesos web INDEXADA DESDE EL 2019 EN EMERGING SOURCES CITATION INDEX (ESCI) DE WEB OF SCIENCE GROUP Emerging Sources Citation Index (ESCI) benefits the academic research ecosystem “ESCI has a positive effect on research assessment and it accelerates communication in the scientific community.” Early Insight on the ESCI: an overlay map-based bibliometric study Scientometrics, 18 March 2017 “Indexing in the ESCI will improve the visibility of a journal, provides a mark of quality, and is good for authors. We have already seen examples of institutions and funders suggesting publication in an ESCI listed journal, similar to what already takes places with other Web of Science databases.” James Hardcastle, Senior Manager, Product Analytics, Taylor & Francis 13 February 2017 10,000,000 9,000,000 8,000,000 7,000,000 6,000,000 5,000,000 4,000,000 3,000,000 2,000,000 1,000,000 0 Clínica Las Condes REVISTA MÉDICA Desde 1989 edición ininterrumpida REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES ESTÁ EN ELSEVIER Y SCIENCE DIRECT DESDE EL AÑO 2016 LAS ZONAS GEOGRÁFICAS CON MAYOR Nº DE VISITAS SON AMÉRICA LATINA Y EL SUR DE EUROPA 177 1.136.913 EDITORES GENERALES José Antonio Del Solar Renato Palma Ronald Youlton Jaime Arriagada Susana Benítez Patricio Burdiles Cynthia Argüello https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202
311 ÍNDICE Revista Médica Clínica Las Condes - Bimestral “El contenido de los artículos publicados en esta revista no representa necesariamente la visión y política de Clínica Las Condes y, por lo tanto, es de exclusiva responsabilidad de sus autores”. Revista Médica CLC disponible en Elsevier: www.elsevier.es/revistamedicaclinicalascondes www.sciencedirect.com Revista Médica Clínica Las Condes / vol. 34 nº5 / Septiembre - Octubre 2023 TEMA CENTRAL: ACTUALIZACIONES EN OFTALMOLOGÍA COMITÉ EDITORIAL EDITORIAL Álvaro Rodríguez y Pablo Sabat - Editores Invitados ARTÍCULOS • Síndrome visual informático: manejo actual basado en la evidencia - Álvaro Rodríguez y col. • Meningiomas orbitarios: ¿que sabemos de ellos? – Neil Saldías • Opacidades vítreas sintomáticas – Álvaro Olate-Pérez y col. • Tratamiento actual de la degeneración macular asociada a la edad - Juan Ignacio Verdaguer • Cirugía de cataratas hoy: una actualización – Mauricio Cabezas • Lentes intraoculares en cirugía de cataratas en Chile: una revisión actualizada – Mauricio Cabezas • Linfoma intraocular primario: características clínicas, diagnóstico y tratamiento - Estefanía Caraccioli y col. OTROS TEMAS CASOS CLÍNICOS • Tuberculosis diseminada. Presentación de un caso y revisión de la literatura - Modesto González-Cortiñas y cols. • Uso de impresión 3D en planificación preoperatoria de osteotomía por coalición metatarsiana: reporte de un caso - José Torrealba y cols. COMENTARIO PORTADA • “Esta es mi banda, son mis hermanos. Sin ellos no soy nada” - Totoy Zamudio GUÍA DE PUBLICACIÓN PARA AUTORES ...313-313 ...314-314 ...315-321 ...322-326 ...327-334 ...335-343 ...344-358 ...359-369 ...370-375 ...376-382 ...383-388 ...389-389 ...390-393
312 INDEX Revista Médica Clínica Las Condes is a bimonthly publication. “The content of the manuscripts in this journal does not necessarily represent the vision and policy of Clínica Las Condes and therefore, is the responsability of its authors”. Revista Médica CLC in Elsevier: www.elsevier.es/revistamedicaclinicalascondes www.sciencedirect.com MAIN TOPIC: UPDATES IN OPHTHALMOLOGY Revista Médica Clínica Las Condes / vol. 34 nº5 / Sep-Oct 2023 EDITORIAL BOARD EDITORIAL Álvaro Rodríguez and Pablo Sabat - Guest Editors ARTICLES • Computer vision syndrome: Current evidence-based management – Álvaro Rodríguez et al. • Orbital meningiomas: What do we know about them? - Neil Saldías • Symptomatic vitreous floaters – Álvaro Olate-Pérez et al. • Current treatment of age-related macular degeneration – Juan Ignacio Verdaguer • Cataract Surgery Today: An Update – Mauricio Cabezas • Intraocular lenses in cataract surgery in Chile: An updated review – Mauricio Cabezas • Primary intraocular lymphoma: Clinical features, diagnosis and treatment - Estefanía Caraccioli et al. OTHER THEMES CLINICAL CASES • Disseminated Tuberculosis. Case report and literature review - Modesto González-Cortiñas et al. • Use of 3D printing in pre-operative planning in osteotomy for metatarsal coalition: A case report – José Torrealba et al. COVER PAGE COMMENTARY • “This is my band, they are my brothers. Without them I am nothing” - Totoy Zamudio GUIDE FOR AUTHORS ...313-313 ...314-314 ...315-321 ...322-326 ...327-334 ...335-343 ...344-358 ...359-369 ...370-375 ...376-382 ...383-388 ...389-389 ...390-393
313 Revista Médica de Clínica Las Condes (RMCLC) es el órgano de difusión científica de Clínica Las Condes, hospital privado chileno de alta complejidad. Esta revista, de edición bimestral, publica revisiones bibliográficas de la literatura biomédica, actualizaciones, experiencias clínicas derivadas de la práctica médica, artículos originales y casos clínicos, en todas las especialidades de la salud. Cada número se estructura en torno a un tema central, el cual es organizado por un editor invitado especialista en ese ámbito de la medicina. Los artículos desarrollan este tema central en detalle, considerando sus diferentes perspectivas y son escritos por autores altamente calificados, provenientes de diferentes instituciones de salud, tanto chilenas como extranjeras. Todos los artículos son sometidos a un proceso de revisión por pares. El objetivo de RMCLC es ofrecer una instancia de actualización de primer nivel para los profesionales de la salud, además de constituir una herramienta de apoyo para la docencia y de servir como material de estudio para los alumnos de medicina de pre- y postgrado y de todas las carreras de la salud. Revista Médica Clínica Las Condes is the scientific journal of Clínica las Condes, a Chilean high complexity private hospital. This is a biomedical review journal and is published every two months. It also publishes original studies and clinical or radiological cases, in all the medical specialties. Each edition has a main topic, planned by the editorial board, with an invited editor who is a specialist on the topic. Different articles are developed in detail around the principal topic, and written by highly qualified authors, from different Chilean or foreign health institutions. All the articles are submitted to peer review. The aim of Revista Médica Clinica Las Condes is to offer a high level of up-to-date knowledge for health professionals, and to be a teaching tool for undergraduates and graduate medical students. Objetivos de la Revista Médica de Clínica Las Condes Objetivos de la Revista Médica de Clínica Las Condes aims & scope Editora General Cynthia Argüello Guerra, MD, MBA, MPH. Academic Direction, Clinica Las Condes, Santiago, Chile. Editora Científica y Ejecutiva Claudia Hurtado Riveros, Biochemist, PhD. Oncologic and Molecular Genetics Laboratory, Academic Direction, Clínica Las Condes, Santiago, Chile. Comité Editorial Alessandra Cassana Abad, MD, PhD(c). Medical Sciences, Faculty of Medicine, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Rodrigo Gil Dib, MD. Assistant Professor, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Rogelio González Pérez, MD. High Risk Unit, Hospital San José, Santiago, Chile. Comité Científico María Elena Alvarado Bretón, MD, MPH, PhD. Instituto de Neurocirugía Dr. Alfonso Asenjo, Providencia, Chile. Javier Brahm Barril, MD. Head of Gastroenterology, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago, Chile. Ruben D. Carrasco, MD, PhD. Harvard Medical School, Boston; Dana-Farber Cancer Institute, Boston, United States of America. Fanny Cortés Monsalve, MD. Rare Disease Center, Clínica Las Condes, Santiago, Chile. Raul J. Gazmuri, MD, PhD. Resuscitation Institute, Rosalind Franklin University of Medicine and Sciences, Chicago, United States of America. Josep M. Grau Junyet, MD. Universitat de Barcelona, Barcelona, Spain. Carlos Guillén Astete, MD. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid. Universidad Europea de Madrid, Madrid, Spain. Julia Guerrero Peralta, MD, PhD. Department of Internal Medicine North, Faculty of Medicine - Clinical Hospital. University of Chile, Santiago, Chile. Carlos S. Kase, MD. Department of Neurology, Emory University, Atlanta, United States of America. Marcelo Molina Salinas, MD. Instituto Traumatologico Dr Teodoro Gebauer Weisser, Santiago, Chile. Justo Padilla Ygreda., MD. Instituto Nacional de Salud del Niño, San Borja, Lima, Peru. Fanny Petermann-Rocha, PhD. Faculty of Medicine, Universidad Diego Portales, Santiago, Chile. [COMITÉ EDITORIAL REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES 2023] REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes REPRESENTANTE LEGAL Sr. Pablo Ortíz Díaz EDITORA GENERAL carguello@clinicalascondes.cl Fono: (+562) 2610 3153 EDITORA CIENTÍFICA/EJECUTIVA churtado@clinicalascondes.cl Fono: (+562) 2610 3153 DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Macarena Márquez A. Email: infocalicoo@gmail.com
314 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2023; 34(5) 314-314] REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes El último número de la Revista de la Clínica Las Condes dedicado a la Oftalmología fue en el año 20101. En los 13 años posteriores, han existido significativos avances en el diagnóstico y tratamiento de diferentes enfermedades oftalmológicas. El objetivo de la presente edición es realizar una puesta al día sobre progresos del área oftalmólogica, tanto para profesionales de la salud especialistas como no-especialistas. Nuestro número atiende tanto patologías de reciente aparición como tratamientos e innovadores abordajes a enfermedades clásicas. La llegada de la pandemia COVID-19, masificó el estudio y trabajo a distancia. Hoy, son cada vez más frecuentes las consultas por una nueva entidad conocida como Síndrome Visual Informático, el que agrupa todas las molestias oculares asociadas al uso de pantallas. En este número, los Dres. Rodríguez y Traipe realizan una revisión sobre los actuales tratamientos y medidas preventivas, con el objetivo de entregar recomendaciones en base a la evidencia científica disponible. La catarata constituye la principal causa de ceguera en pacientes mayores de 50 años2. De igual modo, la cirugía correctiva que corresponde al reemplazo del cristalino por un lente intraocular, es la cirugía más realizada en Oftalmología. El Dr. Cabezas nos presenta una completa revisión sobre esta patología y la variedad de lentes intraoculares disponibles en la actualidad, los cuales han presentado grandes y significativos avances. Otro aspecto relevante en el cual se ha avanzado significativamente durante la última década es la aparición de nuevas terapias para el tratamiento de la degeneración macular reEDITORIAL Dres. Álvaro Rodríguez y Pablo Sabat Editores Invitados lacionada a la edad. Se estima que esta enfermedad afecta a 196 millones de pacientes en el mundo y, en la medida que la población mundial continúe envejeciendo, se proyecta que aumentará a 288 millones para el 20403. Chile, como país, no está exento de esta tendencia. En su artículo, el Dr. Verdaguer nos pone al día sobre el tratamiento actual, desde la ingesta de suplementos vitamínicos y anti-oxidantes hasta potenciales terapias génicas. El meningioma orbitario y linfoma intraocular primario son patologías tumorales que implican un desafío en su diagnóstico y tratamiento, pudiendo comprometer no sólo la visión sino que también la vida, por lo que una sospecha clinica precoz es crucial para el pronóstico del paciente. El Dr. Saldías realiza una acabada y actualizada revisión abarcando la epidemiología, presentación clínica y tratamiento de los meningiomas orbitarios, mientras que los Dres. Caraccioli y Anguita la realizan sobre el linfoma intraocular primario. Por último, un motivo de consulta frecuente en Oftalmología es la aparición de entopsias, pudiendo en algunos casos llegar a comprometer significativamente la calidad de vida de los pacientes. Los Dres. Olate-Pérez y Lutz realizan una revisión de gran utilidad abarcando las diversas etiologías, cuadro clínico, metodos diagnósticos y terapéuticos, con sus respectivos riesgos y beneficios. El futuro de la Oftalmología es esperanzador y dinámico, en el que será cada vez más frecuente el desarrollo de nuevos tratamientos. Es deber de los profesionales de la salud estar a la vanguardia de nuevas investigaciones teniendo una mirada científicamente crítica frente a los avances presentados, todo en pos de brindar la mejor atención a nuestros pacientes. 1. https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-sumario-vol-21-num-6-S0716864010X70298 2. BD 2019 Blindness and Vision Impairment Collaborators; Vision Loss Expert Group of the Global Burden of Disease Study. Causes of blindness and vision impairment in 2020 and trends over 30 years, and prevalence of avoidable blindness in relation to VISION 2020: the Right to Sight: an analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet Glob Health. 2021;9(2):e144-e160. doi: 10.1016/S2214-109X(20)30489-7 Erratum in: Lancet Glob Health. 2021;9(4):e408. 3. Wong WL, Su X, Li X, Cheung CM, Klein R, Cheng CY, et al. Global prevalence of age-related macular degeneration and disease burden projection for 2020 and 2040: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(2):e106-e116. doi: 10.1016/S2214-109X(13)70145-1.
315 INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Historia del Artículo: Recibido: 31 07 2023 Aceptado: 21 08 2023 Keywords: Computer Vision Syndrome; Eye Strain; Dry Eye; Screen Time; Blurry Vision. Palabras clave: Síndrome Visual Informático; Fatiga Ocular; Ojo Seco; Tiempo de Uso de Pantallas; Visión Borrosa. RESUMEN El conjunto de molestias oculares asociado al uso de pantallas se denomina Síndrome Visual Informático (SVI), y es un motivo de consulta cada vez más frecuente en la práctica clínica. La etiopatogenia del SVI es multifactorial, por lo que se ha estudiado el uso de diferentes medicamentos, suplementos, filtros y dispositivos para mejorar los síntomas. El uso de pantallas produce una alteración de la superficie ocular que aumenta el riesgo de presentar ojo seco. Por una parte, entre los estudios realizados al respecto, el suplemento con ácidos grasos omega-3, uso de lágrimas artificiales y de secretagogos de mucina han demostrado un beneficio estadísticamente significativo en mejorar los síntomas. En contraparte, no hay evidencia científica que sustente el uso de lentes con filtro de luz azul y a pesar de que los extractos de berries podrían producir una mejora en los síntomas de ojo seco y fatiga visual, aún falta evidencia científica consistente que demuestren su beneficio. Por último, se recomienda evitar tiempos prolongados de uso de pantallas, tomar descansos periódicos y utilizar una postura corporal adecuada, siendo relevante la distancia y orientación de la pantalla. El objetivo de este artículo es evaluar la evidencia científica que existe respecto al SVI. ABSTRACT The set of ocular discomforts associated with the use of screens is called Computer Visual Syndrome (CVS), and it is an increasingly frequent reason for consultation in clinical practice. The etiopathogenesis of CVS is multifactorial, so the use of different medications, supplements, filters, and devices to improve symptoms has been studied. The use of screens produces an alteration of the ocular surface that increases the risk of presenting dry eye. On the one hand, among the studies carried out in this regard, the supplementation with omega-3 fatty acids, the use of artificial tears and mucin secretagogues have shown a statistically significant benefit in improving symptoms. Síndrome visual informático: manejo actual basado en la evidencia Computer vision syndrome: current evidence-based management Álvaro Rodríguez Vegaa,b , Leonidas Traipe Castroa,b. a Servicio de Oftalmología, Clínica Las Condes. Santiago, Chile. b Departamento de Oftalmología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile. REVISIÓN [REV. MED. CLIN. CONDES - 2023; 34(5) 315-321] REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes Autor para correspondencia Correo electrónico: arodriguezv@clinicalascondes.cl https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2023.08.001 e-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640/© 2023 Revista Médica Clínica Las Condes. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
316 On the other hand, there is no scientific evidence to support the use of blue light filter lenses and despite the fact that berry extracts could produce an improvement in the symptoms of dry eye and visual fatigue, there is still a lack of consistent scientific evidence that demonstrates their benefit. Lastly, taking periodic breaks, using proper body posture and avoiding long periods of screen use is recommended, the distance and orientation of the screen being relevant. The objective of this article is to evaluate the scientific evidence that exists in this regard associated with CVS. INTRODUCCIÓN El uso de pantallas en el trabajo, estudios y recreación ha tenido un aumento progresivo durante las últimas décadas, en especial durante la reciente pandemia COVID-191. A nivel nacional, durante la primera mitad de la pandemia, un 40% de los establecimientos escolares utilizaron la modalidad a distancia, mientras que un 20,1% de los trabajadores se desempeñó en modalidad de teletrabajo2,3. Las molestias oculares asociadas al uso de pantallas se denomina Síndrome Visual Informático (SVI) (o Computer Vision Syndrome en inglés) el cual se define como el “complejo de problemas oculares y de visión relacionados con el trabajo de cerca experimentado durante el uso del computador” tales como la presencia de ojo rojo, ardor ocular, prurito ocular, visión borrosa, cefalea y pesadez de los párpados, entre otros4,5. Se estima que a nivel internacional la prevalencia del SVI sería de un 66%, teniendo las mujeres un 74% más de riesgo de padecerlo en comparación a los hombres6,7. Si bien existen varios estudios de prevalencia y ensayos clínicos aleatorizados (ECA), se ha observado que, entre ellos, existe una alta heterogeneidad en la definición de los síntomas y signos que forman parte del SVI, sumado a que no todos han utilizado el cuestionario validado Computer Vision Syndrome Questionnaire (CVS-Q)4. Frente a la magnitud de un creciente problema de salud pública, es fundamental conocer cuál es la evidencia científica de los dispositivos, medicamentos, prácticas y filtros creados al respecto, por lo que en el siguiente artículo se revisarán los principales estudios en búsqueda de soluciones a los signos y síntomas del SVI. El síndrome del ojo seco (SOS) es una enfermedad multifactorial de la superficie ocular caracterizada por una pérdida de la homeostasis del film lagrimal acompañada de síntomas oculares, produciendo un deterioro en la calidad de vida8. El SOS está directamente relacionado con la clínica que presentan los pacientes con SVI, afectando a un 77,5% de los estudiantes universitarios y a un 67,7% de los trabajadores que utilizaron modalidad a distancia durante la pandemia en nuestro país9,10. Las causas de dicha asociación es multifactorial, influyendo factores ambientales, la disminución de la frecuencia de parpadeo al utilizar pantallas, el uso de lentes de contacto y a la presencia de enfermedades de superficie ocular preexistentes11-13. Es por esto la importancia de una completa evaluación oftalmológica para tratar enfermedades tales como blefaritis, queratocono, conjuntivitis alérgica, cirugía refractiva y/o SOS previo, para evitar la aparición y/o empeoramiento de los síntomas9,10. Dentro de los estudios que se han realizado, predominan el uso de ácidos grasos omega-3, secretagogos tópicos de mucina y el de dispositivos para mejorar la frecuencia de parpadeo. Ácidos grasos omega-3 Los ácidos grasos omega-3 tienen un efecto antinflamatorio en distintos órganos de nuestro cuerpo, conociéndose previamente el efecto positivo en los pacientes con SOS, mejorando la estabilidad lagrimal y producción de lágrimas14. Para evaluar su beneficio en pacientes usuarios de pantalla con SOS se han realizados dos ECA doble ciego al respecto. En el primero de ellos, se realizó un estudio en pacientes sintomáticos que trabajaban frente al computador, en el que a 220 de ellos se les indicó 360 mg de ácido eicosapentaenoico (EPA) y 240 mg de ácido docosahexaenoico (DHA) durante 90 días y se comparó el resultado con los 236 pacientes que recibieron placebo. Se evaluaron los síntomas mediante el Dry Eye Questionnaire and Scoring System (DESS©), citología de impresión conjuntival, estabilidad y producción lagrimal. A los 90 días, se encontró que en el grupo tratado con ácidos grasos omega-3 hubo una mejora estadísticamente significativa en todas las mediciones realizadas15. El segundo ECA doble ciego fue realizado por el mismo grupo de investigación, en el que a 256 pacientes se les indicó 720 mg de EPA y 480 mg de DHA durante 45 días y se comparó el resultado con los 266 pacientes que recibieron placebo. Utilizando el doble de dosis en la mitad del tiempo que el estudio anterior, en el grupo de pacientes que recibió ácidos grasos omega-3 se logró una mejora significativa en los síntomas de ojo seco, mejorando la estabilidad lagrimal y citología de impresión conjuntival16. Analizando los resultados sobre el puntaje de ojo seco obtenido en ambos estudios, un metaanálisis demostró que habría una evidencia de baja calidad que sugeriría que la suplementación con ácidos grasos omega-3 se asociaría a una disminución de los síntomas de ojo seco en usuarios de computadores sintomáticos17. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2023; 34(5) 315-321]
317 Secretagogos tópicos de mucina Dentro de las causas que producen SOS en usuarios de pantallas, se encuentra la disminución en la expresión de mucinas, las cuales son proteínas glicosiladas claves para proteger y mantener la superficie ocular intacta18. Al respecto, se ha estudiado el uso de diquafosol y rebamipida, los cuales son agonistas del receptor P2Y2 de las células caliciformes que producen un aumento de la secreción de mucina19. En un ensayo clínico no aleatorizado en pacientes con ojo seco, se comparó el uso de diquafosol al 3% y el de lágrimas artificiales sin preservantes utilizándose en dosis de 6 veces al día por 2 semanas20. En comparación al basal, el uso de diquafosol produjo una mejora en la producción, estabilidad de la lágrima y en los síntomas de ojo seco y su afectación en la calidad de vida, cuantificado a través del cuestionario Dry Eye Related Quality-of-Life Score (DEQS). Este efecto, se mantuvo por hasta 3 meses. Sin embargo, al comparar los resultados con el grupo que utilizó lágrimas artificiales, no se observó una mejora significativa con respecto a la altura del menisco lagrimal, así como en el DEQS, exceptuando el ítem de sensación de cuerpo extraño20. Posteriormente, se comparó la utilización durante 4 semanas de diquafosol al 3% con el de rebamipida al 2% en dosis de 6 y 4 veces al día respectivamente, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en el DEQS ni en la estabilidad del film lagrimal, presentando mayor comodidad con el uso de diquafosol que con el de rebamipida21. Dispositivos recordatorios La frecuencia de parpadeo normal de una persona en reposo es en promedio de 17-18 veces por minuto, disminuyendo hasta 5 veces su valor durante el uso de una pantalla13,22. A su vez, en la evaluación oftalmológica de pacientes con SOS se puede medir el tiempo de ruptura lagrimal (tear breakup time (TBUT)), que consiste en determinar cuánto tiempo dura la lágrima sobre la superficie ocular, debiendo ser igual o mayor a 10 segundos23. Por lo que, en un paciente sano, para mantener la protección ocular en forma permanente, la frecuencia de parpadeo debiese ser de al menos cada 10 segundos, cosa que no ocurre con el uso de pantallas, aumentando la exposición de la superficie ocular a un ambiente no hidratado con el consiguiente daño y disminución del TBUT24. Para mejorar la frecuencia de parpadeo al utilizar pantallas, se ha estudiado el uso de distintos softwares que utilizan animaciones para recordar al paciente pestañear, mejorando los síntomas de ojo seco25,26. Por otra parte, se han diseñados lentes que se opacan si el usuario no parpadea en un tiempo mayor a 5 segundos, mejorando la estabilidad lagrimal y disminuyendo los síntomas de ojo seco27. Extractos de berries Se han realizado 7 estudios utilizando extractos de berries de maqui (Aristotelia chilensis) y distintos tipos de arándanos (Vaccinium myrtillus L., Vaccinium uliginosum), con diferentes rangos de dosis (120-550 mg al día) y tiempo de intervención (4-12 semanas). El mecanismo por el cual utilizar extractos de berries mejoraría los síntomas de SVI no está completamente dilucidado. Sin embargo, estudios realizados en modelos animales sugerirían que la antocianina, antioxidante presente en los extractos de berries, produciría una relajación del músculo ciliar reduciendo la fatiga visual, y produciría aumento de la secreción lagrimal a través de la disminución o estabilización de especies reactivas de oxígeno28,29. Sobre estudios realizados en humanos, en 3 de ellos el consumo de extractos de arándanos, en dosis de 160, 480 y 550 mg al día durante 6-12 semanas, se asoció a una mejora estadísticamente significativa en la frecuencia crítica de fusión (FCF) cuya definición es la frecuencia en la que una luz parpadeante puede percibirse como continua, medición que es considerado un parámetro para evaluar la fatiga ocular30-33. Por otra parte, no se encontró una mejora estadísticamente significativa en la FCF al utilizar 60 mg diarios de extractos de maqui34. Analizando en conjunto los resultados de dos estudios que utilizaron extractos de arándanos (480 y 550 mg al día) y de maqui (60 mg al día), un metaanálisis no demostró una mejora estadísticamente significativa en la FCF en comparación al placebo30-35. Por otra parte, 5 estudios en el que se utilizó una dosis diaria de extracto de arándanos en un rango de 120-550 mg durante 6-12 semanas se demostró que el uso de extractos de berries se asoció a una mejor amplitud de acomodación, evaluando la mejora en la respuesta pupilar y punto cercano de acomodación (PCA), el cual es medido en dioptrías31,32,36-38. Sin embargo, otro estudio utilizando una dosis diaria de 550 mg de extracto de arándanos durante 12 semanas, no demostró una mejora significativa en la función acomodativa según el PCA30. Al analizar los resultados comparables de 2 estudios que evaluaron la amplitud de acomodación según el PCA (con dosis de 480 y 550 mg de extractos de arándanos al día durante 8 y 12 semanas, respectivamente), un metaanálisis no demostró una mejora estadísticamente significativa en comparación al placebo30, 32, 35. Por último, se han realizado dos metaanálisis respecto al uso de berries y la mejora en síntomas de ojo seco y fatiga visual, arrojando que no habría mejoría significativa en los síntomas de fatiga visual ni tampoco con respecto a los síntomas de ojo seco35. Por otra parte, otro metaanálisis analizó 8 síntomas secundarios de ojo seco y fatiga visual incluyendo los resultados de estudios en el que se utilizó extractos de berries, encontrando sólo una modesta mejora significativa en la sensación de cuerpo extraño39-41. USO DE LENTES CON FILTRO DE LUZ AZUL (LFLA) Con el uso de pantallas, la prescripción de lentes con filtro de luz azul (LFLA) se ha masificado en los últimos años, a pesar de que se desconozca el mecanismo exacto por el cual tendrían un potencial beneficio42. Estudios previos en cultivos celulares de foto- [Síndrome visual informático: manejo actual basado en la evidencia - Álvaro Rodríguez Vega y col.]
318 rreceptores de murinos y en modelos de animales expuestos a luz LED azul, se demostró que la luz azul provocaba estrés oxidativo, daño celular, apoptosis y necrosis de los fotorreceptores43,44. Sin embargo, la cantidad de luz azul que actualmente emiten los dispositivos electrónicos está muy por debajo de la que hay en un día soleado o nublado, siendo en promedio del orden del 0,014% del límite de seguridad establecido por la Comisión Internacional sobre Protección Frente a Radiaciones No Ionizantes45. Sobre estudios realizados en humanos, se han hecho a la fecha tres ECA utilizando LFLA. El primero fue un estudio piloto realizado en 10 residentes de radiología en el que se les asignó al azar la utilización de LFLA o lentes sin filtro de luz azul durante una semana, cambiando a la utilización del grupo contrario durante la semana siguiente. Se evaluaron los síntomas de SVI mediante CVS-Q (16 ítems) y el Inventario Sueco de Fatiga Ocupacional (25 ítems) evidenciándose que en ninguno de los 41 síntomas estudiados se encontró una mejora estadísticamente significativa asociada al uso de LFLA46. El segundo estudio realizado fue un ECA doble ciego en el que a 36 estudiantes universitarios se les asignó al azar la utilización de lentes con alto (60%), bajo (24,2%) y nulo (3,2%) bloqueo de luz azul mientras realizaban una tarea informática durante dos horas. Se realizó un cuestionario evaluando 15 síntomas de SVI antes y después del uso de lentes y se les midió la FCF. De los 15 ítems evaluados, sólo se obtuvo una mejora estadísticamente significativa con el uso de lentes con alto bloqueo de luz azul en los síntomas de dolor alrededor/dentro del ojo, sensación de pesadez y de prurito en los ojos47. Por otra parte, se obtuvo una mejora significativa en la FCF utilizando lentes con alto y bajo bloqueo de luz azul47. Por último, Singh et al. realizaron un ECA doble ciego con 120 pacientes con SVI usuarios de computadores, de los cuales la mitad utilizó lentes que presentaban el mayor bloqueo de luz azul disponible en el mercado y la otra mitad utilizó placebo, mientras realizaban una tarea en el computador durante dos horas continuas. Antes y posterior a la tarea, se les realizó un cuestionario que evaluaba 9 síntomas relacionados con el SVI y se midió la FCF, los movimientos oculares, la convergencia y acomodación. El resultado del estudio demostró que no hubo mejora significativa en ninguno de los ítems evaluados48. Analizando en conjunto los resultados obtenidos, un metaanálisis no encontró diferencia significativa en comparación al placebo con respecto a los síntomas de fatiga visual, síntomas de ojo seco, deslumbramiento o visión borrosa38. Por lo tanto, a la fecha no hay evidencia científica que sustente el uso de LFLA, como tampoco el uso de filtro de luz azul que se colocan sobre la pantalla, los cuales tampoco han demostrado beneficios en la amplitud acomodativa, respuesta pupilar o mejora en los síntomas del SVI49. ACOMODACIÓN Y CONVERGENCIA EN EL SVI El hecho de ver una pantalla requiere enfocar un objeto cercano, lo que se logra mediante la convergencia y acomodación. La convergencia se produce al aducir ambos globos oculares por medio de la contracción en conjunto del músculo recto medial de ambos ojos, mientras que la acomodación se produce al contraerse el músculo ciliar, lo que produce que el cristalino se abombe y aumente su poder dióptrico50,51. Es por esto que en la evaluación oftalmológica es importante detectar casos de insuficiencia de la convergencia y en el caso de ser necesario la utilización de lentes, que estos sean prescritos por un profesional, evitando la sobreindicación o sobrecorrección de vicios de refracción que signifiquen un mayor esfuerzo acomodativo, con el riesgo de incrementar la probabilidad de presentar SVI al aumentar la dificultad de ver de cerca52. Prácticas ergonómicas Al afectarse tanto la convergencia como la acomodación al utilizar pantallas de manera sostenida, es importante saber qué factores externos son los que están involucrados en la aparición de los síntomas, con el objeto de poder tomar medidas básicas para evitarlos53. En primer lugar, mediante resultados de estudios de prevalencia se ha establecido que mientras mayor sea el número de horas frente a una pantalla, mayor será la probabilidad de presentar SVI54,55. Sobre el número exacto de horas sobre el cual aumenta significativamente el riesgo de presentar SVI, diferentes estudios han establecido que estaría sobre las 4-6 horas diarias de uso1,12,56-59. Además, al momento de utilizar pantallas es importante tomar descansos cada 20-60 minutos mirando objetos lejanos, con el objetivo de relajar la musculatura ocular asociado a la convergencia y acomodación y también aumentar la frecuencia de parpadeo, mejorando la sintomatología del SOS58,60-62. El hábito de no tomar descansos aumenta el riesgo de presentar SVI en 2,24 veces7. Es por esto que se han empleado estrategias para recordar cómo hacer las pausas, siendo una de ellas utilizar la regla “2020-20”, la cual sugiere descansar cada 20 minutos por un lapso de 20 segundos mirando un objeto lejano ubicado al menos a 20 pies de distancia (equivalente a 6 metros)61. Por otra parte, existe una relación inversa entre la distancia de la pantalla y el riesgo de presentar SVI55. Distintos estudios han establecido que distancias menores a 50 cm se asocia a 4,24 veces mayor riesgo de presentar SVI7,59,57,63,54. Sobre la distancia máxima, se recomienda que está no supere la de 73-75 cm63,64. Por otra parte, se recomienda que la pantalla esté debajo del plano de los ojos y que esta esté reclinada en el plano vertical hacia atrás entre 10-20° 60,65,66. Esto se podría explicar por la mayor amplitud de acomodación en miradas hacia abajo y una menor exposición de la superficie ocular al momento de parpadear, disminuyendo la sequedad ocular 67,68. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2023; 34(5) 315-321]
319 En relación con la postura corporal adecuada, es importante estar con la espalda recta, evitando posiciones viciosas que produzcan dolor de cuello o espalda63,69,70. Para esto, se pueden utilizar sillas ajustables o ergonómicas, las cuales se asocian a menor síntomas de SVI en comparación al uso de sillas fijas56,60,71,72. Además, algunos trabajos sugieren que realizar distintas prácticas de yoga (60 minutos al día por 60 días) podría mejorar el malestar visual autovalorado en profesionales de la informática73. Esto puede deberse a que prácticas específicas de yoga provocan cambios fisiológicos que sugieren un “descanso alerta”, menor ansiedad, mayor relajación y capacidad de concentrarse mientras se permanece relajado, lo que puede haber aumentado la tasa de parpadeo73. El tener inadecuadas prácticas ergonómicas, se asocia 3,87 veces a mayor riesgo de presentar SVI7,74,75. Sobre los factores ambientales, espacios con baja humedad, el uso de aire acondicionado o estar expuesto a altas temperaturas generan un impacto negativo en la superficie ocular con mayor riesgo de presentar SOS y SVI76. Por otra parte, adaptar el brillo de la pantalla acorde a la luz ambiental se asocia a menor riesgo de presentar SVI57,59. RECOMENDACIONES FINALES En paciente usuarios de pantallas, se debe realizar una completa evaluación oftalmológica evaluando la presencia de ojo seco, causas secundarias que empeoren los síntomas y la indicación de uso de lágrimas artificiales en caso de ser necesario. A pesar de tener evidencia de baja calidad, el suplemento con ácidos grasos omega-3 tendría un beneficio en disminuir los síntomas de ojo seco. La prescripción de lentes ópticos debe ser realizado por un profesional. No hay evidencia científica que sustente el uso de lentes con filtro de luz azul. Al utilizar pantallas, se recomienda no superar las 4-6 horas de uso diario, realizando descansos cada 20-60 minutos mirando un objeto lejano. La distancia a la pantalla debe ser de al menos 50 cm, ubicada por debajo del plano de los ojos, reclinada hacia atrás entre 10-20°. Se recomienda el uso de sillas ergonómicas que mejoren la postura corporal y evitar ambientes que aumenten la sequedad ocular. A pesar de que los extractos de berries podrían producir una mejora en los síntomas de ojo seco y fatiga visual, aún falta evidencia científica que demuestren su beneficio. [Síndrome visual informático: manejo actual basado en la evidencia - Álvaro Rodríguez Vega y col.] Declaración de conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. 1. Alabdulkader B. Effect of digital device use during COVID-19 on digital eye strain. Clin Exp Optom. 2021;104(6):698-704. doi:10.1 080/08164622.2021.1878843 2. CEM. Centro de estudios MINEDUC. 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