REVISTA MÉDICA E-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640 CLÍNICA LAS CONDES / VOL. 35 Nº 3-4 / MAYO-AGOSTO 2024 TEMA CENTRAL: PUESTA AL DÍA EN ENFERMEDADES RESPIRATORIAS • Terapia farmacológica de primera línea en cesación tabáquica • Tuberculosis: estado actual • Inmunizaciones en el adulto: una mirada hacia las poblaciones especiales • Uso correcto de inhaladores en adultos: del conocimiento a la aplicación • Paciente que consulta por tos • Manejo de la EPOC en la era moderna • Asma y embarazo: fisiopatología, diagnóstico y manejo farmacológico • Bronquiectasias: enfoque diagnóstico y terapéutico • Actualizaciones clínicas en enfermedades pulmonares intersticiales: estrategias diagnósticas y terapéuticas avanzadas • Patrones radiológicos en enfermedades pulmonares intersticiales • Enfermedades reumatológicas y compromiso pulmonar, lo que hay que saber • Cómo calificar el índice de gravedad en la apnea obstructiva del sueño • Opciones de tratamiento para la apnea obstructiva del sueño leve y moderada • Circadian rest-activity pattern and cardiometabolic illnesses • Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural • Neumonía grave por Influenza H1N1 ¿qué aprendimos desde el 2009? • Fragilidad en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas: ¿cómo modificarla? • Neumopaliativo: el cuidado paliativo en patología respiratoria OTROS TEMAS • Ventilación con liberación de presión en la vía aérea y posición prono en el síndrome de distrés respiratorio agudo grave por SARS-CoV-2: reporte de caso • Osteopoiquilosis: a propósito de un caso • Funciones ejecutivas: ¿cómo impactan en el trastorno del desarrollo del lenguaje? Una revisión narrativa • Características de la enfermedad inflamatoria intestinal pediátrica en un hospital de la capital de Córdoba, Argentina • Exposición laboral a citostáticos en el equipo de enfermería de atención primaria • Percepción de estudiantes de Medicina sobre curso híbrido de Traumatología y Ortopedia post pandemia COVID-19. Estudio transversal en Chile • A más de sesenta años de la hipótesis del genotipo ahorrador Comentario portada •"El saxofonista"
2017 2016 2018 2019 2020 2021 2022 Nº Visitas Nº páginas visitadas LA VISIBILIDAD SE HA INCREMENTADO EN 20 VECES DESDE EL AÑO 2015 Accesos web INDEXADA DESDE EL 2019 EN EMERGING SOURCES CITATION INDEX (ESCI) DE WEB OF SCIENCE GROUP Emerging Sources Citation Index (ESCI) benefits the academic research ecosystem “ESCI has a positive effect on research assessment and it accelerates communication in the scientific community.” Early Insight on the ESCI: an overlay map-based bibliometric study Scientometrics, 18 March 2017 “Indexing in the ESCI will improve the visibility of a journal, provides a mark of quality, and is good for authors. We have already seen examples of institutions and funders suggesting publication in an ESCI listed journal, similar to what already takes places with other Web of Science databases.” James Hardcastle, Senior Manager, Product Analytics, Taylor & Francis 13 February 2017 10,000,000 9,000,000 8,000,000 7,000,000 6,000,000 5,000,000 4,000,000 3,000,000 2,000,000 1,000,000 0 Clínica Las Condes REVISTA MÉDICA Desde 1989 edición ininterrumpida REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES ESTÁ EN ELSEVIER Y SCIENCE DIRECT DESDE EL AÑO 2016 LAS ZONAS GEOGRÁFICAS CON MAYOR Nº DE VISITAS SON AMÉRICA LATINA Y EL SUR DE EUROPA 177 1.136.913 EDITORES GENERALES José Antonio Del Solar Renato Palma Ronald Youlton Jaime Arriagada Susana Benítez Patricio Burdiles Cynthia Argüello https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202
155 ÍNDICE Revista Médica Clínica Las Condes - Bimestral “El contenido de los artículos publicados en esta revista no representa necesariamente la visión y política de Clínica Las Condes y, por lo tanto, es de exclusiva responsabilidad de sus autores”. Revista Médica CLC disponible en Elsevier: www.elsevier.es/revistamedicaclinicalascondes www.sciencedirect.com Revista Médica Clínica Las Condes / vol. 35 nº3-4 / Mayo - Agosto 2024 TEMA CENTRAL: PUESTA AL DÍA EN ENFERMEDADES RESPIRATORIAS COMITÉ EDITORIAL EDITORIAL Jorge Jorquera y Rodrigo Gil - Editores invitados • Terapia farmacológica de primera línea en cesación tabáquica - María Guacolda Benavides • Tuberculosis: estado actual - Juan Carlos Rodríguez-Duque • Inmunizaciones en el adulto: una mirada hacia las poblaciones especiales - Paulina Vergara-Pinto y col. • Uso correcto de inhaladores en adultos: del conocimiento a la aplicación - Carlos Horta y cols. • Paciente que consulta por tos - Rodrigo Gil-Dib • Manejo de la EPOC en la era moderna - Jorge Dreyse • Asma y embarazo: fisiopatología, diagnóstico y manejo farmacológico - Paulina Barría • Bronquiectasias: enfoque diagnóstico y terapéutico - Joel Melo • Actualizaciones clínicas en enfermedades pulmonares intersticiales: estrategias diagnósticas y terapéuticas avanzadas - Felipe Reyes-Cartes • Patrones radiológicos en enfermedades pulmonares intersticiales - Francisca Furnaro L. y col. • Enfermedades reumatológicas y compromiso pulmonar, lo que hay que saber - Silvana Saavedra y col. • Cómo calificar el índice de gravedad en la apnea obstructiva del sueño - Gonzalo Labarca y col. • Opciones de tratamiento para la apnea obstructiva del sueño leve y moderada - Jorge Jorquera y cols. • Patrón circadiano de actividad-reposo y enfermedades cardiometabólicas - Mario Henríquez-Beltrán y cols. • Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural - Mayte Oyonarte W. • Neumonía grave por Influenza H1N1 ¿qué aprendimos desde el 2009? - Felipe Reyes-Cartes y cols. • Fragilidad en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas: ¿cómo modificarla? - Francisca Silva-González • Neumopaliativo: el cuidado paliativo en patología respiratoria - Cecilia V. Amigo OTROS TEMAS • Ventilación con liberación de presión en la vía aérea y posición prono en el síndrome de distrés respiratorio agudo grave por SARSCoV-2: reporte de caso - Rita Pino-Pino y cols. • Osteopoiquilosis: a propósito de un caso - Guillermo Sánchez-Fonseca y cols. • Funciones ejecutivas: ¿cómo impactan en el trastorno del desarrollo del lenguaje? Una revisión narrativa - Manuel Matías Ambiado-Lillo y col. • Características de la enfermedad inflamatoria intestinal pediátrica en un hospital de la capital de Córdoba, Argentina - Daniel A. Anriquez y cols. • Exposición laboral a citostáticos en el equipo de enfermería de atención primaria - Francisco Miguel Escandell-Rico y cols. • Percepción de estudiantes de Medicina sobre curso híbrido de Traumatología y Ortopedia post pandemia COVID-19. Estudio transversal en Chile - Pablo Ruiz-Riquelme y cols. • A más de sesenta años de la hipótesis del genotipo ahorrador - Sergio V. Flores y col. COMENTARIO DE PORTADA GUÍA DE PUBLICACIÓN PARA AUTORES ...157-157 ...158-160 ...161-168 ...169-177 ...178-189 ...190-200 ...201-208 ...209-220 ...221-231 ...232-240 ...241-254 ...255-261 ...262-272 ...273-280 ...281-289 ...290-298 ...299-308 ...309-318 ...319-324 ...325-329 ...330-335 ...336-340 ...341-346 ...347-354 ...355-363 ...364-373 ...374-375 ...376-376 ...377-380
156 INDEX Revista Médica Clínica Las Condes is a bimonthly publication. “The content of the manuscripts in this journal does not necessarily represent the vision and policy of Clínica Las Condes and therefore, is the responsability of its authors”. Revista Médica CLC in Elsevier: www.elsevier.es/revistamedicaclinicalascondes www.sciencedirect.com Revista Médica Clínica Las Condes / vol. 35 nº3-4 / May-Aug 2024 EDITORIAL BOARD EDITORIAL Jorge Jorquera y Rodrigo Gil - guests editors • First line pharmacological therapy in tobacco cessation - María Guacolda Benavides • Tuberculosis: update - Juan Carlos Rodríguez-Duque • Immunizations in adults: a look at special populations - Paulina Vergara-Pinto et al. • Correct use of inhalers in adults: from knowledge to application - Carlos Horta et al. • The patient who consults because of cough - Rodrigo Gil-Dib • COPD management in the modern era - Jorge Dreyse • Asthma and pregnancy: pathophysiology, diagnosis and pharmacological management - Paulina Barría • Bronchiectasis: diagnostic and therapeutic approach - Joel Melo • Clinical updates in interstitial lung diseases: advanced diagnostic and therapeutic strategies - Felipe Reyes-Cartes • Radiological patterns in interstitial lung diseases - Francisca Furnaro L et al. • Rheumatological diseases and pulmonary manifestations, what you need to know - Silvana Saavedra et al. • How to rate the severity index in obstructive sleep apnea - Gonzalo Labarca et al. • Treatment options for mild and moderate obstructive sleep apnea - Jorge Jorquera et al. • Circadian rest-activity pattern and cardiometabolic illnesses - Mario Henríquez-Beltrán et al. • Diagnostic approach in pleural effusion - Maite Oyonarte W. • Severe pneumonia due to H1N1 influenza: what have we learned since 2009? - Felipe Reyes-Cartes, et al. • Frailty in patients with chronic respiratory disease: How can we modify it? - Francisca Silva-González • Pneumopaliative: Palliative care in respiratory pathology - Cecilia V. Amigo OTHER THEMES • Airway pressure release ventilation (APRV) and prone position in severe acute respiratory distress syndrome due to SARS-CoV-2: case report - RitaPino-Pino et al. • Osteopoikilosis: A case report - Guillermo Sánchez-Fonseca et al. • Executive functions: how do they impact developmental language disorder? A narrative review - Manuel Matías Ambiado-Lillo et al. • Characteristics of pediatric inflamatory bowel disease in a reference hospital in Córdoba, Argentina - Daniel A. Anriquez et al. • Occupational exposure to cytostatics in primary care nursing teams - Francisco Miguel Escandell-Rico et al. • Perception of medical students regarding a hybrid Orthopedics course post COVID-19 pandemic. Cross-sectional study in Chile - Pablo Ruiz-Riquelme et al. • More than sixty years after the thrifty genotype hypothesis - Sergio V. Flores et al. COVER PAGE COMMENTARY GUIDE FOR AUTHORS ...157-157 ...158-160 ...161-168 ...169-177 ...178-189 ...190-200 ...201-208 ...209-220 ...221-231 ...232-240 ...241-254 ...255-261 ...262-272 ...273-280 ...281-289 ...290-298 ...299-308 ...309-318 ...319-324 ...325-329 ...330-335 ...336-340 ...341-346 ...347-354 ...355-363 ...364-373 ...374-375 ...376-376 ...377-380 MAIN TOPIC: RESPIRATORY DISEASE UPDATE
157 Revista Médica de Clínica Las Condes (RMCLC) es el órgano de difusión científica de Clínica Las Condes, hospital privado chileno de alta complejidad. Esta revista, de edición bimestral, publica revisiones bibliográficas de la literatura biomédica, actualizaciones, experiencias clínicas derivadas de la práctica médica, artículos originales y casos clínicos, en todas las especialidades de la salud. Cada número se estructura en torno a un tema central, el cual es organizado por un editor invitado especialista en ese ámbito de la medicina. Los artículos desarrollan este tema central en detalle, considerando sus diferentes perspectivas y son escritos por autores altamente calificados, provenientes de diferentes instituciones de salud, tanto chilenas como extranjeras. Todos los artículos son sometidos a un proceso de revisión por pares. El objetivo de RMCLC es ofrecer una instancia de actualización de primer nivel para los profesionales de la salud, además de constituir una herramienta de apoyo para la docencia y de servir como material de estudio para los alumnos de medicina de pre- y postgrado y de todas las carreras de la salud. Revista Médica Clínica Las Condes is the scientific journal of Clínica Las Condes, a Chilean high complexity private hospital. This is a biomedical review journal and is published every two months. It also publishes original studies and clinical or radiological cases, in all the medical specialties. Each edition has a main topic, planned by the editorial board, with an invited editor who is a specialist on the topic. Different articles are developed in detail around the principal topic, and written by highly qualified authors, from different Chilean or foreign health institutions. All the articles are submitted to peer review. The aim of Revista Médica Clinica Las Condes is to offer a high level of up-to-date knowledge for health professionals, and to be a teaching tool for undergraduates and graduate medical students. Objetivos de la Revista Médica de Clínica Las Condes ( Aims & Scope) [COMITÉ EDITORIAL REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES 2024] REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes REPRESENTANTE LEGAL Sr. Pablo Ortíz Díaz EDITORA GENERAL carguello@clinicalascondes.cl Fono: (+562) 2610 3153 EDITORA CIENTÍFICA/EJECUTIVA churtado@clinicalascondes.cl Fono: (+562) 2610 3153 DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Macarena Márquez A. Email: infocalicoo@gmail.com Editora General Cynthia Argüello Guerra, MD, MBA, MPH. Campus Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae-Clínica Las Condes. Santiago, Chile. Editora Científica y Ejecutiva Claudia Hurtado Riveros, Bioquímica, PhD. Campus Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae-Clínica Las Condes. Santiago, Chile. Comité Editorial Alessandra Cassana Abad, MD, PhD(c). Ciencias Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile. Rodrigo Gil Dib, MD. Profesor Asistente, Universidad de Chile. Santiago, Chile. Rogelio González Pérez, MD. Unidad de Alto Riesgo, Hospital San José. Santiago, Chile. Comité Científico María Elena Alvarado Bretón, MD, MPH, PhD. Instituto de Neurocirugía Dr. Alfonso Asenjo. Santiago, Chile. Javier Brahm Barril, MD. Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile. Ruben D. Carrasco, MD, PhD. Harvard Medical School. Dana-Farber Cancer Institute, Boston, United States of America. Fanny Cortés Monsalve, MD. Centro de Enfermedades Raras, Clínica Las Condes. Santiago, Chile. Raul J. Gazmuri, MD, PhD. Resuscitation Institute, Rosalind Franklin University of Medicine and Sciences. Chicago, United States of America. Josep M. Grau Junyet, MD. Universitat de Barcelona. Barcelona, España. Carlos Guillén Astete, MD. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid. Universidad Europea de Madrid, Madrid, España. Julia Guerrero Peralta, MD, PhD. Facultad de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile. Carlos S. Kase, MD. Department of Neurology, Emory University. Atlanta, United States of America. Marcelo Molina Salinas, MD. Instituto Traumatológico Dr. Teodoro Gebauer Weisser. Santiago, Chile. Justo Padilla Ygreda, MD. Instituto Nacional de Salud del Niño, San Borja. Lima, Perú. Fanny Petermann-Rocha, PhD. Facultad de Medicina, Universidad Diego Portales. Santiago, Chile.
158 Este número de la Revista Médica Clínica Las Condes, enfocado en las enfermedades respiratorias, destaca cómo estas constituyen una amenaza significativa para la calidad de vida de las personas, pudiendo impactar negativamente en su esperanza de vida. En esta edición, centrada en las innovaciones en el tratamiento de estas enfermedades, se examinan con detalle diversas afecciones respiratorias agudas y crónicas, la mayoría de las cuales requieren un enfoque terapéutico multidisciplinario. Por esta razón, este número no solo cuenta con la contribución de médicos, sino también con la participación de kinesiólogos, maxilofaciales, nutricionistas y otros profesionales que complementan la labor médica y resultan fundamentales para la recuperación exitosa de nuestros pacientes. El primer artículo de esta monografía se enfoca en nuestro némesis, el consumo de tabaco. Los peligros asociados con el consumo de tabaco son variados, desde enfermedades respiratorias graves como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cáncer pulmonar, exacerbaciones de asma y EPOC, enfermedades pulmonares intersticiales, hasta enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. Además, el tabaco genera un impacto económico significativo en nuestros sistemas de salud. Por esta razón, nos referimos al tabaco como nuestra némesis, un enemigo silencioso que requiere medidas contundentes para desalentar su consumo y brindar un apoyo integral a los fumadores. En este contexto, nuestro primer artículo se centra en la terapia farmacológica de primera línea para la cesación tabáquica, abordando así una estrategia fundamental en la lucha contra esta problemática de salud pública. La monografía prosigue con una enfermedad antigua que ha afectado a la humanidad a lo largo de los siglos, la tuberculosis (TBC). En los siglos XVIII y XIX, muchos artistas notables resultaron afectados por esta enfermedad, conocida como la "enfermedad del romanticismo" debido a su asociación con la palidez de la piel, que se consideraba un ideal de belleza. Varios artistas reflejaron en sus obras a conocidas pacientes con tuberculosis. Botticelli retrata a Simonetta Vespucci, quien falleció a los 21 años a causa de TBC, EDITORIAL Editores invitados Jorge Jorquera y Rodrigo Gil en sus obras "El nacimiento de Venus" y "Alegoría de la Primavera". Por otro lado, Alexandre Dumas se inspiró en María Duplessis, una cortesana francesa que murió en 1847 a los 23 años por la misma enfermedad, para crear el personaje central de "La Dama de las Camelias", que luego sirvió de inspiración a Giuseppe Verdi para componer su ópera "La Traviata". Robert Koch, en 1882, identificó el Mycobacterium tuberculosis como el agente patógeno de la tuberculosis y estableció los postulados de Koch para demostrar la causa de una enfermedad, siendo premiado con el premio Nobel de Medicina en 1905. Aunque para muchos la tuberculosis era una enfermedad del pasado, su impacto seguía siendo muy importante en poblaciones de menores recursos, y la pandemia del COVID-19 produjo un aumento de los casos y revirtió la tendencia a su disminución en Chile y el mundo. Por eso, este artículo permite visualizar el estado actual de esta enfermedad y dar una mirada de un país pionero en su control. Como por todos es conocido, la vacunación es una de las medidas preventivas más importantes para reducir la mortalidad global. En Chile, el Programa Nacional de Inmunización del Ministerio de Salud se enfoca en prevenir la morbilidad y mortalidad derivada de enfermedades infecciosas transmisibles. Este programa, a nivel poblacional tiene como objetivo buscar la eliminación de enfermedades e, idealmente, la erradicación de los agentes infecciosos. A nivel individual, las vacunas buscan proteger a cada persona de las infecciones más graves. El artículo que se presenta a continuación en esta monografía es una excelente puesta al día sobre el estado actual de la inmunización en adultos pertenecientes a poblaciones especiales, proporcionando esquemas específicos adaptados a diversas condiciones patológicas o a grupos particulares de pacientes de alto riesgo. A menudo, la administración de fármacos se realiza por vía oral; sin embargo, en ciertos ámbitos de la medicina, particularmente en pacientes con enfermedades respiratorias, la terapia inhalatoria permite la administración directa de medicamentos en el árbol traqueobronquial. Se atribuye a Hipócrates, en el año 400 a.C., la creación de uno de los primeros dispositivos de administración de [REV. MED. CLIN. CONDES - 2024; 35(3-4) 158-160] REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes
159 medicamentos por inhalación, el cual consistía en un tazón con una caña en la tapa, a través de la cual se inhalaban los vapores de hierbas infusionadas en el recipiente. En comparación con la administración por vía sistémica, la inhalación ofrece un inicio de acción más rápido, utilización de una menor cantidad de fármaco, junto a una menor incidencia de efectos adversos. Sin embargo, es esencial garantizar que una cantidad suficiente llegue más allá de la región orofaríngea para lograr una terapia efectiva. Por consiguiente, resulta fundamental que los pacientes sigan con precisión la técnica de inhalación recomendada. En esta revisión se entregan fundamentos teóricos acerca de los inhaladores presurizados, uso de aerocámaras e inhaladores de polvo seco; así como recomendaciones para su correcta utilización. Continuamos esta monografía con un tema de gran relevancia en la práctica médica y que es motivo de consulta frecuente: el abordaje clínico y terapéutico de pacientes que consultan por tos. La tos es un mecanismo de defensa que implica la expulsión repentina y violenta del aire de los pulmones. Existen diferentes tipos de tos; como la tos seca, húmeda, productiva o no productiva, que empeora por la noche o durante el día, con evolución aguda o crónica. El tratamiento dependerá de la causa subyacente, por lo que es importante ser metódicos en el proceso de diagnóstico para encontrar su etiología e indicar un tratamiento preciso. En la antigüedad, diversas culturas asociaban la tos con castigos divinos, posesiones demoníacas o desequilibrios de los humores corporales. Médicos griegos como Hipócrates y Galeno tenían teorías basadas en los cuatro humores del cuerpo (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) y creían que la tos era resultado de un desequilibrio en estos fluidos. En el antiguo Egipto, se han encontrado registros en papiros que mencionan remedios a base de hierbas y ungüentos para aliviar la tos. Este artículo, elaborado por un médico con amplia experiencia clínica, realiza una revisión exhaustiva del tema y proporciona una visión personalizada sobre el abordaje de un paciente con tos. La monografía prosigue con el tratamiento actualizado de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), una enfermedad que afecta a millones de personas en todo el mundo y cuya principal causa es el consumo de tabaco. En los últimos años, la ciencia ha trabajado en disminuir la intensidad de los síntomas, la mortalidad y prevenir la progresión de la enfermedad, mejorando así la calidad de vida de los pacientes. Éste artículo es una guía actualizada de cómo enfrentar el tratamiento de un paciente con EPOC, basada en la última versión de GOLD COPD. Se aborda luego otra enfermedad obstructiva, el manejo del asma bronquial en una situación muy especial como es el embarazo, donde es fundamental velar por el bienestar tanto de la madre como del hijo. En la experiencia como equipo médico, hemos observado una serie de mitos acerca del tratamiento del asma durante el embarazo, incluso entre equipos responsables de uni- [EDITORIAL] dades materno-fetales; como la reticencia al uso de algunos inhaladores que han demostrado tener muchos más beneficios que riesgos. Creemos que esta información será un aporte invaluable para médicos de distintas especialidades que atienden a mujeres embarazadas con asma. Continuamos en este número con una condición respiratoria compleja, las bronquiectasias no relacionadas con la fibrosis quística, que merece nuestra atención ya que su diagnóstico precoz y tratamiento adecuado pueden cambiar de manera significativa las expectativas y la calidad de vida de esos pacientes. La adopción de un enfoque multidisciplinario y personalizado en su manejo es fundamental para lograr un tratamiento integral. Este artículo, escrito por un referente nacional, ofrece de manera clara y ejecutiva las herramientas fundamentales para abordar esta patología de forma efectiva. Posteriormente se presentan tres artículos relacionados con las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) que se han hecho muy relevantes en los últimos años debido a un aumento de su prevalencia, nuevos descubrimientos sobre etiologías genéticas y ambientales y medicamentos que han disminuido su progresión. Las EPI comprenden un grupo heterogéneo de trastornos que afectan el parénquima pulmonar y son otro ejemplo de la necesidad de un enfrentamiento multidisciplinario para su diagnóstico y tratamiento. El primer artículo se enfoca en cómo sospecharlas precozmente y desarrollar un esquema de estudio diagnóstico. En el siguiente artículo, se describen los patrones radiológicos de estas enfermedades proporcionando una guía detallada sobre los distintos patrones radiológicos de las EPI mediante la tomografía axial computada que permite muchas veces hacer un diagnóstico etiológico evitando estudios diagnósticos invasivos. Las enfermedades reumatológicas pueden manifestarse en el pulmón como una EPI, pero su tratamiento y pronóstico es distinto que las otras. El tercer artículo ofrece una visión integral de dos especialistas, neumólogo y reumatóloga, de cómo sospecharlas y avanzar en el diagnóstico diferencial de ellas. Estas tres monografías escritas por referentes nacionales son claves para poder entender mejor esta compleja patología. Nuestro número aborda posteriormente los trastornos respiratorios que se manifiestan durante el sueño, como la apnea obstructiva del sueño, intentando romper paradigmas en el tratamiento de los pacientes con enfermedad leve a moderada y explorando nuevos criterios y puntos de vista para categorizar la gravedad de la enfermedad. La calidad del sueño es crucial para la salud, ya que se relaciona con numerosos beneficios físicos y mentales. Durante el sueño, el cuerpo se encarga de reparar tejidos, fortalecer el sistema inmunológico, consolidar la memoria y regular el metabolismo. Además, la calidad del sueño influye en el estado de ánimo, la concentración y la toma de decisiones. Es importante recordar que la calidad y estructura del sueño son tan importantes
160 como la cantidad de horas dormidas. Por lo tanto, mantener hábitos regulares de sueño, crear un ambiente adecuado para dormir y practicar una buena higiene del sueño son fundamentales para disfrutar de un sueño reparador. El artículo que sigue a continuación analiza el impacto de la alteración del ritmo circadiano y como las desviaciones en este patrón circadiano, como en el caso de las personas que trabajan en turnos nocturnos o experimentan cambios constantes en sus horarios de sueño, pueden afectar negativamente la salud. La práctica de la cronobiología puede ayudarnos a prevenir enfermedades y mejorar nuestra calidad de vida. No solo abordamos las patologías de la vía aérea y el parénquima pulmonar sino también de la pleura, que generalmente se presentan como derrame pleural. El derrame pleural es una condición que puede tener múltiples causas y requiere una evaluación cuidadosa para determinar su etiología. El artículo destaca la importancia de un enfoque sistemático en la evaluación de pacientes con esta condición, enfatizando la integración de datos clínicos, radiológicos y, en algunos casos, procedimientos invasivos para un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado. El siguiente artículo versa sobre la primera pandemia del siglo XXI. No se refiere al COVID-19, sino a una forma de influenza conocida como gripe porcina, producida por el virus H1N1pdm09 que combinaba genes de influenza que infectaban a cerdos, aves y humanos. La Organización Mundial de la Salud la declaró como pandemia entre los años 2009 y 2010 y se calcula que causó más de 280 mil muertes en todo el mundo. Sin embargo, posteriormente el virus siguió circulando como el virus de influenza. Este capítulo se adentra en las lecciones aprendidas desde esa pandemia, destacando su relevancia en el panorama epidemiológico actual. Esta reflexión pretende servir como un recurso para comprender y abordar desde la prevención hasta el tratamiento de la neumonía causada por la influenza y sus posibles complicaciones. A raíz de las diversas enfermedades mencionadas previamente, los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas enfrentan un mayor riesgo de fragilidad, la cual debe ser evaluada de manera holística hacia una dimensión física que se manifiesta en la disminución de la fuerza muscular, pérdida de masa ósea y mayor riesgo de caídas. A nivel psicológico la fragilidad se asocia con deterioro cognitivo, depresión y ansiedad, y a nivel social puede llevar al aislamiento social, falta de apoyo y pérdida de independencia. Este artículo describe la fragilidad asociada a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas y ofrece herramientas para una evaluación integral que considere todas estas dimensiones, fomentando la actividad física, el ejercicio regular y promoviendo un estilo de vida saludable, con el fin de revertir esta condición, cada vez más frecuente de cara al envejecimiento de la población. Para concluir este número titulado “Puesta al día en enfermedades respiratorias”, es relevante recordar un antiguo refrán médico: curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre. Este refrán resalta la importancia de buscar tanto curas para las enfermedades como alivio para los síntomas de los pacientes, pero sobre todo destaca la necesidad de brindar apoyo emocional y consuelo a quienes están enfermos, enfatizando un enfoque humanitario y compasivo. En nuestro último artículo abordaremos un nuevo tema; neumopaliativo —cuidados paliativos en enfermedades respiratorias— recordando siempre que, más allá de las innovaciones médicas, la compasión y el apoyo emocional son fundamentales para proporcionar una atención de calidad centrada en el paciente. La Revista Médica Clínica Las Condes, y en particular los Editores Invitados, desean expresar su sincero agradecimiento a todos los autores que dedicaron su esfuerzo y pasión en la creación de cada artículo, así como a los revisores cuya labor anónima enriqueció significativamente cada uno de ellos. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2024; 35(3-4) 158-160]
161 INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Historia del Artículo: Recibido: 03 07 2024 Aceptado: 30 07 2024 Key words: Smoking Cessation; Smoking Cessation Agents; Tobacco Use Cessation Devices; Nicotine Replacement Therapy; Tobacco Use. Palabras clave: Dejar de Fumar; Agentes para dejar de Fumar; Dispositivos para dejar de Consumir Tabaco; Terapia de Reemplazo de Nicotina; Tabaco. RESUMEN El estándar actual para dejar de fumar es un tratamiento psicológico y farmacológico combinado. No es lo mismo administrar un fármaco para cesación de manera aislada (8-10% de abstinencia al año) que utilizarlo de forma conjunta con apoyo e intervención conductual (más de 30% de abstinencia al año). La razón fundamental por la que se emplean fármacos en el proceso de cesación tabáquica es porque se ha comprobado que no sirven solamente para mitigar la sintomatología de abstinencia si no que su uso aumenta las tasas de cesación que se obtienen a largo plazo (6 o 12 meses). La vareniclina, la terapia de reemplazo con nicotina (TRN), el bupropión y la citisina son más eficaces que placebo. En fumadores con alta dependencia se recomienda una combinación de fármacos, siendo más eficaces aquellas asociaciones que contienen vareniclina. En poblaciones especiales (enfermedades respiratorias crónicas, enfermedades cardiovasculares o patologías psiquiátricas) como primera opción se recomienda vareniclina sola o combinada con TRN. Finalmente, hay que enfatizar, que el que una persona no haya conseguido la cesación con un determinado fármaco en un intento previo no es una contraindicación para su empleo posterior, dado que el éxito depende de muchos factores, como, por ejemplo; forma correcta de uso del fármaco, etapa de motivación, presencia de obstáculos ambientales y una decisión firme para dejar de fumar, entre otros. ABSTRACT The current standard for smoking cessation is combined psychological and pharmacological treatment. Administering a drug to stop smoking in isolation (8-10% abstinence per year) is not the same as using it together with support and behavioral intervention (more than 30% abstinence). The fundamental reason drugs are used in the process of quitting smoking is because it has been proven that their use not only mitigates withdrawal symptoms but also increases long term quit rates (6-12 months). Varenicline, nicotine replacement therapy (NRT), bupropion and cytisine are all more effective than placebo. In very dependent smokers, a combination of drugs is recommended, with those associations containing varenicline being more effective. In special populations (chronic respiratory diseases, cardiovascular diseases or psychiatric pathology), varenicline alone or combined with NRT is recommended as the first option. Finally, it is important to highlight that the fact that a previous unsuccessful attempt to stop smoking with a certain drug is not a contraindication for its subsequent use since success depends on many factors, such as; correct usage of the drug, motivational stage, presence of environmental obstacles and a firm decision to quit smoking, among others. Terapia farmacológica de primera línea en cesación tabáquica First line pharmacological therapy in tobacco cessation María Guacolda Benavidesa . a Instituto Nacional del Tórax. Santiago Chile. ARTÍCULO ESPECIAL [REV. MED. CLIN. CONDES - 2024; 35(3-4) 161-168] REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes Autor para correspondencia Correo electrónico: mbenavides@torax.cl https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2024.07.001 e-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640/© 2024 Revista Médica Clínica Las Condes. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
162 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2024; 35(3-4) 161-168] INTRODUCCIÓN Actualmente, hay consenso en que todos los programas de cesación tabáquica deben tener un enfoque dual, es decir, con intervención psicosocial y farmacológica concomitantes, ya que la evidencia indica que combinados mejora la probabilidad de éxito a corto y largo plazo1. En el encuadre terapéutico, es importante enfatizar al paciente que no existen soluciones únicas o mágicas y que no todas las intervenciones disponibles en motores de búsqueda como Google, redes sociales o populares (boca a boca) tienen eficacia comprobada con evidencia científica. Aunque los fármacos para cesación se utilizan preferentemente en fumadores de moderada a alta dependencia nicotínica, éstos se pueden ofrecer también a aquellos de baja dependencia nicotínica (menor de 10 cigarrillos día), principalmente cuando han fracasado con intervención cognitivo conductual. Los fármacos de primera línea son aquellos que presentan eficacia y seguridad probadas para su uso específico en cesación tabáquica. Estos son: vareniclina, bupropión y terapia de reemplazo nicotínica (TRN). Éstos últimos, en Chile son medicamentos con venta autorizada sólo con receta médica, pese a que en la realidad en ocasiones dicha restricción no se respeta y se puede observar ventas de cigarrillos electrónicos con nicotina o compra por internet de sustitutos de nicotina sin mayores restricciones. Bajo la evidencia actual, se incluye un cuarto fármaco eficaz y seguro para cesación tabáquica, llamado citisina, el cual se utiliza hace 50 años principalmente en países de Europa Central y algunos del Asia Central y en los últimos 10 años se usa en Europa Occidental. En Chile aún no está disponible. Los fármacos de segunda línea, como son la nortriptilina y clonidina, son útiles en la cesación, pero su perfil de seguridad está menos definido, con el riesgo de reacciones adversas más acentuadas, por lo que se considera que deben usarse excepcionalmente. Al escoger uno u otro fármaco de primera línea, dependerá no sólo de las características del fumador en cuanto a su grado de dependencia, comorbilidad asociada, disponibilidad de fármacos para cesación que disponga su centro de salud, el costo económico para el paciente y su preferencia. No obstante, el principal criterio es asegurarse de la ausencia de contraindicación y la experiencia de los profesionales y/o pacientes de usar uno u otro. Por eso, en ausencia de contraindicaciones, la única razón para no usar un fármaco es el rechazo de la persona fumadora al mismo. TERAPIA DE REEMPLAZO DE NICOTINA (TRN) Corresponde al primer tratamiento de cesación tabáquica aprobada por la Food and Drug Administration de EE.UU. (FDA). Estudios clínicos han demostrado que todos los tipos de TRN son seguros y más eficaces que placebo, incluyendo su uso en cardiópatas estables, embarazadas y adolescentes. Son eficaces, aumentando al doble la tasa de éxito en relación con la terapia conductual. En Chile su dispensación requiere de receta médica, ya que están registradas como producto farmacéutico. Cabe destacar que, aunque no se han encontrado diferencias claras, en cuanto a seguridad y eficacia, entre los diferentes tipos de TRN, sí se ha visto que la terapia combinada de nicotina, es decir, la administración de nicotina por 2 vías distintas (ejemplo chicle y parche) es segura y más eficaz que la administración por una única vía2. Mecanismo de acción 1. Disminución de los síntomas de privación 2. Produce la sensación de placer y bienestar por la acción de la dopamina liberada en el espacio extrasináptico, por la unión de nicotina con los receptores nicotínicos del área tegmental ventral del sistema nervioso central. Dado que la TRN utiliza vías de administración nicotínica distintas al consumo de cigarrillo, cualquiera de ellas tiene una menor velocidad de absorción que la nicotina aspirada por cigarrillo convencional, determinando un efecto recompensa menos acentuado y, por tanto, menor riesgo de condicionamiento a nivel cerebral. Duración del tratamiento Se recomienda iniciar TRN desde el día que se deja de fumar (Día D) y mantener por 6-12 semanas hasta un máximo de 6 meses. Formas de administración Las formas disponibles son: chicles, parches transdérmicos, aerosol nasal, spray bucal y comprimidos para chupar. PARCHES DE NICOTINA Su principal indicación es para prevenir el craving o ansias importantes por fumar. Corresponde a un dispositivo de administración transdérmica de nicotina en forma lenta y continua, permitiendo que se alcancen niveles estables de nicotina en sangre (nicotinemia). Sus niveles terapéuticos se alcanzan entre las 2 y 4 horas. Los parches actualmente comercializados se diferencian por el tiempo de duración (16 y 24 horas), la vía de administración de la nicotina (chicles, parches, etc.) y la cantidad de nicotina contenida (14 mg, 21 mg, etc.). Los parches de 24 horas son los más
163 conocidos y fáciles de conseguir en Chile, se aplican al levantarse por la mañana la persona y mantienen por 24 horas incluyendo la noche en fumadores que despiertan en la madrugada con intenso craving y se disponen en concentraciones de 7,14 y 21 mg. También existen parches de 16 horas (se aplican al despertar por 16 horas día sin incluir la noche, para evitar o acentuar insomnio o trastorno del sueño ya existente y existen en concentraciones de 10 y 15 mg. Modo de uso Se recomienda utilizarlos por un período mínimo de 6 a 8 semanas. Se aplican sólo una vez al día y no deben usarse 2 parches a la vez. En los casos que se indique usar parches sólo durante el día y en caso que se disponga únicamente de parches de 24 horas, se le indicará al paciente retirarlo antes de dormir. Basado en estudios, se ha calculado que el ser humano absorbe 1 mg de nicotina por cada cigarrillo que fuma. Dado lo anterior, se plantea que, si el paciente fuma más de 10 cigarrillos al día, se recomienda empezar con parches de 21 mg o 14 mg y luego bajar la concentración cada 2 a 4 semanas. Una vez iniciada la terapia, se debe evaluar los efectos clínicos y presencia de reacciones adversas con la dosis de inicio y a las 2 semanas considerar la disminución progresiva de su concentración hasta suspender el parche por completo al final de 6 a 8 semanas. Se deben colocar en una zona de piel limpia, seca y sin vello, rotando diariamente los sitios tales como: hombros, cara anterior de antebrazos, cadera, muslos, zona alta de nalgas y tronco. No se recomienda colocar los parches en zonas de mayor panículo adiposo como las mamas, pared abdominal anterior, etc., ya que la absorción de nicotina puede ser muy errática ni tampoco sobre piel lesionada, enrojecida o irritada. Se recomienda evitar usar la misma zona de piel hasta pasado los 7 días a modo de evitar efectos adversos locales. Reacciones adversas y contraindicaciones Los efectos adversos más comunes son prurito, eritema, ardor y sensación de hormigueo locales, pero generalmente son de baja intensidad. Otras reacciones menos frecuentes son cefalea, náuseas, insomnio y sueños anormales. Contraindicaciones Como contraindicación específica de los parches es la aplicación en zonas de lesiones dermatológicas. El resto son las contraindicaciones generales para TRN como son úlcera gastroduodenal activa, hipertensión arterial (HTA) no controlada, infarto agudo al miocardio (IAM) reciente (menos de 4 semanas) y angina inestable. CHICLES DE NICOTINA Su principal indicación es para controlar el craving o ansias importantes y aguda por fumar. Corresponde a una goma de mascar, que contiene 2 mg o 4 mg de nicotina unida a una resina de intercambio iónico, que permite su liberación lenta a medida que el chicle es masticado. Cabe señalar, que la nicotina es liberada durante la masticación del chicle y que ello tiene lugar durante la primera media hora de masticación; el resto del principio activo es deglutido o queda retenido en la goma de mascar. Modo de uso Es muy importante instruir al paciente sobre el correcto uso del chicle para lograr óptimos resultados. Se utiliza a partir del Día D y el paciente debe introducir el chicle en su boca y masticarlo lentamente hasta sentir sabor picante, amargo o sensación de hormigueo en la boca; indicación de que la nicotina ha sido liberada. En ese momento, hay que dejar de masticarlo y colocar el chicle entre las encías y la cara interna de la mejilla. Para una absorción lenta por mucosa, una vez que desaparece el sabor se recomienda masticar el chicle nuevamente y colocarlo entre la zona de encía y cara interna de mejilla contralateral. Se recomienda consumir no más de 8 chicles al día y esperar al menos 1 hora antes de usar otro chicle, para disminuir riesgo de presentar algún efecto adverso. Se debe evitar el uso de estos chicles junto con bebidas ácidas (como el café, jugo de frutas, etc.), desde 15 minutos antes de su uso y/o mientras esté masticando el chicle, ya que el pH ácido de estos líquidos disminuye la absorción de la nicotina en la mucosa oral. Cabe advertirle al paciente, que la nicotina del chicle tarda unos 2 minutos en hacer efecto (comparado con los 10 segundos que tarda en su efecto la nicotina inhalada a través del cigarrillo). Reacciones adversas y contraindicaciones Las reacciones adversas locales son infrecuentes y de intensidad leve. Las manifestaciones más frecuentes son: náuseas, hipo, flatulencia, molestias dentarias, dolor en la articulación temporomandibular, sequedad y mal sabor de boca. Raramente existe epigastralgia urente y úlceras bucales. Por lo general, estas molestias se presentan en los primeros días de terapia, pero luego desaparecen y con frecuencia se debe a una incorrecta técnica de uso. Contraindicaciones Evitar su uso en pacientes con problemas en la articulación temporo-mandibular, infecciones o lesiones orofaríngeas, piezas dentales sueltas y usuarios con prótesis dentales en mal estado. [Terapia farmacológica de primera línea en cesación tabáquica - María Guacolda Benavides]
164 Al igual que otras formas de TRN, se recomienda evitar su uso en casos de IAM reciente, angina inestable, arritmias no controladas y úlcera gastroduodenal. COMPRIMIDOS PARA CHUPAR (PASTILLAS) Su principal indicación es para controlar el craving o ansias importantes y aguda por fumar. Se tratan de una forma de TRN en que la nicotina se administra a través de pastillas, que al ser chupados liberan nicotina de manera lenta y progresiva, con absorción a través de la mucosa oral. En Chile aún no están disponibles. Se debe enfatizar al paciente que estos comprimidos no deben masticarse sino dejar que se disuelva en la boca a modo de caramelo. Se recomienda administrar un comprimido de 1 mg cada 1,5 a 2 horas mientras el paciente esté vigil y durante un periodo de 10 a 12 semanas, reduciendo progresivamente la dosis a partir de la sexta u octava semana. Reacciones adversas y contraindicaciones Con el correcto uso de estos comprimidos son infrecuentes las reacciones adversas, pero se ha descrito odinofagia, aumento de la salivación y leves trastornos digestivos. Suelen ser casos poco intensos y desaparecen en el transcurso de los días iniciales de su uso. Las contraindicaciones son las mismas que para los chicles, aunque los comprimidos sí pueden emplearse en personas con prótesis dentales y/o disfunción temporomandibular. Los menores problemas de masticación es probablemente la gran ventaja que éstos aportan sobre los chicles y la razón por la que muchas personas los prefieren. AEROSOL NASAL Su principal indicación es para controlar el craving o ansias importantes y aguda por fumar. Corresponde a un sistema de administración de nicotina través de un dispositivo de instilación unida a un depósito en el cual se encuentra la nicotina disuelta en una solución salina isotónica con pH neutro y a concentración de 10 mg/ml, liberando la nicotina en forma de suspensión para uso nasal. No está comercializado en Chile esta forma de administración. Su principal ventaja es la rapidez con que la nicotina es absorbida, imitando de cierta manera la farmacocinética de la nicotina inhalada a través de cigarrillo, favorecido por la solución aerolizada y el depósito sobre la mucosa nasal, aunque de manera más diferida y en menor concentración. Modo de uso Se recomienda que previo a su uso el paciente se efectúe una cuidadosa limpieza de fosas nasales para lograr mayor permeabilización y optimizar el depósito por esta vía. La absorción puede ser más errática en personas con rinitis alérgica o catarro. Posteriormente, previa agitación del dispositivo se efectúa 1 inhalación o puff (1 mg) en cada fosa nasal, a libre demanda según lo requiera no sobrepasando las dosis máximas de 5 mg/hora o los 40 mg/día. Reacciones adversas y contraindicaciones Son infrecuentes, presentándose más al inicio de la terapia, tales como prurito nasal, epífora, estornudos y congestión nasal. Su uso está contraindicado en pacientes con enfermedades crónicas nasales o con hiperreactividad bronquial grave. INHALADOR BUCAL Este dispositivo se compone de 2 piezas: una boquilla y un depósito que contiene 10 mg de nicotina y 1 mg de mentol (este es un elemento inactivo que reduce el efecto irritante de la nicotina). La boquilla tiene en uno de sus extremos un biselado especial para adaptarse a la boca del fumador. Con este sistema el aire es saturado con nicotina antes de ser inhalado y se consiguen niveles plasmáticos de nicotina de forma rápida, aunque menores y más tardíos que los obtenidos por el spray nasal. Aún no se comercializa en Chile. TERAPIA COMBINADA CON TRN ¿ES MEJOR? La combinación de dos tipos de TRN, uno de acción prolongada, que provea de niveles más continuos de nicotina (ej. parches) y el otro, de acción rápida, que permita su dosificación en caso de necesidad por craving (ej. chicle, spray o inhalador bucal de nicotina), aumentan el éxito para dejar de fumar1. Por lo cual, esta opción debe preferirse para fumadores con alta dependencia. Sin embargo, hay que estar más atento a evitar la intoxicación por nicotina, especialmente, si además el paciente no ha dejado de fumar. En Chile, la combinación disponible es parches más chicles. VARENICLINA Es el fármaco de primera línea, con mayor eficacia que bupropión y TRN. El tartrato de vareniclina fue aprobado por la FDA el 2006. Mecanismo de acción Su acción está claramente ligada a su capacidad de interactuar con los receptores nicotínicos y al unirse a éstos, actúa como un agonista parcial a nivel cerebral, específicamente en el área [REV. MED. CLIN. CONDES - 2024; 35(3-4) 161-168]
165 tegmental ventral y núcleo accumbens. Produce liberación de dopamina, pero no en un nivel tan intenso como para favorecer el efecto de recompensa a nivel cerebral que ocurre al fumar un cigarrillo. Duración de tratamiento La mayoría de los estudios sugieren usarla entre 3 a 6 meses, para mayor probabilidad de éxito en cesación tabáquica en dosis de 0,5 mg vía oral los tres primeros días y luego 1 mg cada 12 horas a partir del 4° día en adelante hasta finalizar el tiempo de terapia. Modo de uso Vareniclina es un fármaco que se administra por vía oral, alcanzando una alta biodisponibilidad. Sus concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan a las 3-4 horas. Su uso se inicia entre 5 a 7 días previos al “Día D “y para minimizar las molestias gástricas es conveniente que los comprimidos sean ingeridos durante o al final de las comidas. Reacciones adversas y contraindicaciones Los trastornos gastrointestinales y del sueño son los efectos adversos descritos con más frecuencia. Frecuentemente produce náuseas (en el 25-30% de los pacientes)3, pero son de intensidad leve y se minimiza si se administra con alimentos y a medida que se avanza en el tiempo de terapia. Rara vez las molestias obligan a la retirada del fármaco, aunque sí pueden requerir una disminución, permanente o temporal, de la dosis administrada. Otros efectos adversos son: insomnio, sueños anormales habitualmente percibidos como sueños vívidos y no como pesadillas. Puede también aparecer somnolencia, en parte quizás debida al insomnio, cefalea, alteraciones del gusto (disgeusia), dispepsia, flatulencia y estreñimiento. Reacciones adversas cardíacas Si bien es cierto que en el período post autorización de la vareniclina se notificaron algunos casos de infarto de miocardio, la evidencia actual disponible no muestra que exista una mayor incidencia de efectos adversos cardíacos graves (incluyendo muerte) en los pacientes que usan este fármaco4. Reacciones adversas neuropsiquiátricas Poco después de su comercialización se notificaron casos de depresión e ideación suicida en algunos pacientes que habían recibido vareniclina. La profundización en la sintomatología tras la cesación, con y sin ayuda farmacológica, muestra que los problemas detectados son probablemente debidos al propio proceso de deshabituación tabáquica y que las tasas de depresión, pensamientos suicidas e intentos de suicidio no difieren significativamente entre los diversos productos comercializados para la cesación tabáquica5. En cualquier caso, sea atribuible al fármaco o no, en cualquier paciente que deje de fumar, especialmente en quienes presentan sintomatología psiquiátrica previa, conviene vigilar la posible aparición de síntomas psiquiátricos o el agravamiento de los existentes. Nuestro desolador panorama fue que, siendo una muy buena alternativa farmacológica para cesación tabáquica, debido a la pesquisa de nitrosaminas en unas partidas de vareniclina, en España desde mediados 2021, el laboratorio que fabrica este fármaco (nombre comercial Champix®) ha prolongado de manera indefinida la retirada de este fármaco. Por tanto, hemos quedado no sólo sin una alternativa eficaz sino también con la ausencia de un fármaco de pautas posológicas de fácil comprensión de uso y pocos efectos adversos graves. ¿Volverá Champix®? Es la pregunta del millón. No lo sabemos. Esperemos que llegue prontamente a Chile formas genéricas de vareniclina y que puedan ser aprobadas por Instituto de Salud Pública en su perfil de eficacia y seguridad. Dado lo anterior, ha surgido el interés de encontrar sustitutos. Actualmente, en España y otros países de Europa, se ha rescatado un antiguo fármaco usado para dejar de fumar, denominado citisina (nombre comercial Todacitan®), el cual corresponde a un alcaloide natural extraído de las semillas de plantas como la Cystus laburum y la Sophora spp. Su mecanismo de acción es similar a la vareniclina, es decir, agonista parcial de receptores nicotínicos cerebrales. BUPROPIÓN Fue aprobado por la FDA como fármaco para cesación tabáquica en 1997 y es igualmente eficaz en fumadores con y sin depresión. Su formulación galénica de liberación prolongada es la que se ha desarrollado para mejorar su farmacocinética y perfil de seguridad. Según la evidencia actual, con bupropión, no se han demostrado diferencias en eficacia o seguridad entre 150 y 300 mg/día6 por lo cual, en la práctica clínica, se podría mantener la dosis de 150 mg/día durante todo el período de tratamiento, no disminuyendo la eficacia y sí el riesgo de efectos secundarios, pues la mayoría de estos efectos son dosis dependientes3. El hidrocloruro de bupropión o anfebutamona fue originalmente comercializado como antidepresivo (Welbutrin®) en Estados Unidos y su utilidad en el tratamiento del tabaquismo comenzó a ser estudiada tras la observación clínica de que algunos pacientes que utilizaban este fármaco disminuían o eliminaban el consumo de tabaco. [Terapia farmacológica de primera línea en cesación tabáquica - María Guacolda Benavides]
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