REVISTA MÉDICA E-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640 CLÍNICA LAS CONDES / VOL. 35 Nº 1 / ENERO-FEBRERO 2024 TEMA CENTRAL: TERAPIAS EXTRACORPÓREAS OTROS TEMAS • Caracterización de la autopercepción de los procesos de alimentación y deglución de adultos mayores pertenecientes a un Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOSF) • Arteritis macular: ¿una vasculitis benigna? Comentario portada • “Purificación”, Michael Van Sint Jan • Perfusión dirigida por objetivos: práctica actual en técnicas de circulación extracorpórea • Terapias de reemplazo renal agudo en pacientes críticos • Eficacia de la terapia hemoadsortiva combinada con hemofiltración de alto volumen en el manejo del shock séptico refractario • Generalidades de fisiología de la oxigenación extracorpórea (ECMO): entendiendo desde la comparación • Preservación pulmonar, trasplantes sin límite de tiempo ni distancia • Soportes actuales en falla hepática: cuando el trasplante se hace esperar
2017 2016 2018 2019 2020 2021 2022 Nº Visitas Nº páginas visitadas LA VISIBILIDAD SE HA INCREMENTADO EN 20 VECES DESDE EL AÑO 2015 Accesos web INDEXADA DESDE EL 2019 EN EMERGING SOURCES CITATION INDEX (ESCI) DE WEB OF SCIENCE GROUP Emerging Sources Citation Index (ESCI) benefits the academic research ecosystem “ESCI has a positive effect on research assessment and it accelerates communication in the scientific community.” Early Insight on the ESCI: an overlay map-based bibliometric study Scientometrics, 18 March 2017 “Indexing in the ESCI will improve the visibility of a journal, provides a mark of quality, and is good for authors. We have already seen examples of institutions and funders suggesting publication in an ESCI listed journal, similar to what already takes places with other Web of Science databases.” James Hardcastle, Senior Manager, Product Analytics, Taylor & Francis 13 February 2017 10,000,000 9,000,000 8,000,000 7,000,000 6,000,000 5,000,000 4,000,000 3,000,000 2,000,000 1,000,000 0 Clínica Las Condes REVISTA MÉDICA Desde 1989 edición ininterrumpida REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES ESTÁ EN ELSEVIER Y SCIENCE DIRECT DESDE EL AÑO 2016 LAS ZONAS GEOGRÁFICAS CON MAYOR Nº DE VISITAS SON AMÉRICA LATINA Y EL SUR DE EUROPA 177 1.136.913 EDITORES GENERALES José Antonio Del Solar Renato Palma Ronald Youlton Jaime Arriagada Susana Benítez Patricio Burdiles Cynthia Argüello https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202
3 ÍNDICE Revista Médica Clínica Las Condes - Bimestral “El contenido de los artículos publicados en esta revista no representa necesariamente la visión y política de Clínica Las Condes y, por lo tanto, es de exclusiva responsabilidad de sus autores”. Revista Médica CLC disponible en Elsevier: www.elsevier.es/revistamedicaclinicalascondes www.sciencedirect.com Revista Médica Clínica Las Condes / vol. 35 nº1 / Enero - Febrero 2024 COMITÉ EDITORIAL EDITORIAL Nicolette van Sint Jan D - Editora invitada • Perfusión dirigida por objetivos: práctica actual en técnicas de circulación extracorpórea - Alejandra Gatica y cols. • Terapias de reemplazo renal agudo en pacientes críticos - Verónica Fuentes A. • Eficacia de la terapia hemoadsortiva combinada con hemofiltración de alto volumen en el manejo del shock séptico refractario - Rodrigo Kemeny y cols. • Generalidades de fisiología de la oxigenación extracorpórea (ECMO): entendiendo desde la comparación - Nicolette van Sint Jan D y cols. • Preservación pulmonar, trasplantes sin límite de tiempo ni distancia - P. Felipe Undurraga y cols. • Soportes actuales en falla hepática: cuando el trasplante se hace esperar - Leyla Nazal y cols. OTROS TEMAS • Caracterización de la autopercepción de los procesos de alimentación y deglución de adultos mayores pertenecientes a un Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOSF) - Manuel Matías Ambiado-Lillo y cols. • Arteritis macular: ¿una vasculitis benigna?- José González-Fernández y cols. COMENTARIO DE PORTADA GUÍA DE PUBLICACIÓN PARA AUTORES ...5-5 ...6-7 ...8-13 ...14-21 ...22-29 ...30-38 ...39-44 ...45-53 ...54-59 ...60-63 ...64-64 ...65-68
4 INDEX Revista Médica Clínica Las Condes is a bimonthly publication. “The content of the manuscripts in this journal does not necessarily represent the vision and policy of Clínica Las Condes and therefore, is the responsability of its authors”. Revista Médica CLC in Elsevier: www.elsevier.es/revistamedicaclinicalascondes www.sciencedirect.com Revista Médica Clínica Las Condes / vol. 35 nº1 / January-February 2024 EDITORIAL BOARD EDITORIAL Nicolette van Sint Jan D - Guest editor • Goal-directed perfusion: Current practice in extracorporeal circulation techniques - Alejandra Gatica et al. • Acute renal replacement therapies in critically ill patients - Verónica Fuentes A. • Efficacy of hemoadsorptive therapy combined with high-volume hemofiltration in the management of refractory septic shock - Rodrigo Kemeny et al. • Generalities of the physiology of extracorporeal oxygenation (ECMO): Understanding through comparison - Nicolette van Sint Jan D et al. • Lung preservation: Transplants without time or distance limits - P. Felipe Undurraga et al. • Current liver failure support systems: Biding time for transplantation - Leyla Nazal et al. OTHER THEMES • Characterization of the self-perception of the feeding and swallowing processes of older adults belonging to a Community Family Health Center - Manuel Matías Ambiado-Lillo et al. • Macular arteritis: A benign vasculitis?- José González-Fernández et al. COVER PAGE COMMENTARY GUIDE FOR AUTHORS ...5-5 ...6-7 ...8-13 ...14-21 ...22-29 ...30-38 ...39-44 ...45-53 ...54-59 ...60-63 ...64-64 ...65-68
5 Revista Médica de Clínica Las Condes (RMCLC) es el órgano de difusión científica de Clínica Las Condes, hospital privado chileno de alta complejidad. Esta revista, de edición bimestral, publica revisiones bibliográficas de la literatura biomédica, actualizaciones, experiencias clínicas derivadas de la práctica médica, artículos originales y casos clínicos, en todas las especialidades de la salud. Cada número se estructura en torno a un tema central, el cual es organizado por un editor invitado especialista en ese ámbito de la medicina. Los artículos desarrollan este tema central en detalle, considerando sus diferentes perspectivas y son escritos por autores altamente calificados, provenientes de diferentes instituciones de salud, tanto chilenas como extranjeras. Todos los artículos son sometidos a un proceso de revisión por pares. El objetivo de RMCLC es ofrecer una instancia de actualización de primer nivel para los profesionales de la salud, además de constituir una herramienta de apoyo para la docencia y de servir como material de estudio para los alumnos de medicina de pre- y postgrado y de todas las carreras de la salud. Revista Médica Clínica Las Condes is the scientific journal of Clínica las Condes, a Chilean high complexity private hospital. This is a biomedical review journal and is published every two months. It also publishes original studies and clinical or radiological cases, in all the medical specialties. Each edition has a main topic, planned by the editorial board, with an invited editor who is a specialist on the topic. Different articles are developed in detail around the principal topic, and written by highly qualified authors, from different Chilean or foreign health institutions. All the articles are submitted to peer review. The aim of Revista Médica Clinica Las Condes is to offer a high level of up-to-date knowledge for health professionals, and to be a teaching tool for undergraduates and graduate medical students. Objetivos de la Revista Médica de Clínica Las Condes ( Aims & Scope) [COMITÉ EDITORIAL REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES 2024] REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes REPRESENTANTE LEGAL Sr. Pablo Ortíz Díaz EDITORA GENERAL carguello@clinicalascondes.cl Fono: (+562) 2610 3153 EDITORA CIENTÍFICA/EJECUTIVA churtado@clinicalascondes.cl Fono: (+562) 2610 3153 DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Macarena Márquez A. Email: infocalicoo@gmail.com Editora General Cynthia Argüello Guerra, MD, MBA, MPH. Academic Direction, Clinica Las Condes, Santiago, Chile. Editora Científica y Ejecutiva Claudia Hurtado Riveros, Biochemist, PhD. Oncologic and Molecular Genetics Laboratory, Academic Direction, Clínica Las Condes, Santiago, Chile. Comité Editorial Alessandra Cassana Abad, MD, PhD(c). Medical Sciences, Faculty of Medicine, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Rodrigo Gil Dib, MD. Assistant Professor, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Rogelio González Pérez, MD. High Risk Unit, Hospital San José, Santiago, Chile. Comité Científico María Elena Alvarado Bretón, MD, MPH, PhD. Instituto de Neurocirugía Dr. Alfonso Asenjo, Providencia, Chile. Javier Brahm Barril, MD. Head of Gastroenterology, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago, Chile. Ruben D. Carrasco, MD, PhD. Harvard Medical School, Boston; Dana-Farber Cancer Institute, Boston, United States of America. Fanny Cortés Monsalve, MD. Rare Disease Center, Clínica Las Condes, Santiago, Chile. Raul J. Gazmuri, MD, PhD. Resuscitation Institute, Rosalind Franklin University of Medicine and Sciences, Chicago, United States of America. Josep M. Grau Junyet, MD. Universitat de Barcelona, Barcelona, Spain. Carlos Guillén Astete, MD. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid. Universidad Europea de Madrid, Madrid, Spain. Julia Guerrero Peralta, MD, PhD. Department of Internal Medicine North, Faculty of Medicine - Clinical Hospital. University of Chile, Santiago, Chile. Carlos S. Kase, MD. Department of Neurology, Emory University, Atlanta, United States of America. Marcelo Molina Salinas, MD. Instituto Traumatologico Dr Teodoro Gebauer Weisser, Santiago, Chile. Justo Padilla Ygreda., MD. Instituto Nacional de Salud del Niño, San Borja, Lima, Peru. Fanny Petermann-Rocha, PhD. Faculty of Medicine, Universidad Diego Portales, Santiago, Chile.
6 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2023; 35(1) 6-7] REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes En esta edición de la Revista Médica de Clínica Las Condes, dirigimos nuestra atención a un tema que permea los avances en la medicina actual: los soportes extracorpóreos. La misión global de los artículos que veremos es presentar en forma clara y comprensible algo que a priori puede parecer un mundo extraño; usar máquinas, membranas y láminas artificiales, para reemplazar algo que lleva millones de años de evolución: el funcionamiento de diversos órganos del cuerpo humano. El cuerpo funciona en equilibrio, segundo a segundo, día a día. No nos percatamos de la importancia de aquel, salvo cuando se quiebra y sobreviene la enfermedad. La fisiología (de physiologia, conocimiento de la naturaleza) es la base de la vida, desde lo conceptual a lo tangible. Sabiendo cómo funciona ésta, lo demás debiese venir por añadidura. Está íntima e indisolublemente ligada a la homeostasis (del griego homeo, constante, y stasis, mantener)1. No se puede hablar de una sin referirse a la otra, como dolorosamente sabe cada alumno de enfermería o medicina que intente no reprobar tal semestre de la Universidad. Pero no se trata de aprobar un curso. Si no se sabe el cómo ni el para qué, las acciones que tomemos serán palos de ciego. La acción tomada puede funcionar, pero para hacerlo bien necesitamos más. No se debe perder de vista el objetivo final, restablecer la tan intrincada homeostasis. Decirlo es infinitamente más fácil que hacerlo. Es un sueño, quizás inalcanzable, vivir siempre en equilibrio, no solo desde la mirada filosófica sino también desde una perspectiva celular. La gran mayoría de las veces, al quebrarse éste, se puede restablecer con medidas no invasivas. Desde la antigüedad se ha pregonado que el reposo y la alimentación son la base de la salud – de la homeostasis. Así la célebre frase de Hipócrates (460-380 aC): “Que la comida sea tu alimento y el alimento, tu medicina”. Esto sigue siendo la base de la homeostasis. Todo quien ha tenido un resfriado lo intuye, lo aplica, quizás sin saber el fundamento bioquímico ni molecular, pero puede observar los resultados. EDITORIAL Editora invitada Dra. Nicolette Van Sint Jan Sin embargo, no todo se resuelve con reposo, ejercicio ni dieta – es allí donde tienen cabida las intervenciones dirigidas. En los últimos años han aparecido intervenciones cada vez más sofisticadas, para patologías cada vez más graves. Enfermedades que antes no tenían “remedio”, ahora tienen “soporte”. Con los años, los equipos de salud han ido pasando desde lo contemplativo a lo activo. Las terapias extracorpóreas son una rara combinación entre ambas aproximaciones: se actúa para ganar tiempo, ayudando al cuerpo a restablecer su homeostasis. Cada ladrillo de la gran construcción que es el soma deberá retornar a su lugar, pero mientras los cimientos no estén firmes, el muro deberá sostenerse en forma externa. Es desde esta mirada que presentamos esta selección de artículos científicos. Cada vez que se plantea utilizar una técnica avanzada en un paciente críticamente enfermo, se deben ponderar los pros y contras. Todo “plástico”, toda molécula que se introduzca en el cuerpo, producirá un nuevo desbalance en un sistema ya profundamente alterado … No basta por tanto conocer las técnicas, es necesario un saber más profundo para aplicarlos con tino y cautela, en el momento preciso y por el tiempo que sea necesario: no más, no menos. Para aquello, no existen estudios de todo o nada: el conocimiento, la evidencia, la experiencia y el trabajo en equipo confluyen para afinar el llamado “ojo médico”. Perfundir (en esta ocasión nos acompaña el latín: perfusio, el que a su vez viene de perfundere (“bañar”) y de fundere (“verter”)) puede ser visto como el puntapié inicial de la homeostasis. Cuando el corazón falla, no podemos perfundir. No importa si el resto de los órganos están funcionando correctamente: en pocos minutos dejarán de hacerlo. Es en dicha urgencia que se inicia la reanimación cardiopulmonar, a la cual, al aplicarle membranas y una gran sofisticación tecnológica, podemos subir a una categoría mayor: la perfusión dada por un externo. El o la perfusionista y su máquina deben acudir al desafío de mantener la entrega de todo sustrato
7 a los tejidos. Hay quien podría simplificar esto a presión arterial y oxígeno. Pues no. Afinar el manejo, llevándolo a objetivos claros y guiados por la fisiología, dará mejores resultados. Esto se tratará en el artículo “Perfusión dirigida por objetivos. Práctica actual en técnicas de circulación extracorpórea”. Veremos también técnicas de soporte renal, quizás las más utilizadas en el día a día del paciente crítico. Globalmente referidas como terapias de reemplazo renal, logran de manera eficiente y efectiva soportar la falla del “filtro de agua” del cuerpo. Es otro elemento pivotante para la homeostasis. La nefrología aplica eficientemente estas terapias, las que muchas veces, una vez recuperada la injuria, pueden retirarse. Son así los riñones, órganos nobles, que suelen recuperarse una vez restablecida el resto de la homeostasis. Una mirada detallada de las técnicas actuales se aborda en el artículo “Terapias de reemplazo renal agudo en pacientes críticos”. Cuando las citoquinas desbordadas se transforman en el problema, las terapias combinadas para intentar regularlas ganan cabida. Esto se tratará en el artículo “Eficacia de la terapia hemoadsortiva combinada con hemofiltración de alto volumen en el manejo del shock séptico refractario”. Progresivamente se acumula evidencia de su utilidad, siendo de gran ayuda en el manejo de shock refractario. Por otra parte, no hay quien haya trabajado con pacientes que no haya tenido que aplicar oxígeno suplementario en algún momento. Desde una neumonía hasta una falla respiratoria catastrófica, independiente del tratamiento, el objetivo del ya majadero restablecimiento de la homeostasis no debe perderse. Sin oxígeno esto es imposible. Por otro lado, la acumulación progresiva de dióxido de carbono llevará a la muerte si no es modulada. Cuando todas las medidas ya “tradicionales” han fracasado en el intento de sostener el intercambio gaseoso, aparece la opción de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). En el artículo “Generalidades de fisiología de la oxigenación extracorpórea (ECMO), entendiendo desde la comparación” se revisa extensamente, [EDITORIAL] 1 Claude Bernard (1813-1878) fue quien introdujo este concepto en la medicina moderna, y su nombre definitivo fue dado por Walter B. Cannon (1871-1945). pero en palabras sencillas, su funcionamiento, aportes y limitantes, siempre con la mirada puesta en la titánica misión de reemplazar un órgano nativo. Si la falla respiratoria es persistente y la persona (también llamada paciente) es candidata, se hará subsidiario de un trasplante. Un acto antiguamente considerado heroico, cada vez más común y con mejores resultados. Por limitaciones varias; de recursos, culturales y particularmente en Chile, geográficas, sigue existiendo una escasez abismante de donantes. Así, cientos fallecen esperando un nuevo órgano. Desde la necesidad nace la solución: “Preservación pulmonar a 10 °C: trasplantes sin límite de tiempo ni distancia”. Saliendo de lo considerado fisiológico, se logra aumentar la disponibilidad de órganos, y así, las posibilidades de sobrevivir con buena calidad de vida. Respirar con una membrana natural: la pulmonar. Finalmente, la falla más temida en cuidados críticos: la hepática. La única solución actual real a una falla hepática fulminante y falla hepática aguda sobre crónica, es el trasplante. Las mismas limitantes que se aplican a lo referido a trasplante pulmonar, acá aumentan: es un órgano único, no par, lo que disminuye aún más su disponibilidad, y su insuficiencia produce tal debacle fisiológica que imprime una tremenda urgencia en su reemplazo. En “Soportes actuales en falla hepática: cuando el trasplante se hace esperar”, se realiza una revisión a las técnicas disponibles actualmente, cuyo objetivo es rotundo: ganar tiempo. No está enfocada a la recuperación del órgano, como puede pasar en la falla renal, cardiaca o pulmonar. Quizás el resumen del espíritu de estas terapias esté en la célebre frase de Oscar Wilde: “La imitación es la forma más sincera de admiración…”. No olvidemos si el acápite de dicha frase: “…con la que puede pagar la mediocridad a la grandeza”. Es la invitación que dejamos, la medicina tiene limitaciones, somos aun aprendices que se esfuerzan por ser grandes imitadores. La posibilidad de igualar el funcionamiento de un órgano está dada hoy en día sólo por el trasplante. A futuro, quién sabe?
8 INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Historia del Artículo: Recibido: 21 08 2023 Aceptado: 22 11 2023 Key words: Extracorporeal Circulation; Thoracic Surgery; Perfusion. Palabras clave: Circulación Extracorpórea; Cirugía Torácica; Perfusión. RESUMEN La circulación extracorpórea (CEC) es un componente esencial de la cirugía cardíaca dado que permite mantener soporte vital durante el paro cardíaco inducido necesario para realizar las intervenciones cardioquirúrgicas. Sin embargo, la CEC presenta efectos adversos a nivel local y sistémico debido a que sus componentes producen alteraciones a nivel de la macro y microcirculación, potencialmente llevando a una hipoperfusión. La técnica de perfusión dirigida por objetivos (GDP, por sus siglas en inglés), busca personalizar el manejo hemodinámico según metas predefinidas, optimizando de tal modo la oxigenación y perfusión tisular durante la CEC. Esto implica una monitorización constante de parámetros claves, con la finalidad de realizar cambios en tiempo real de las estrategias de perfusión. Durante los últimos 10 años, se han explorado los beneficios del uso de GDP y, visualizado su superioridad en relación al enfoque tradicional. El objetivo de este artículo es describir la práctica GDP en la monitorización durante la CEC. Nos enfocaremos en las variables ya existentes monitorizadas bajo el concepto de GDP, aplicándolas y manipulándolas para optimizar la perfusión tisular en tiempo real. ABSTRACT Extracorporeal circulation (ECC) is an essential component of cardiac surgery since it allows life support to be maintained during the induced cardiac arrest necessary to perform cardiosurgical interventions. However, CPB presents adverse effects at a local and systemic level because its components produce alterations at the macro- and microcirculation levels, potentially leading to hypoperfusion. The goaldirected perfusion (GDP) technique seeks to personalize hemodynamic management according to predefined goals, thereby optimizing tissue oxygenation and perfusion during CPB. This implies constant monitoring of key parameters, to make real-time changes to perfusion strategies. Over the past 10 years, the benefits of using GDP have been explored and its superiority over the traditional approach visualized. The objective of this article is to describe GDP practice in monitoring during CPB. We will focus on the existing variables monitored under the GDP concept, applying and manipulating them to optimize tissue perfusion in real-time. Perfusión dirigida por objetivos: práctica actual en técnicas de circulación extracorpórea Goal-directed perfusion: Current practice in extracorporeal circulation techniques Alejandra Gaticaa , Carlos Muñoz-Valdiviaa, Nicolette Van Sint Jana, Sandra Ramosb. a Unidad de ECMO, Clínica Las Condes. Santiago, Chile. b Universidad Católica del Maule. Talca, Chile. ARTÍCULO ESPECIAL [REV. MED. CLIN. CONDES - 2024; 35(1) 8-13] REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes Autor para correspondencia Correo electrónico: agatica@clinicalascondes.cl https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2023.11.003 e-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640/© 2024 Revista Médica Clínica Las Condes. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
9 [Perfusión dirigida por objetivos: práctica actual en técnicas de circulación extracorpórea - Alejandra Gatica y cols.] INTRODUCCIÓN La incorporación del bypass cardiopulmonar (BCP) o circulación extracorpórea (CEC) es un hito mayor dentro de la historia de la cirugía cardíaca. La primera cirugía con CEC se realizó en 1953. Los avances y desarrollo de esta técnica en los últimos 20 años han sido cruciales para avanzar en la optimización de dicho soporte, pasando en este periodo de actuar desde la experiencia clínica a la evaluación sistemática de la perfusión tisular. La técnica de perfusión dirigida por objetivos (GDP, por sus siglas en inglés), busca personalizar el manejo hemodinámico según metas predefinidas, optimizando de tal modo la oxigenación y perfusión tisular durante la CEC. Esto implica una monitorización constante de parámetros claves, con la finalidad de realizar cambios en tiempo real de las estrategias de perfusión. Durante los últimos 10 años, se han explorado los beneficios del uso de GDP visualizándose su superioridad en relación al enfoque tradicional, sustentada principalmente en la experiencia clínica y al gasto cardíaco objetivo relacionado a índice cardíaco indexado1,2. La CEC es un componente esencial de la cirugía cardíaca dado que permite mantener soporte vital durante la parada cardíaca electromecánica (paro cardíaco inducido) necesaria para realizar las intervenciones cardioquirúrgicas. Sin embargo, la CEC presenta efectos adversos a nivel local y sistémico debido a que sus componentes producen alteraciones a nivel de la macro y microcirculación, potencialmente llevando a una hipoperfusión3. La GDP intenta mantener una perfusión óptima, en tiempo real, para disminuir el riesgo de una inadecuada perfusión tisular y alteraciones fisiológicas, que pudiesen llevar a efectos deletéreos tales como acidosis metabólica, hiperlactatemia, e isquemia de órganos1,2,4. Para lograr disminuir este impacto, la GDP identifica, cuantifica e interviene in situ los elementos que definen las variables fisiológicas tales como aporte de oxígeno (DO2), consumo de oxígeno (VO2) y extracción de oxígeno (ERO2) 2-5. Los inicios de la GDP se remontan a las décadas de 1970 y 1980, cuando los cirujanos y perfusionistas comenzaron a vislumbrar la importancia de mantener una perfusión adecuada durante la CEC1. En este periodo se enfatizaba la importancia de mantener la presión arterial y el flujo sanguíneo dentro de ciertos rangos para prevenir el daño de órganos y el síndrome de bajo gasto cardíaco (SBGC)2 (tabla 1), siendo estos dos parámetros los monitorizados en forma continua, sin evaluación final a nivel de microperfusión. A medida que avanzó la tecnología médica, y ya en la década de 1990, se marcó un paso importante en la monitorización y el ajuste de la perfusión: surgieron sistemas más sofisticados de monitoreo hemodinámico, con medición de multiparámetros en línea durante la CEC (actuales sistemas de monitorización en línea como Spectrum Medical Quantum M4, CDI 500, monitor GDP con Software Connect, Landing, entre otros) que permitieron una evaluación dinámica, precisa y en tiempo real de los parámetros fisiológicos. Esta monitorización permitía ajustar la perfusión de manera individualizada para prevenir y/o responder a cambios en el medio interno, en miras a mantener la homeostasis6. PARÁMETROS DE LA TÉCNICA DE PERFUSIÓN POR OBJETIVOS El rol de la monitorización para actuar a tiempo en el manejo de estos pacientes es crucial, ya que el shock y el SBGC son condiciones potencialmente mortales. Se caracterizan por una insuficiencia del suministro de oxígeno (DO2) para el consumo de oxígeno (VO2), lo que conduciría a disfunción celular y falla de órganos5,7. Una reducción del DO2 conducirá primero a un aumento en la proporción de la extracción de oxígeno (ERO2) para mantener estable el aporte de O2 a los tejidos. Como resultado, la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) disminuirá proporcionalmente a la reducción de DO2. La SvcO2 ofrece una imagen global del estado de extracción de oxígeno del paciente5,8. El papel de la SvcO 2 como marcador, tanto del deterioro hemodinámico como de la respuesta clínica a los tratamientos, se ha estudiado ampliamente en pacientes adultos en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), siendo uno de los marcadores analizados durante la reanimación de un paciente y durante el bypass cardiopulmonar. En cirugía cardíaca, niveles de SvcO2 bajos se han asociado con deterioro hemodinámico progresivo y resultados clínicos desfavorables. Así también, y al igual que en otros pacientes críticos, el nivel de lactato sérico nos aporta inParámetros globales actuales Parámetros integrados (GDP) SvO2 > 60 - 70% PAM ≥ 65 mmHg Índice de suministro de oxígeno (DO2i; ≥ 260 - 272 ml/min/m2) PVO2 > 40 mmHg Índice de consumo de oxígeno (VO2; < 60 ml/min/m2) pH: 7,35 - 7,45 Índice de producción de dióxido de carbono (VCO2i; < 60 ml/min/m2) pCO2: 35 - 45 mmHg DO2i / VCO2i (>5) Índice cardíaco: 2,2 - 2,6 l/min/m2 VO2i / DO2i (ERO2; < 0,25 ) Ácido láctico < 2,0 mmol/l VCO2i / VO2i (cociente respiratorio; < 1) Tabla 1. Parámetros CEC tradicionales vs. GDP2
10 formación de una perfusión tisular inadecuada, dado que es uno de los marcadores más importantes de déficit de entrega de O2 y de inicio de metabolismo anaeróbico y eventual muerte celular9. Por otra parte, los parámetros derivados de la producción de CO2 y su comportamiento como el delta CO2 (diferencia de CO2 venoso central y arterial, o ∆pCO2), son parámetros a seguir para posteriormente intervenir, dado que también muestran la perfusión de la microcirculación4,10. Basados en estos fenómenos, la GDP toma los términos “convencionales” de perfusión óptima en CEC y agrega conceptos de microcirculación y perfusión/respiración celular. Durante la CEC, estos se “indexan”: Índice de suministro o aporte de oxígeno (DO2i), índice de consumo de oxígeno (VO2i), índice de producción de dióxido de carbono (VCO2i) y tasa de extracción de O2 (ERO2 o VO2/DO2). La importancia de supervisar y controlar estos valores, radica en las potenciales intervenciones derivadas del análisis de estos parámetros, con el fin de alcanzar una homeostasia del medio interno (Tabla 2)1,2,8. Por ejemplo, Ranucci, en revisiones del 2006 al 2015, se dedicó a explorar una serie de parámetros derivados del consumo de oxígeno y de la producción de CO2 y su asociación en la elevación del ácido láctico en CEC. Concluyó que los elementos que pronostican hiperlactatemia durante el bypass cardiopulmonar son una producción de CO2 (VCO2) > 60 ml/min/m2 y una relación DO2i/VCO2i < 5:18,11,12. Además, con un estudio retrospectivo del 2011 (serie pequeña de 36 pacientes) Ranucci sostiene que las variables derivadas del oxígeno, saturación venosa de O2 (SvO2) y la tasa de extracción de oxígeno (ERO2) son mejores predictores que el valor de la hemoglobina a la hora de decidir la transfusión de glóbulos rojos durante la CEC8. Estas observaciones son uno de los motivos principales que llevan a monitorizar lo referido, ya que permite tomar decisiones sobre que variables manipular para optimizar la perfusión durante la CEC. La mayoría de los estudios publicados sobre GDP están relacionaParámetro Fórmula Transporte arterial de oxígeno: DO2 DO2 = GC x CaO2 = GC x (1,34 x Hb x sat art O2) x 10 Consumo de oxígeno: VO2 VO2 = IC x (CaO2 - CvO2) VO2 = IC x 1,34 x Hb x (sat art O2 – sat ven de O2) Saturación venosa mixta de oxígeno: SvO2 SvO2 = DO2 / VO2 SvO2 = (GC / VO2) x Hb x sat art de O2 Coeficiente de extracción de oxígeno: CEO2 o ERO2 ERO2 = VO2 / DO2 (x 100) Cociente respiratorio: CR CR: VCO2/VO2 Tabla 2. Convención de parámetros GC: gasto cardíaco; Hb: hemoglobina; IC: índice cardíaco; sat art: saturación arterial; sat ven: saturación venosa. dos con la lesión renal aguda9,13,14. Entre el 1% y 3% de los pacientes presenta insuficiencia renal aguda secundaria a CEC por inadecuado transporte15. En otra serie pequeña del 2018, Ranucci demostró que la hemodilución durante la CEC y la injuria renal aguda (AKI, por su sigla en inglés) están relacionadas. Por cada disminución de 1% de hematocrito por debajo del 26%, la tasa de AKI aumentaba un 7%. Este estudio demostró que un hematocrito por debajo del 24% compromete el aporte de oxígeno al riñón, por lo tanto, el flujo de la bomba debe adaptarse al valor del hematocrito para mantener el suministro de O2 por encima del valor crítico descrito (260-272 ml/min/m2) y no debe calcularse por superficie corporal y temperatura2,14. En relación a esto Ranucci y sus asociados en el ensayo Goal-Directed Perfusión Trial (GIFT)7 desarrollaron una herramienta de referencia (la cuál considera durante la CEC una PaO2 de ≥ 200 mmHg y saturación de O 2 de 100% (figura 1). Figura 1. Fórmula de flujo sanguíneo. Modificado de Srey et al.7. CaO2 = (hemoglobina x 1,34) (SaO2 /100) + (PaO2 x 0,0031), DO2 = flujo sanguíneo x 10 x CaO2, DO2 i = DO2 / superficie corporal, 280 = flujo sanguíneo x 10 x CaO2 / superficie corporal, Flujo sanguíneo: 280 x superficie corporal / [hemoglobina x 1,34) (SaO2/100) + (PaO2 x 0,0031)] x 10 Flujo sanguíneo: 280 X superficie corporal/[(hemoglobina x 1,34) + 0,62] x 10 Esta herramienta permite determinar rápidamente el límite inferior del débito a proporcionar a un paciente de cualquier superficie corporal y asegurar un DO2 satisfactorio, permitiendo que cualquier centro de cirugía cardíaca adopte la técnica GDP, incluso en ausencia de monitoreo instantáneo de DO2 (Tabla 3). Los estudios han demostrado que los flujos sanguíneos en la CEC que no proporcionan un DO2 adecuados darán lugar a un mayor riesgo de lesión renal aguda e hiperlactatemia. Una comparación [REV. MED. CLIN. CONDES - 2024; 35(1) 8-13]
11 Tabla 3. Veterans Affairs Boston Healthcare System, guía de referencia rápida para uso en GDP Hemoglobina (g/dl) BSA (m2) 7,0 7,3 7,7 8,0 8,3 8,7 9,0 9,3 9,7 10,0 10,3 10,7 11,0 1,5 4,2 4,0 3,8 3,7 3,6 3,4 3,3 3,2 3,1 3,0 2,9 2,8 2,7 1,6 4,5 4,3 4,1 4,0 3,8 3,7 3,5 3,4 3,3 3,2 3,1 3,0 2,9 1,7 4,8 4,6 4,4 4,2 4,1 3,9 3,8 3,6 3,5 3,4 3,3 3,2 3,1 1,8 5,1 4,9 4,6 4,5 4,3 4,1 4,0 3,9 3,7 3,6 3,5 3,4 3,3 1,9 5,2 5,0 4,7 4,6 4,4 4,2 4,1 4,0 3,8 3,7 3,6 3,5 3,4 1,9 5,3 5,1 4,9 4,7 4,5 4,3 4,2 4,1 3,9 3,8 3,7 3,6 3,5 2,0 5,5 5,3 5,0 4,8 4,7 4,5 4,3 4,2 4,0 3,9 3,8 3,7 3,6 2,0 5,6 5,4 5,1 4,9 4,8 4,6 4,4 4,3 4,1 4,0 3,9 3,7 3,7 2,1 5,8 5,5 5,3 5,1 4,9 4,7 4,5 4,4 4,2 4,1 4,0 3,8 3,7 2,1 5,9 5,7 5,4 5,2 5,0 4,8 4,6 4,5 4,3 4,2 4,1 3,9 3,8 2,2 6,0 5,8 5,5 5,3 5,1 4,9 4,8 4,6 4,4 4,3 4,2 4,0 3,9 2,2 6,2 5,9 5,6 5,4 5,3 5,0 4,9 4,7 4,5 4,4 4,3 4,1 4,0 2,3 6,3 6,1 5,8 5,6 5,4 5,1 5,0 4,8 4,6 4,5 4,4 4,2 4,1 2,3 6,5 6,2 5,9 5,7 5,5 5,3 5,1 4,9 4,7 4,6 4,5 4,3 4,2 2,4 6,6 6,3 6,0 5,8 5,6 5,4 5,2 5,0 4,8 4,7 4,6 4,4 4,3 2,4 6,7 6,5 6,2 5,9 5,7 5,5 5,3 5,1 4,9 4,8 4,7 4,5 4,4 2,5 6,9 6,6 6,3 6,1 5,9 5,6 5,4 5,3 5,0 4,9 4,8 4,6 4,5 2,5 7,0 6,7 6,4 6,2 6,0 5,7 5,5 5,4 5,1 5,0 4,9 4,7 4,6 2,6 7,3 7,0 6,7 6,4 6,2 5,9 5,8 5,6 5,4 5,2 5,1 4,9 4,7 2,8 7,9 7,6 7,2 6,9 6,7 6,4 6,2 6,0 5,8 5,6 5,4 5,2 5,1 3,0 8,4 8,1 7,7 7,4 7,2 6,9 6,6 6,4 6,2 6,0 5,8 5,6 5,5 El flujo que se muestra (l/min) para una superficie de área corporal (BSA, por sus siglas en inglés) y hemoglobina determinadas es el mínimo requerido para lograr una DO2i de 280 ml/min/m2. Todos los valores asumen saturacion de 100% y una PaO2 de 200 mmHg. Srey et al 7. directa del flujo basado en el GDP con el flujo basado en el índice cardíaco muestra que los índices cardíacos comúnmente utilizados a menudo subestiman el flujo requerido para lograr un DO2 i de 280 ml/min/m2 (tabla 4). Flujo basado en perfusión dirigida a objetivos (GDP) Flujo basado en el índice cardíaco Hemoglobina (g/dl) Índice cardíaco BSA (m2) 7 8 9 10 11 2 2,2 2,4 1,5 4,2 3,7 3,3 3,0 2,7 3,0 3,3 3,6 1,6 4,5 4,0 3,5 3,2 2,9 3,2 3,5 3,8 1,7 4,8 4,2 3,8 3,4 3,1 3,4 3,7 4,1 1,8 5,1 4,5 4,0 3,6 3,3 3,6 4,0 4,3 1,9 5,3 4,7 4,2 3,8 3,5 3,8 4,2 4,6 2,0 5,6 4,9 4,4 4,0 3,7 4,0 4,4 4,8 2,1 5,9 5,2 4,6 4,2 3,8 4,2 4,6 5,0 2,2 6,2 5,4 4,9 4,4 4,0 4,4 4,8 5,3 2,3 6,5 5,7 5,1 4,6 4,2 4,6 5,1 5,5 2,4 6,7 5,9 5,3 4,8 4,4 4,8 5,3 5,8 2,5 7,0 6,2 5,5 5,0 4,6 5,0 5,5 6,0 Tabla 4. Comparación de flujo requerido (l/min) para determinar en GDP versus el flujo requerido basado en el tradicional índice cardíaco para pacientes con la misma superficie corporal [Perfusión dirigida por objetivos: práctica actual en técnicas de circulación extracorpórea - Alejandra Gatica y cols.] BSA: superficie de área corporal. Srey et al.7.
12 Figura 2. Durante la circulación extracorpórea frente a una caída del DO2, debe revisar y perseguir los parámetros señalados. DO2i menor de 280 ml/min/m2 REVISE Valor de hematocrito (26%) Flujo entregado (l/min) (según tabla GDP) Saturación arterial (100%) PaO2 (≥200 mmHg) Equilibrio ácido-base (7,35-7,45) (curva de disociación de hemoglobina (figura 3). Figura 3. Curva de disociación de la hemoglobina5. Durante la CEC se intervienen las variables ya descritas: hematocrito, equilibrio ácido-base, temperatura, aporte de O2, producción de CO2, flujo sanguíneo (l/min), que influirán en la entrega de oxígeno del paciente. La manipulación en cualquiera de estas variables debe estar dirigida a mantener un equilibrio del medio interno, para mantener constante el DO2 en 280 ml/min/ m2 y asegurar la perfusión optima en tiempo real (figuras 2 y 3). CONCLUSIONES En los últimos 10 años la técnica de GDP ha alcanzado avances significativos, demostrando su capacidad para obtener mejores resultados clínicos al optimizar la microperfusión durante la CEC. Los estudios descritos han demostrado consistentemente los beneficios de perfeccionar la perfusión durante el bypass cardiopulmonar, lo que nos ha llevado a una franca disminución de complicaciones y así, a mejores resultados. Sin embargo, la aplicación de GDP no está exenta de desafíos, ya que su implementación exitosa requiere una colaboración estrecha entre el equipo de cirujanos, anestesiólogos y perfusionistas para la recopilación y análisis de datos en tiempo real a través de sistemas de monitoreo avanzado y personal capacitado para interpretarlos1,3,16. Aunque GDP muestre resultados prometedores, la falta de estandarización en los criterios de “perfusión óptima” es un desafío persistente. La variabilidad en la definición de objetivos y parámetros puede dificultar la comparación entre estudios y limitar la aplicabilidad clínica generalizada, por lo que se hace necesario establecer criterios de evaluación uniformes y realizar investigaciones sólidas para validar los beneficios clínicos de GDP. Declaración de conflicto de interés Los autores declaran no tener conflictos de intereses 1. Calabuig AM, Perelló CA, Vásquez JF, Simón VG, Cerezo LC. Perfusión óptima: revisión basada en la evidencia científica reciente. [Optimal perfusion: Review based on recent scientific evidence]. Rev Esp Perfusión. 2019;67:13-27. 2. Santos Jiménez JC, Jaime-Borrego JM, González-Navarro JM. Perfusión dirigida a objetivos: revisión bibliográfica. Rev Esp Perfusión. 2019;66:5-12. 3. Rubio M. Circulación extracorpórea. Conceptos Básicos. Rev CONAREC. 2014;30(125):146-150. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 4. Tineo Drove T, Oliva Illescas N, Utanda Hervás J, de Antonio Anton N. Gradiente de CO2 veno arterial como herramienta en la monitorización de la hipoperfusión tisular en circulación extracorpórea. [Gradient of CO2 venoarterial as a tool in the monitoring of tissue hypoperfusion in extracorporal circulation].Rev Esp Perfusión. 2021;71:5-10. 5. Regueira T, Andresen M. Manipulación del transporte y consumo de oxígeno en la sepsis. [Management of oxygen delivery and consumption during sepsis]. Rev Med Chil. 2010;138(2):233-242. Spanish. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2024; 35(1) 8-13] 100 75 50 25 0 25 50 75 100 PaO2 (mmHG) Porcentaje de saturación de hemoglobina (%) Desplazamiento a la izquierda - T° - CO2 - 3,3 DPG - pH Desplazamiento a la derecha - T° - CO2 - 2,3 DPG - pH 80 26,6 95,8
13 6. Recio Recio M, Santos palomino MC, Casado Sánchez C, Santos Palominos JC, Cabrera López A, Cid Vivas R. Análisis de la monitorización de gases en línea CDI500® y SYSTEM M-M4®. ¿Son herramientas comparables para la práctica clínica de la perfusión? Rev Esp Perfusión. 2019;66:21-28. 7. Srey R, Rance G, Shapeton AD, Leissner KB, Zenati MA. A Quick Reference Tool for Goal-Directed Perfusion in Cardiac Surgery. J Extra Corpor Technol. 2019;51(3):172-174. 8. Ranucci M, Castelvecchio S, Ditta A, Brozzi S, Boncilli A, Baryshnikova E; Surgical and Clinical Outcome Research (SCORE) group. Transfusions during cardiopulmonary bypass: better when triggered by venous oxygen saturation and oxygen extraction rate. Perfusion. 2011;26(4):327-333. doi: 10.1177/0267659111407539 9. Hu BY, Laine GA, Wang S, Solis RT. Combined central venous oxygen saturation and lactate as markers of occult hypoperfusion and outcome following cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26(1):52-57. doi: 10.1053/j.jvca.2011.07.021 10. Ranucci M, Carboni G, Cotza M, de Somer F. Carbon dioxide production during cardiopulmonary bypass: pathophysiology, measure and clinical relevance. Perfusion. 2017;32(1):4-12. doi: 10.1177/0267659116659919 11. Ranucci M, Isgrò G, Romitti F, Mele S, Biagioli B, Giomarelli P. Anaerobic metabolism during cardiopulmonary bypass: predictive value of carbon dioxide derived parameters. Ann Thorac Surg. 2006;81(6):2189-2195. doi: 10.1016/j.athoracsur.2006.01.025 12. Ranucci M, Aloisio T, Carboni G, Ballotta A, Pistuddi V, Menicanti L, et al.; Surgical and Clinical Outcome REsearch (SCORE) Group. Acute Kidney Injury and Hemodilution During Cardiopulmonary Bypass: A Changing Scenario. Ann Thorac Surg. 2015;100(1):95-100. doi: 10.1016/j.athoracsur.2015.02.034 13. Condello I, Triggiani V, Speziale G. Carbon Dioxide Production Assessment for Improving Acute Kidney Injury Predictors. Ann Thorac Surg. 2022;113(3):1054. doi: 10.1016/j.athoracsur.2021.03.006 14. Ranucci M, Johnson I, Willcox T, Baker RA, Boer C, Baumann A, et al. Goal-directed perfusion to reduce acute kidney injury: A randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;156(5):1918-1927.e2. doi: 10.1016/j.jtcvs.2018.04.045 15. Lema G, Canessa R, Urzúa J, Jalil R, Morán S, Carvajal C, et al. Función renal en cirugía cardíaca con circulación extracorpórea: Pacientes valvulares y coronarios. [Renal function during cardiac surgery with extracorporeal circulation]. Rev Med Chile. 2008;136(4):459-566. Spanish. 16. Yametti R. Calidad y seguridad en Perfusión. Rev en Bomba. Asociación Latinoamericana de Perfusión. 2017;1(2):64-70. [Perfusión dirigida por objetivos: práctica actual en técnicas de circulación extracorpórea - Alejandra Gatica y cols.]
14 INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Historia del Artículo: Recibido: 07 08 2023 Aceptado: 12 12 2023 Key words: Renal Replacement Therapy; Acute Kidney Injury; Hybrid Renal Replacement Therapy. Palabras clave: Terapia de Reemplazo Renal; Lesión Renal Aguda; Reemplazo Renal Híbrido. RESUMEN La lesión renal aguda se define como el deterioro abrupto de la función renal excretora, a menudo observado en pacientes críticos. La incidencia de LRA en todo el mundo oscila entre 20 y 200 casos por millón de habitantes. La sepsis y el shock séptico contribuyen al 25-75% de los casos de LRA. Independientemente de la causa, la pérdida de la homeostasis de fluidos y electrolitos, junto con la acumulación de desechos nitrogenados, conduce a la uremia, hiperkalemia, la retención de agua y sodio, y acidosis metabólica. Las terapias de reemplazo renal (TRR) tienen como objetivo mitigar estos efectos y prevenir la muerte asociada a la insuficiencia renal. Existen diversas modalidades de TRR, que incluyen la hemodiálisis intermitente, la TRR continua como también diferentes técnicas para la eliminación de solutos. Ha habido significativos avances en tecnologías de membranas y adición de sustancias para mejorar la biocompatibilidad además de nuevas estrategias de anticoagulación. El objetivo de este trabajo es hacer una puesta al día de las TRR existentes y comentar recomendaciones con respecto a su dosis y momentos de inicio y cese de terapia. ABSTRACT Acute kidney injury (AKI) is defined as the abrupt deterioration of renal excretory function, often observed in critically ill patients. The incidence of AKI worldwide ranges between 20 and 200 cases per million population. Sepsis and septic shock contribute to 25-75% of AKI cases. Regardless of the cause, loss of fluid and electrolyte homeostasis and the accumulation of nitrogenous wastes lead to uremia, hyperkalemia, water and sodium retention, and metabolic acidosis. Renal replacement therapies (RRT) aim to mitigate these effects and prevent death associated with kidney failure. There are various modalities of RRT, including intermittent hemodialysis, continuous RRT, as well as different solute elimination techniques. There have been significant advances in membrane technologies and the addition of substances to improve biocompatibility, in addition to new anticoagulation strategies. The aim of this article is to review current RRT alternatives and comment on recommendations regarding their dosage and timing for starting and discontinuing therapy. Terapias de reemplazo renal agudo en pacientes críticos Acute renal replacement therapies in critically ill patients Verónica Fuentes A.a . a Nefrología. Clínica Las Condes. Santiago, Chile. ARTÍCULO ESPECIAL [REV. MED. CLIN. CONDES - 2024; 35(1) 14-21] REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes Autor para correspondencia Correo electrónico: vfuentesa@clinicalascondes.cl https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2023.12.001 e-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640/© 2024 Revista Médica Clínica Las Condes. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
15 INTRODUCCIÓN Se define lesión renal aguda (LRA) como el deterioro abrupto de la función renal excretora, manifestada por un aumento en la creatinina plasmática y/o reducción o cese del flujo urinario en un periodo menor a 7 días1. Puede ocurrir por alteraciones funcionales mediadas por cambios hemodinámicos o por daño estructural intrínseco de los glomérulos, túbulos, compartimiento intersticial o vascular, como resultado de la exposición a toxinas, sepsis o shock2. La incidencia estimada de LRA en el mundo es de 20 a 200 por millón de habitantes. Se manifiesta en entre un 7 a 18% de los ingresos hospitalarios y en un 50% de los pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos3,4. Entre un 25 y un 75% de los casos de LRA están asociados a sepsis o shock séptico5. Independiente de la causa, la pérdida de la homeostasis de fluidos y electrolitos junto a la acumulación de desechos nitrogenados y otros metabolitos tiene como consecuencia las manifestaciones de la uremia, acumulación de agua y sodio, hiperkalemia y acidosis metabólica. La severidad de estas anormalidades está determinada por la magnitud y duración de la lesión inicial y el catabolismo propio de cada paciente6. El principal objetivo de las terapias de reemplazo renal (TRR) es mitigar los efectos de estas manifestaciones y prevenir la muerte asociada a falla renal. GENERALIDADES DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL PACIENTE CRÍTICO La TRR más utilizada en falla renal aguda consiste en la depuración extracorpórea de la sangre del exceso de agua, sal y otros solutos a través de una membrana semipermeable impulsada por una bomba de extracción contenida en la máquina de diálisis. La extracción de la sangre requiere de un catéter venoso central de doble lumen conectado al circuito de diálisis. La sangre extraída es impulsada al interior de un conjunto de fibras huecas compuestas por una membrana semipermeable de celulosa o polímero sintético con una superficie de intercambio de 1 a 2,5 m2, compactada al interior de una carcasa denominada, en conjunto, como hemodializador o hemofiltro. La membrana semipermeable divide el dializador en dos compartimientos, el sanguíneo al interior de la fibra hueca y el del dializado o ultrafiltrado por fuera de ésta. Los mecanismos de remoción de sustancias incluyen el transporte de agua y solutos a través de la membrana por difusión y convección, además de la adsorción de moléculas de acuerdo al tipo de membrana utilizada y a la modalidad de terapia indicada. Acceso vascular en terapias de reemplazo renal agudo La cateterización yugular o femoral en pacientes críticos implica un procedimiento invasivo que puede contribuir a un aumento de morbilidad asociada a posibles complicaciones mecánicas, infecciosas o trombóticas7. Un estudio aleatorizado controlado demostró que la localización yugular del acceso no reduce el riesgo de complicaciones infecciosas, excepto en pacientes con [Terapias de reemplazo renal agudo en pacientes críticos - Verónica Fuentes A.] índice de masa corporal (IMC) mayor a 28,4 quienes presentan mayor riesgo de colonización de dispositivos de diálisis en localización femoral8. La cateterización vía subclavia debe ser evitada por aumento del riesgo de estenosis venosa y dificultad de acceso vascular a largo plazo en caso de que la función renal no se reestablezca9. Transporte y moléculas Las toxinas urémicas son definidas como productos del metabolismo que son acumulados cuando la capacidad excretora renal se encuentra alterada. Basado en sus características fisicoquímicas se dividen en tres grupos: moléculas solubles pequeñas (peso molecular <500 Da), moléculas solubles medianas (peso molecular entre 500 - 12 000 Da) y moléculas unidas a proteínas10. El principio de hemodiálisis involucra el movimiento de solutos de menor tamaño (ej. urea, creatinina, electrolitos) y agua hacia el compartimiento del dializado mientras que las moléculas de mayor tamaño como células sanguíneas y proteínas son retenidas dentro del compartimiento sanguíneo. El transporte de moléculas pequeñas se produce desde el compartimiento de mayor concentración al de menor concentración por mecanismo de difusión mientras que el transporte de agua plasmática se produce por ultrafiltración como consecuencia del gradiente de presión generado sobre la membrana o mecanismo de convección11. La tasa de ultrafiltración depende de la porosidad de la membrana y la presión hidrostática generada por la sangre al interior de la fibra. El transporte de moléculas medianas disueltas en agua plasmática depende de la tasa de ultrafiltración y de las características específicas de la membrana. Se han identificado más de 25 toxinas urémicas unidas a proteínas divididas en fenoles, indoles, hipuratos, péptidos, poliaminas y productos glicosilados capaces de aumentar la susceptibilidad a infecciones y complicaciones vasculares12. Debido a su unión a proteínas plasmáticas estas moléculas son removidas con técnicas de hemoperfusión o hemodiafiltración por mecanismos de adsorción. En el pasado, se utilizaban membranas de celulosa no modificada en técnicas de hemodiálisis. Estas son membranas homogéneas y simétricas con alta permeabilidad a moléculas pequeñas disueltas en el agua del plasma. En la actualidad se han desarrollado membranas sintéticas con mayor permeabilidad al agua, mayor resistencia, mayor tamaño y uniformidad en la distribución de los poros y mayor asimetría en su espesor. Estos cambios favorecen las propiedades de transporte convectivo, biocompatibilidad y estabilidad a lo largo de la terapia13. Los polímeros utilizados en la fabricación incluyen polisulfona, polietersulfona, poliamida, policarbonato y poliacrilonitrilo, entre otros. A pesar de estos avances, la coagulación del circuito extracorpóreo es una complicación frecuente. El uso de anticoagulantes permite mantener el circuito funcional, sin embargo, puede aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas. La decisión del uso de anticoagulación va a
16 depender de la duración de la terapia, modalidad y riesgos de cada paciente. La heparina fraccionada o no fraccionada es la estrategia farmacológica más frecuentemente utilizada. Más recientemente, la anticoagulación regional con citrato en terapias continuas permite quelar calcio al interior del circuito manteniendo estables los niveles plasmáticos de calcio ionizado del paciente14. Esta técnica ha demostrado ventajas en comparación con otros métodos de anticoagulación. El citrato es considerado más seguro que la heparina ya que tiene menos efectos adversos, como la trombocitopenia inducida por heparina, y puede reducir el riesgo de sangrado al evitar la necesidad de altas dosis de heparina. Asimismo, permite que la terapia de reemplazo renal se realice durante períodos de tiempo más prolongados sin interrupciones debidas a problemas de coagulación del filtro14. Es importante destacar que la anticoagulación regional con citrato requiere una monitorización cuidadosa de los niveles de calcio y pH sanguíneo durante el procedimiento por el riesgo asociado de alcalosis metabólica. Evidencia reciente sugiere que la anticoagulación regional con citrato tiene efectos inmunomoduladores, mitigando la respuesta inflamatoria a través de la reducción de la expresión del receptor CD11b en neutrófilos y mejoría de la fibrinolisis por reducción en los niveles del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1)15. Algunos componentes biológicos como heparina y vitamina E se han agregado a las membranas de diálisis para incrementar su biocompatibilidad. La adición de materiales adsorbentes como carbón activado, hidroxiapatita y recientemente zeolita, permite mejorar el clearance de toxinas urémicas unidas a proteínas como p-cresol y de moléculas de mediano tamaño (ej. beta-2 microglobulina)16. Las membranas pueden ser clasificadas de acuerdo a su coeficiente de filtración de agua y de acuerdo a su eficiencia. Las membranas de bajo flujo son aquellas que tienen un coeficiente de filtración menor a 10 ml/h/mmHg, mientras que las de alto flujo tienen un coeficiente de ultrafiltración mayor a 20 ml/h/mmHg con un clearance convectivo de moléculas de mediano tamaño mayor a 20 ml/ min. Por otro lado, la eficiencia está determinada por el coeficiente de transferencia de masa de urea (KoA urea), siendo menor a 500 ml/min en las membranas de baja eficiencia y mayor a 600 ml/min en las de alta eficiencia de transporte. MODALIDADES DE TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL Existen distintas modalidades de terapias de reemplazo renal utilizadas en pacientes críticamente enfermos. La evidencia es controversial respecto a la tolerancia hemodinámica, sobrevida y recuperación de la función renal, por lo que la indicación debe ser individualizada de acuerdo a criterios clínicos y recursos disponibles. Clasificación por tiempo de permanencia de la terapia de reemplazo renal La hemodiálisis intermitente se caracteriza por periodos cortos de permanencia (3-6 horas), mientras que la terapia de reemplazo renal continua se indica por 24 horas y es habitualmente mantenida por varios días. Respecto a la mortalidad, el ensayo más grande realizado incluye 360 pacientes, la mayoría de ellos con compromiso hemodinámico severo. La mortalidad al día 60 no fue diferente según la técnica (32% versus 33%; p=0,98 para hemodiálisis intermitente y continua, respectivamente)17. En contraste, otro estudio que incluyó a 166 pacientes reportó una mayor mortalidad hospitalaria con hemodiálisis continua respecto a hemodiálisis intermitente (66% versus 48%; p<0,02)18. Los autores de este estudio atribuyeron este hallazgo a un desequilibrio en algunas características al inicio del estudio. Una revisión sistemática de Cochrane y varios metaanálisis concluyeron la falta de diferencia de mortalidad entre TRR continua y hemodiálisis intermitente18-21. La TRR continua tiene ventajas específicas en pacientes con edema cerebral y presión intracraneal elevada, como se ven en las lesiones cerebrales agudas o en la insuficiencia hepática. Los cambios rápidos en la osmolalidad sérica son más probables con la hemodiálisis intermitente y pueden precipitar o exacerbar el edema cerebral22. Esto se refleja en la recomendación del uso preferente de TRR continua para estos pacientes en las guías de práctica clínica1-23. Es más probable que la hemodiálisis intermitente precipite hipotensión intradiálisis en pacientes críticamente enfermos. Se sabe que el estrés circulatorio sistémico inducido por la diálisis, precipitado por muchos factores como hipovolemia intradiálisis, hipotensión, hipoxia, cambios osmóticos, vasoplejía y arritmias cardíacas, incita y exacerba la lesión cardíaca y el daño de órganos terminales24,25. La detección clínica de estrés circulatorio sistémico inducido por diálisis en pacientes críticamente enfermos puede quedar enmascarada por el shock circulatorio y la disfunción multiorgánica concomitante. En un estudio observacional de un solo centro, entre los pacientes críticamente enfermos que recibieron terapia de reemplazo renal continua, el 50% experimentó hipotensión intradiálisis después de la transición a hemodiálisis intermitente, siendo el requerimiento de drogas el factor de riesgo más potente26. Clasificación por técnica de remoción de solutos - Hemodiálisis: El principal mecanismo de remoción de solutos en hemodiálisis es la difusión de moléculas desde el compartimiento sanguíneo a la solución de dializado. Es más efectiva en la remoción de moléculas pequeñas y requiere de circulación en configuración de contracorriente de ambos compartimientos para optimizar la eficiencia del procedimiento. En general se realiza con membranas de bajo flujo, sin embargo, dializadores de alto flujo permiten optimizar el transporte convectivo durante la terapia conocida como hemodiálisis de alto flujo27. - Hemofiltración: Es una terapia exclusivamente convectiva en la que se obtiene el ultrafiltrado del plasma a través de una membrana de alto flujo en ausencia de líquido de dializado. Requiere la infusión de una solución estéril dentro del compartimiento de [REV. MED. CLIN. CONDES - 2024; 35(1) 14-21]
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