REVISTA MÉDICA E-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640 TEMA CENTRAL: MÁS ALLÁ DE LAS ESPECIALIDADES MÉDICAS, CASOS CLÍNICOS QUE UNEN A LA COMUNIDAD • Amiloidosis de cadenas ligeras con afectación cardíaca y gastrointestinal en un paciente adulto mayor: reporte de un caso clínico • Leiomioma anal: reporte de un caso • Dermatitis psoriasiforme por inhibidores de los puntos de control inmunitarios OTROS TEMAS • Evaluación de la eficacia del consejo nutricional y suplemento dietético en el control de la neuropatía periférica inducida por quimioterapia Comentario portada • La discusión clínica: un puente a través del tiempo • Luxofractura de Bosworth: reporte de dos casos con diferentes resultados • Revisión de artrodesis subtalar por no unión: a propósito de un caso • Lipoma intraó seo del calcá neo: un hallazgo radioló gico infrecuente. Un caso clínico • Granulomatosis with polyangiitis and neuroendocrine intestinal tumor: a unique and challenging combination in a case report • Hipertensión pulmonar y enfermedad del tejido conectivo, una grave presentación • ¿Será esta plasmocitosis una neoplasia de células plasmáticas? La importancia en la distinción entre una plasmocitosis reactiva y una clonal: reporte de un caso CLÍNICA LAS CONDES / VOL. 36 Nº 1 / ENERO-FEBRERO 2025
2017 2016 2018 2019 2020 2021 2022 Nº Visitas Nº páginas visitadas Accesos web INDEXADA DESDE EL 2019 EN EMERGING SOURCES CITATION INDEX (ESCI) DE WEB OF SCIENCE GROUP Emerging Sources Citation Index (ESCI) benefits the academic research ecosystem “ESCI has a positive effect on research assessment and it accelerates communication in the scientific community.” Early Insight on the ESCI: an overlay map-based bibliometric study Scientometrics, 18 March 2017 “Indexing in the ESCI will improve the visibility of a journal, provides a mark of quality, and is good for authors. We have already seen examples of institutions and funders suggesting publication in an ESCI listed journal, similar to what already takes places with other Web of Science databases.” James Hardcastle, Senior Manager, Product Analytics, Taylor & Francis 13 February 2017 10,000,000 9,000,000 8,000,000 7,000,000 6,000,000 5,000,000 4,000,000 3,000,000 2,000,000 1,000,000 0 Clínica Las Condes REVISTA MÉDICA Desde 1989 edición ininterrumpida REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES ESTÁ EN ELSEVIER Y SCIENCE DIRECT DESDE EL AÑO 2016 EDITORES GENERALES José Antonio Del Solar Renato Palma Ronald Youlton Jaime Arriagada Susana Benítez Patricio Burdiles Cynthia Argüello LA VISIBILIDAD SE HA INCREMENTADO EN 20 VECES DESDE EL AÑO 2015 https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202
3 ÍNDICE Revista Médica Clínica Las Condes - Bimestral “El contenido de los artículos publicados en esta revista no representa necesariamente la visión y política de Clínica Las Condes y, por lo tanto, es de exclusiva responsabilidad de sus autores”. Revista Médica CLC disponible en Elsevier: www.elsevier.es/revistamedicaclinicalascondes www.sciencedirect.com Revista Médica Clínica Las Condes / vol. 36 nº1 / Enero - Febrero 2025 TEMA CENTRAL: MÁS ALLÁ DE LAS ESPECIALIDADES, CASOS CLÍNICOS QUE UNEN A LA COMUNIDAD COMITÉ EDITORIAL EDITORIAL Editores invitados - Dres. Andrés Ferre Contreras y Andrés Giglio Jiménez • Luxofractura de Bosworth: reporte de dos casos con diferentes resultados - Andrés Cáceres y cols. • Revisión de artrodesis subtalar por no unión: a propósito de un caso - Gregorio Verschae y cols. • Lipoma intraó seo del calcá neo: un hallazgo radioló gico infrecuente. Un caso clínico - Nerea Sánchez-Varela y cols. • Granulomatosis con poliangeítis y tumor neuroendocrino intestinal: una combinación única y desafiante en un caso clínico - Carolina Abreu y cols. • Hipertensión pulmonar y enfermedad del tejido conectivo, una grave presentación - Neguith Marrugo y cols. • ¿Será esta plasmocitosis una neoplasia de células plasmáticas? La importancia en la distinción entre una plasmocitosis reactiva y una clonal: reporte de un caso - Rodrigo Naser y cols. • Amiloidosis de cadenas ligeras con afectación cardíaca y gastrointestinal en un paciente adulto mayor: reporte de un caso clínico - Josefa Alfonso y cols. • Leiomioma anal: reporte de un caso - Alejandro Zárate y col. • Dermatitis psoriasiforme por inhibidores de los puntos de control inmunitarios- José González-Fernández y cols. OTROS TEMAS • Evaluación de la eficacia del consejo nutricional y suplemento dietético en el control de la neuropatía periférica inducida por quimioterapia - Laura Fernández Madrigal y cols. FE DE ERRATA • Fe de errata de “Manejo de la EPOC en la era moderna” COMENTARIO DE PORTADA GUÍA DE PUBLICACIÓN PARA AUTORES ...5-5 ...6-6 ...7-12 ...13-20 ...21-24 ...25-30 ...31-35 ...36-41 ...42-46 ...47-50 ...51-54 ...55-61 ...62-63 ...64-64 ...65-68
4 INDEX Revista Médica Clínica Las Condes is a bimonthly publication. “The content of the manuscripts in this journal does not necessarily represent the vision and policy of Clínica Las Condes and therefore, is the responsability of its authors”. Revista Médica CLC in Elsevier: www.elsevier.es/revistamedicaclinicalascondes www.sciencedirect.com Revista Médica Clínica Las Condes / vol. 36 nº1 / Jan-Feb 2025 MAIN TOPIC: BEYOND MEDICAL SPECIALTIES, CLINICAL CASES THAT UNITE THE COMMUNITY EDITORIAL BOARD EDITORIAL Guest editors - Drs. Andrés Ferre Contreras and Andrés Giglio Jiménez • Bosworth fracture dislocation: report of two cases with different results - Andrés Cáceres et al. • Subtalar joint revision arthrodesis due to non-union: a case report - Gregorio Verschae et al. • Intraosseous lipoma of the calcaneus: a rare radiological finding. A case report - Nerea Sánchez-Varela et al. • Granulomatosis with polyangiitis and neuroendocrine intestinal tumor: a unique and challenging combination in a case report - Carolina Abreu et al. • Pulmonary hypertension and connective tissue disease, a serious presentation - Neguith Marrugo et al. • Could this plasmacytosis be a plasma cell neoplasm? The importance of distinguishing between reactive and clonal plasmacytosis: a case report - Rodrigo Naser et al. • Light chain amyloidosis with cardiac and gastrointestinal involvement in an elderly patient: a case report - Josefa Alfonso et al. • Anal leiomyoma: a case report - Alejandro Zárate et al. • Psoriasiform dermatitis induced by immune checkpoint inhibitors - José González-Fernández et al. OTHER THEMES • Evaluation of the efficacy of nutritional advice and dietary supplementation in the control of chemotherapy-induced peripheral neuropathy - Laura Fernández Madrigal et al. ERRATA • Errata “COPD management in the modern era” COVER PAGE COMMENTARY GUIDE FOR AUTHORS ...5-5 ...6-6 ...7-12 ...13-20 ...21-24 ...25-30 ...31-35 ...36-41 ...42-46 ...47-50 ...51-54 ...55-61 ...62-63 ...64-64 ...65-68
5 Revista Médica de Clínica Las Condes (RMCLC) es el órgano de difusión científica de Clínica Las Condes, hospital privado chileno de alta complejidad. Esta revista, de edición bimestral, publica revisiones bibliográficas de la literatura biomédica, actualizaciones, experiencias clínicas derivadas de la práctica médica, artículos originales y casos clínicos, en todas las especialidades de la salud. Cada número se estructura en torno a un tema central, el cual es organizado por un editor invitado especialista en ese ámbito de la medicina. Los artículos desarrollan este tema central en detalle, considerando sus diferentes perspectivas y son escritos por autores altamente calificados, provenientes de diferentes instituciones de salud, tanto chilenas como extranjeras. Todos los artículos son sometidos a un proceso de revisión por pares. El objetivo de RMCLC es ofrecer una instancia de actualización de primer nivel para los profesionales de la salud, además de constituir una herramienta de apoyo para la docencia y de servir como material de estudio para los alumnos de medicina de pre- y postgrado y de todas las carreras de la salud. Revista Médica Clínica Las Condes is the scientific journal of Clínica Las Condes, a Chilean high complexity private hospital. This is a biomedical review journal and is published every two months. It also publishes original studies and clinical or radiological cases, in all the medical specialties. Each edition has a main topic, planned by the editorial board, with an invited editor who is a specialist on the topic. Different articles are developed in detail around the principal topic, and written by highly qualified authors, from different Chilean or foreign health institutions. All the articles are submitted to peer review. The aim of Revista Médica Clinica Las Condes is to offer a high level of up-to-date knowledge for health professionals, and to be a teaching tool for undergraduates and graduate medical students. Objetivos de la Revista Médica de Clínica Las Condes ( Aims & Scope) [COMITÉ EDITORIAL REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES 2025] REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes REPRESENTANTE LEGAL Sr. Pablo Yarmuch Fierro EDITORA GENERAL carguello@clinicalascondes.cl Fono: (+562) 2610 3153 EDITORA CIENTÍFICA/EJECUTIVA churtado@clinicalascondes.cl Fono: (+562) 2610 3153 DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Macarena Márquez A. Email: infocalicoo@gmail.com Editora General Cynthia Argüello Guerra, MD, MBA, MPH. Campus Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae-Clínica Las Condes. Santiago, Chile. Editora Científica y Ejecutiva Claudia Hurtado Riveros, Bioquímica, PhD. Campus Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae-Clínica Las Condes. Santiago, Chile. Comité Editorial Alessandra Cassana Abad, MD, PhD(c). Ciencias Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile. Rodrigo Gil Dib, MD. Profesor Asistente, Universidad de Chile. Santiago, Chile. Rogelio González Pérez, MD. Unidad de Alto Riesgo, Hospital San José. Santiago, Chile. Comité Científico María Elena Alvarado Bretón, MD, MPH, PhD. Instituto de Neurocirugía Dr. Alfonso Asenjo. Santiago, Chile. Javier Brahm Barril, MD. Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile. Ruben D. Carrasco, MD, PhD. Harvard Medical School. Dana-Farber Cancer Institute, Boston, United States of America. Fanny Cortés Monsalve, MD. Centro de Enfermedades Raras, Clínica Las Condes. Santiago, Chile. Raul J. Gazmuri, MD, PhD. Resuscitation Institute, Rosalind Franklin University of Medicine and Sciences. Chicago, United States of America. Josep M. Grau Junyet, MD. Universitat de Barcelona. Barcelona, España. Carlos Guillén Astete, MD. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid. Universidad Europea de Madrid, Madrid, España. Julia Guerrero Peralta, MD, PhD. Facultad de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile. Carlos S. Kase, MD. Department of Neurology, Emory University. Atlanta, United States of America. Marcelo Molina Salinas, MD. Instituto Traumatológico Dr. Teodoro Gebauer Weisser. Santiago, Chile. Justo Padilla Ygreda, MD. Instituto Nacional de Salud del Niño, San Borja. Lima, Perú. Fanny Petermann-Rocha, PhD. Facultad de Medicina, Universidad Diego Portales. Santiago, Chile.
6 La medicina moderna se encuentra en una encrucijada fascinante. Por un lado, el vertiginoso avance tecnológico nos ofrece herramientas diagnósticas y terapéuticas cada vez más sofisticadas, desde la medicina de precisión hasta la inteligencia artificial. Por otro lado, la esencia misma de nuestra profesión permanece arraigada en un acto fundamental que ha trascendido los siglos: la reunión de pares y experiencias en torno a un paciente complejo. Cuando nos enfrentamos a casos que desafían nuestro entendimiento, cuando la incertidumbre diagnóstica nos paraliza o cuando las decisiones terapéuticas son complejas, invariablemente volvemos a este ritual ancestral: la discusión clínica. Es en estos momentos cuando la medicina revela su verdadera naturaleza como arte colaborativo. La convocatoria a distintas especialidades, la búsqueda de diferentes perspectivas y el diálogo entre colegas se convierten en nuestra brújula más confiable. En un momento en el que la literatura científica crece y la metodología de investigación avanza con trabajos más complejos, la publicación de casos clínicos va perdiendo espacio, pudiendo incluso ser vistos como artículos de segunda categoría. Discrepamos de esa visión. Tenemos la firme convicción que la escritura, revisión y lectura de casos clínicos son un eje central no solo de la experiencia médica, sino también de la investigación biomédica. La discusión de casos puede dar el puntapié inicial a ideas que generen nuevos artículos, y son la ventana a iniciativas colaborativas que nacen al descubrir que otros tienen intereses afines y viven experiencias similares. EDITORIAL Editores invitados Dr. Andrés Ferre Contreras Coordinador Académico, Campus Clínica Las Condes-Universidad Finis Terrae. Santiago, Chile. Jefe Técnico, Unidad Paciente Crítico, Clínica Las Condes. Santiago, Chile. Dr. Andrés Giglio Jiménez Grupo Multidisciplinar de Sepsis, Hospital Son Llatzer e IdISBa. Illes Balears, España. Unidad Paciente Crítico, Clínica Las Condes. Santiago, Chile. Investigador, Campus Clínica Las Condes-Universidad Finis Terrae. Santiago, Chile. El análisis de casos clínicos complejos, lejos de ser un ejercicio académico rutinario, representa el corazón mismo de la práctica y enseñanza médica. Es el espacio donde confluyen el conocimiento científico, la experiencia clínica y la sabiduría colectiva. En estos encuentros, cada miembro del equipo aporta su perspectiva única, cada experiencia previa ilumina un nuevo ángulo, y cada pregunta nos acerca más a la comprensión integral del paciente. Este número (y el próximo) de la Revista Médica Clínica Las Condes refleja nuestro compromiso con una práctica médica transdisciplinaria. En nuestra convocatoria, buscamos activamente representar todo el espectro de la profesión: desde el manejo ambulatorio hasta el cuidado intensivo, y desde las patologías médicas hasta las quirúrgicas. Esta diversidad en las invitaciones a participar, que hoy se materializa en los artículos publicados, responde a nuestro convencimiento de que la excelencia en medicina solo se alcanza cuando reconocemos y valoramos la multiplicidad de voces y experiencias de las diferentes carreras y especialidades que conforman nuestros equipos de salud. Como editores invitados, esperamos que este número especial sirva no solo como una fuente de conocimiento actualizado, sino también como un recordatorio de la importancia del trabajo en equipo y la colaboración interprofesional en la medicina moderna. Porque, al final del día, es en estos espacios de encuentro donde la medicina se convierte en verdadero arte curativo. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2025; 36(1) 6-6] REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes Tema central Más allá de las especialidades médicas, casos clínicos que unen a la comunidad Reunidos en torno al paciente, un espacio de encuentro y colaboración atemporal
7 INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Historia del Artículo: Recibido: 15 10 2024 Aceptado: 10 01 2025 Keywords: Ankle; Bosworth ; Fracture Dislocation; Case Report. Palabras clave: Tobillo; Bosworth; Luxofractura; Caso Clínico. RESUMEN La luxofractura de Bosworth es una lesión poco frecuente del tobillo en la cual el fragmento proximal de la fractura de la fíbula queda atrapado en el maléolo posterior de la tibia distal. Requiere un diagnóstico y manejo precoz debido a las importantes secuelas funcionales si se difiere su resolución quirúrgica. En este artículo se reportan dos pacientes que presentan esta lesión, uno de ellos tratado de forma tardía con posteriores secuelas mayores. En contraste, el otro caso tuvo una resolución precoz y resultados funcionales favorables. Esto se condice con lo reportado en la literatura, poniendo énfasis en la importancia de su reconocimiento y tratamiento temprano. ABSTRACT Bosworth fracture dislocation is a rare ankle injury in which the proximal fracture fragment of the fibula becomes trapped in the posterior tubercle of the distal tibia. It requires early diagnosis and management due to important functional sequelae if surgical resolution is delayed. This article reports two patients with this lesion, one of them treated late with later major sequelae. In contrast, the second case experienced early resolution and favorable functional results. This is consistent with what is reported in the literature, emphasizing the importance of early recognition and treatment. Luxofractura de Bosworth: reporte de dos casos con diferentes resultados Bosworth fracture dislocation: report of two cases with different results Andrés Cáceres, MDa; Juan Pablo Rojas, MDb; Víctor de Vos, MDb; Nicolás Cid, MDb ; Gregorio Verschae, MDa,b,c. a Instituto de Seguridad del Trabajo. Santiago, Chile. b Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae. Santiago, Chile. c Departamento de Traumatología y Ortopedia, Clínica Las Condes. Las Condes, Chile. CASO CLÍNICO / CASE REPORT [REV. MED. CLIN. CONDES - 2025; 36(1) 7-12] REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes Autor para correspondencia Correo electrónico: nicoocid@gmail.com https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2025.01.001 e-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640/© 2025 Revista Médica Clínica Las Condes. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
8 INTRODUCCIÓN La luxofractura de Bosworth fue descrita inicialmente en una serie de casos por el Dr. David March Bosworth en 19471. Definida como una lesión en la cual, en una fractura de tobillo, el fragmento proximal de la fractura de la fíbula se luxa hacia el rasgo de fractura del maléolo posterior de la tibia distal. Es una entidad poco frecuente, con incidencia desconocida, pero podría llegar al 1,62% de las luxofracturas de tobillos según estudios recientes2. Se ha descrito la rotación externa del pie con la pierna fija como el principal mecanismo2. Si bien su diagnóstico puede ser radiográfico, aproximadamente el 70% de las fracturas de Bosworth no se visualizan con radiografías3. Es imprescindible tener un alto índice de sospecha clínica y realizar un estudio complementario con tomografía computarizada (TC) para confirmar el diagnóstico4. Una vez diagnosticada la fractura de Bosworth, el tratamiento preferido es la reducción abierta y fijación interna5. Se sabe que intentos repetidos para lograr una reducción cerrada de esta lesión pueden aumentar el daño de partes blandas y cartílago articular y empeorar los resultados a mediano y largo plazo6. Por otro lado, es una lesión sub diagnosticada y tratada muchas veces en forma diferida, lo que afecta los resultados debido a complicaciones asociadas como la mal-unión y la artrosis postraumática5. A continuación, reportamos dos casos de luxofractura de Bosworth que se presentaron en el Hospital Clínico del Instituto de Seguridad del Trabajo de Santiago, Chile entre los años 2018 y 2021. El primer caso ilustra el manejo tardío de esta patología con una evolución tórpida y luego, el segundo caso muestra el resultado satisfactorio de un paciente que recibió tratamiento oportuno. Esto se condice con lo reportado en la literatura, poniendo énfasis en la importancia de su reconocimiento y tratamiento temprano. A continuación, presentamos dos casos clínicos, el primero ilustrando el manejo tardío de esta patología con una evolución tórpida. El caso 2 un paciente con un tratamiento oportuno con un resultado satisfactorio. CASO 1 El primer caso trata de una paciente de sexo femenino de 33 años de edad, obesa y sin otras comorbilidades que sufre un accidente de tránsito con posterior aplastamiento del tobillo derecho por su motocicleta. Ingresa con dolor intenso, deformidad evidente, impotencia funcional y con estado de la piel y neurovascular distal conservado. Se diagnostica una luxofractura bimaleolar de tobillo, con pérdida de reducción tibiotalar y fracturas de maléolo lateral (clasificación de Denis-Weber B7) y maléolo posterior (clasificación Bartonicek II8). Se intenta una reducción inicial cerrada la cual resulta insatisfactoria por lo que ingresa a pabellón para reducción cerrada bajo anestesia en la cual la reducción tibiotalar es laboriosa e inestable. Se instala un fijador externo en configuración delta. La paciente queda hospitalizada, realizándose una TC (figura 1) durante la hospitalización. La lesión de Bosworth no fue diagnosticada en forma inmediata, solo en la TC postoperatorio se observa la interposición del fragmento de fíbula en el rasgo de fractura del maléolo posterior como causa de la irreductibilidad. Durante la espera de disponibilidad de pabellón para resolución definitiva, a los dos días de la lesión inicial, la paciente comienza con dolor intenso, desproporcionado, al examen físico destaca dolor ante la flexión del hallux, por lo que se le diagnostica un síndrome compartimental e ingresa a pabellón para una fasciotomía de emergencia. Dos días después de fasciotomía se realiza una reducción abierta y osteosíntesis con tornillos y placa mediante un aborFigura 1. Tomografía computarizada de tobillo posterior a fijación externa. Corte axial, sagital y coronal. Se observa persistencia de traslación lateral del talo con interposición de fragmento de fíbula en el rasgo del maléolo posterior. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2025; 36(1) 7-12]
9 daje posterolateral, desimpactando el fragmento proximal de la fíbula que queda atrapado en el maléolo posterior para luego reducir y osteosintetizar con placa el maléolo posterior, seguido de una reducción y osteosíntesis con placa anatómica para el maléolo lateral asociado a un tornillo desde la fíbula a la tibia de manera tricortical para mantener la reducción de la sindesmosis (figura 2). Se indica inicialmente descarga por 5 semanas, luego kinesiología trisemanal con énfasis en movilizaciones y progresando hacia ejercicios de fortalecimiento y reeducación funcional. Sin embargo, la paciente evoluciona con una rehabilitación lenta, tórpida y persiste con dolor y edema intermitente en el tobillo. Por esto, a 11 meses de la lesión inicial, se procede a realizar inicialmente una artrodesis de la sindesmosis tibiofibular. En vista de la mala evolución clínica y radiográfica de la paciente, a los 3 años de evolución se realiza artrodesis tibiotalar con placas (figura 3). CASO 2 El segundo caso que reportamos es de un paciente de sexo masculino de 24 años, sano y sin antecedentes mórbidos, que sufre un mecanismo torsional tipo supinación asociada a rotación externa de su tobillo derecho al bajar una rampa. Ingresa al servicio de urgencias con deformidad evidente, impotencia funcional, edema moderado, sin lesiones en piel y estado neurovascular distal conservado. Se solicitan y toman radiografías (figura 4), diagnosticando una luxofractura trimaleolar del tobillo derecho. En primera instancia se intenta la reducción cerrada la cual resulta Figura 2. Radiografías de tobillo posterior a reducción abierta y fijación interna. Proyección en mortaja, lateral, anteroposterior (AP). Imágenes post quirúrgicas luego de segunda intervención con reducción y osteosíntesis de fíbula y maléolo posterior con placas e fijación rígida de la sindesmosis. Figura 3. Radiografías de tobillo posterior a artrodesis tibiofibular + artrodesis tibiotalar. Proyección en mortaja, lateral, anteroposterior. Imágenes post quirúrgicas luego de tercera intervención con artrodesis tibiotalar con placa. [Luxofractura de Bosworth: reporte de dos casos con diferentes resultados - Andrés Cáceres y cols.]
10 insatisfactoria por lo que ingresa a pabellón para reducción cerrada e instalación de un fijador externo en configuración delta. Durante las primeras 24 horas de la lesión, se diagnostica la luxofractura de Bosworth sospechando la lesión en las radiografías ortogonales del tobillo (figura 4) y se confirma con la realización de una TC la presencia de una luxación tibio-fibular distal con atrapamiento del fragmento proximal de la fíbula en el rasgo de fractura del maléolo posterior (figura 4). Al día siguiente del diagnóstico, el paciente ingresa a pabellón en donde se realiza una reducción abierta y osteosíntesis con placas y tornillos a través de un abordaje posterolateral logrando la desimpactación del fragmento proximal de la fíbula y osteosíntesis tanto de la fíbula como del maléolo posterior, además de la fijación sindesmal con tornillo bajo confirmación de la posición del material de osteosíntesis con visión fluoroscópica. Luego, a través de un abordaje medial se realiza la reducción y osteosíntesis del maléolo medial con tornillos canulados (figura 5). El paciente evoluciona en forma satisfactoria, inicialmente en descarga por cuatro semanas, luego se realiza un enfoque integral con kinesiología, comenzando con movilizaciones tempranas y progresando hacia ejercicios de fortalecimiento y reeducación funcional con una frecuencia trisemanal. El paciente retoma sus actividades habituales a los 4 meses de la lesión inicial libre de dolor y otras complicaciones. A los 3 años de su lesión, refiere seguir libre de dolor y realizando sus actividades cotidianas. DISCUSIÓN Si bien la interposición de partes blandas entre los fragmentos es la causa más frecuente de irreductibilidad de tobillos fracturados-luxados, la luxofractura de Bosworth es una entidad menos frecuente pero que merece un alto grado de sospecha en estos Figura 4. Radiografías y tomografía computarizada de luxofractura de Bosworth. A y B: radiografía de tobillo en proyección AP y lateral, respectivamente, donde se evidencia luxofractura trimaleolar. C y D: tomografía computarizada en cortes sagital y axial, respectivamente, donde se observa fragmento proximal de fíbula interpuesto en foco de fractura de maléolo posterior. Figura 5. Radiografías de tobillo posterior a reducción y osteosíntesis. Radiografía de tobillo. Proyección en mortaja, lateral AP, luego de reducción y osteosíntesis de luxofractura de tobillo mostrada en la figura 4. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2025; 36(1) 7-12]
11 tipos de pacientes dada su complejidad diagnóstica con radiografías. Su diagnóstico y tratamiento oportunos podrían disminuir las complicaciones asociadas5,9. Su presentación se describe como una fractura en peroné que comienza a nivel de la sindesmosis (Weber tipo B), donde el fragmento proximal se desplaza y se ubica en la cara posterior de la tibia. También existen casos donde la fractura es suprasindesmal, correspondiendo a una Weber tipo C2. Esto tiene implicancia tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, ya que las de Weber tipo C tienen un mayor éxito en la reducción cerrada versus las Weber tipo B. El estudio inicial es con las proyecciones de tobillo habituales: anteroposterior (AP), lateral y mortaja. En la proyección AP se puede ver el aumento del overlap tibiofibular (principalmente en fracturas de tipo Weber tipo B). Considerado por algunos un signo patognomónico de la luxofractura de Bosworth. En la vista lateral, los signos específicos incluyen subluxación posterior del talo, luxación tibiofibular (el peroné se desplaza hacia atrás con respecto a la tibia), y angulación de los fragmentos del peroné en fracturas de Weber tipo B. En la proyección de mortaja se puede observar el ‘signo de la axila’10 que se describe como una radiodensidad cortical en la axila del plafón tibial medial probablemente debido a la rotación interna persistente de la tibia cuando la fíbula está detrás de la tibia. Pese a lo anterior, incluso cirujanos experimentados podrían malinterpretar la lesión con el uso exclusivo de radiografías ortogonales asociadas a la proyección de mortaja. Es por esto que se complementan con la TC para diagnosticar la luxofractura de Bosworth11. La TC es el estándar diagnóstico en las luxofracturas de Bosworth, ya que proporciona una imagen tridimensional, en la cual principalmente en el corte axial, se puede ver el desplazamiento del fragmento del peroné desde la sindesmosis, lo que confirmar el diagnóstico de luxofractura de Bosworth y además permite diagnosticar y caracterizar otras lesiones como por ejemplo el fragmento de Tillaux-Chaput, cuerpos libres articulares, lesiones osteocondrales, entre otros. También revela el tipo de fractura del maléolo posterior y el atrapamiento del fragmento del peroné entre la tibia posterior y dicho maléolo. El procedimiento estándar de tratamiento es la reducción abierta temprana y la fijación interna12. En la mayoría de los pacientes, la luxofractura de Bosworth está desplazada, lo que aumenta el riesgo de daños adicionales en los tejidos blandos y complicaciones neurovasculares. Si no se puede operar al paciente de inmediato, es necesario reducir la fractura. Sin embargo, los intentos de reducción cerrada suelen ser infructuosos. Aunque las radiografías pueden mostrar una mejora en la reducción del talo respeto a la tibia, siempre se debe considerar que pudiera persistir la luxación tibiofibular. Este es típicamente el caso en fracturas de Weber tipo B13, donde el fragmento proximal del peroné desplazado no tiene inserción ligamentosa. En las fracturas de peroné Weber tipo C, la reducción cerrada con manipulación del pie es más exitosa, ya que el fragmento distal atrapado del peroné está conectado al pie a través de los ligamentos talofibular y calcaneofibular, lo que facilita su reducción y manejo14. Para evitar un daño adicional en los tejidos blandos, la reducción primaria debe realizarse preferiblemente bajo anestesia general y con intensificador de imagen. La técnica de reducción es aplicar presión manual directa sobre el fragmento proximal del peroné desde posterior, combinada con una rotación interna simultánea del pie. Si bien es una buena técnica, resulta difícil de reproducir de manera consistente en la práctica clínica. Por lo que, si la reducción cerrada es imposible, se debe hacer una reducción abierta, pudiendo ser realizada con una pequeña incisión posterolateral con un gancho o un “hook”12. Las principales complicaciones de la luxofractura de Bosworth son en relación a los tejidos blandos incluyendo necrosis de la piel15, infección16 y rigidez del tobillo, particularmente después de una reducción tardía3, o parálisis del nervio peroneo profundo después de reducciones repetidas17. En un estudio de 51 pacientes, con seguimiento de un año, demostraron resultados funcionales significativamente mayores en aquellos casos tratados en forma inmediata en comparación a aquellos en los cuales se difiere su manejo a más de 24 horas6. Sin embargo, existe la necesidad de estudios clínicos que reporten los resultados a mediano y largo plazo del tratamiento de la luxofractura de Bosworth en un mayor número de pacientes. Presentamos dos casos clínicos de luxofractura de Bosworth, uno tratado de forma tardía con secuelas importantes y otro con diagnóstico y tratamiento precoz con buena evolución, lo que resalta la importancia del reconocimiento y intervención temprana. Las fortalezas de este trabajo incluyen la relevancia del tema, la comparación entre manejo precoz y tardío, y la aplicabilidad clínica de los hallazgos. Sin embargo, como limitación, carece de herramientas estandarizadas para evaluar los resultados funcionales, ni tampoco aborda en detalle las características técnicas relacionadas con la reducción articular, ni se discute sobre el fragmento intercalar del maléolo posterior. La descripción de estos casos clínicos tiene por objetivo mostrar un enfoque práctico y clínico, al resaltar la crucial importancia del diagnóstico y tratamiento precoz de la luxofractura de Bosworth. [Luxofractura de Bosworth: reporte de dos casos con diferentes resultados - Andrés Cáceres y cols.]
12 CONCLUSIÓN La luxofractura de Bosworth es una lesión infrecuente, pero clínicamente relevante, que puede causar irreductibilidad en una luxofractura de tobillo. Un diagnóstico precoz es fundamental, especialmente considerando la baja frecuencia de la lesión y las secuelas devastadoras asociadas al manejo tardío. Es crucial tener un alto índice de sospecha y realizar una búsqueda activa de esta patología para evitar complicaciones y optimizar los resultados funcionales. El tratamiento quirúrgico temprano, mediante reducción abierta y osteosíntesis interna, es determinante para mejorar los resultados clínicos, destacando la necesidad de una evaluación clínica exhaustiva ante la posibilidad de este tipo de fractura. Consentimiento Informado Este estudio se realizó conforme a los acuerdos adoptados por las asociaciones médicas mundiales plasmadas en la Declaración de Helsinki. Ambos pacientes entregan consentimiento expreso para participar en este reporte de casos. Conflicto de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la realización de este reporte de casos. 1. Bosworth DM. Fracture-dislocation of the ankle with fixed displacement of the fibula behind the tibia. J Bone Joint Surg Am. 1947;29(1):130135. 2. Martin-Somoza FJ, Picazo DR, Cabezuelo JAM, González AV. Bosworth fracture. An atypical case of irreducible ankle fracture-dislocation. Trauma Case Rep. 2020;28:100322. doi: 10.1016/j.tcr.2020.100322. 3. Kostlivý K, Bartoníček J, Rammelt S. Posterior malleolus fractures in Bosworth fracture-dislocations. A combination not to be missed. Injury. 2020;51(2):537-541. doi: 10.1016/j.injury.2019.10.088. 4. Cho BK, Choi SM, Shin YD. Prognostic factors for intermediate-term clinical outcomes following Bosworth fractures of the ankle joint. Foot Ankle Surg. 2019;25(5):601-607. doi: 10.1016/j.fas.2018.05.005. 5. Schepers T, Hagenaars T, Den Hartog D. An irreducible ankle fracture dislocation: the Bosworth injury. J Foot Ankle Surg. 2012;51(4):501503. doi: 10.1053/j.jfas.2012.04.011. 6. Won Y, Lee GS, Hwang JM, Park IY, Song JH, Kang C, Hwang DS. Improved functional outcome after early reduction in Bosworth fracturedislocation. Foot Ankle Surg. 2019;25(6):798-803. doi: 10.1016/j. fas.2018.10.007. 7. Glen LZQ, Wong JYS, Tay WX, Li TP, Phua SKA, Manohara R, et al. Weber Ankle Fracture Classification System Yields Greatest Interobserver and Intraobserver Reliability Over AO/OTA and Lauge-Hansen Classification Systems Under Time Constraints in an Asian Population. J Foot Ankle Surg. 2023;62(3):505-510. doi: 10.1053/j.jfas.2022.12.004. 8. Yang KH, Won Y, Lim JR, Kang DH. Assessment of Bosworth-type fracture by external oblique radiographs. Am J Emerg Med. 2014;32(11):13871390. doi: 10.1016/j.ajem.2014.08.062. 9. Wright SE, Legg A, Davies MB. A contemporary approach to the management of a Bosworth injury. Injury. 2012;43(2):252-253. doi: 10.1016/j.injury.2011.09.017. 10. Khan F, Borton D. A constant radiological sign in Bosworth's fractures: "the Axilla sign". Foot Ankle Int. 2008;29(1):55-57. doi: 10.3113/ FAI.2008.0055. 11. Bartonícek J, Fric V, Svatos F, Lunácek L. Bosworth-type fibular entrapment injuries of the ankle: the Bosworth lesion. A report of 6 cases and literature review. J Orthop Trauma. 2007;21(10):710-717. doi: 10.1097/BOT.0b013e31815affb7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 12. Bartoníček J, Rammelt S, Tuček M. Bosworth ankle fracture-dislocation: current concept review. EFORT Open Rev. 2024;9(6):448-457. doi: 10.1530/EOR-23-0050. 13. Bartoníček J, Rammelt S, Kostlivý K. Bosworth fracture complicated by unrecognized compartment syndrome: a case report and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 2022;142(7):1435-1441. doi: 10.1007/s00402-021-03815-1. 14. Yeoh CS, Tan GM. Bosworth fracture-dislocation of the ankle: a case report. J Orthop Surg (Hong Kong). 2013;21(2):249-252. doi: 10.1177/230949901302100228. 15. Meyers MH. Fracture about the ankle joint with fixed displacement of the proximal fragment of the fibula behind the tibia. Clin Orthop Relat Res. 1965;42:67-72. 16. Lucenti L, Testa G, Nocera C, Culmone A, Dell'Agli E, Pavone V. Bosworth Fractures of the Ankle: A Systematic Literature Review. J Pers Med. 2023;13(5):713. doi: 10.3390/jpm13050713. 17. O'Leary C, Ward FJ. A unique closed abduction-external rotation ankle fracture. J Trauma. 1989;29(1):119-121. doi: 10.1097/00005373198901000-00027. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2025; 36(1) 7-12]
13 INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Historia del Artículo: Recibido: 15 10 2024 Aceptado: 10 01 2025 Keywords: Foot; Ankle; Subtalar Joint; Arthrodesis; Revision; Non-union; Osteoarthritis; Case Report. Palabras clave: Pie; Tobillo; Articulación Subtalar; Artrodesis; Revisión; No unión; Artrosis; Caso Clínico. RESUMEN Introducción: La artrodesis subtalar es una intervención quirúrgica cuyo propósito es fusionar la articulación subtalar. Una de las complicaciones más comunes de este procedimiento es la no unión. Este artículo tiene como objetivo analizar el estudio y abordaje de las no uniones en general, así como su manejo específico en el contexto de la artrodesis subtalar. Dado que se trata de una complicación frecuente, es crucial aumentar el conocimiento sobre este tema. Caso Clínico: Paciente masculino de 42 años, sano, con el antecedente de artrosis postraumática del tobillo izquierdo, tratada inicialmente con artrodesis tibiotalar en 2022 y revisiones subsecuentes por falta de consolidación, evolucionando con artrosis de la articulación subtalar que requirió manejo con una artrodesis subtalar. Esta última progresó a una no unión sintomática por lo que se decidió realizar una revisión de la artrodesis subtalar en julio de 2024. Resultado: El paciente mostró una evolución clínica postoperatoria favorable, con adecuada alineación y posición de los elementos de osteosíntesis, sin signos de infección. En su control al mes postoperatorio, se inició carga protegida con bota ortopédica, evidenciando una buena recuperación. Conclusiones: La no unión en fusiones articulares, particularmente en la artrodesis subtalar, representa un desafío significativo en traumatología, con altas tasas de complicación. La evaluación de las no uniones debe incluir un examen clínico exhaustivo, pruebas de laboratorio y técnicas de imagen. La identificación de factores de riesgo, tanto sistémicos como locales, junto con una adecuada planificación quirúrgica, son fundamentales para prevenir complicaciones. Las estrategias de tratamiento deben abordar las causas subyacentes; las opciones quirúrgicas y el éxito de estas deben tener un enfoque multidimensional que aborde tanto aspectos técnicos como biológicos del procedimiento. Finalmente, la implementación de algoritmos diagnósticos y terapéuticos bien estructurados es crucial para mejorar los resultados funcionales y garantizar una fusión ósea exitosa. Revisión de artrodesis subtalar por no unión: a propósito de un caso Subtalar joint revision arthrodesis due to non-union: a case report Gregorio Verschae, MDa,b,c; Valentín Val, MDa ; Vicente Alba, MDa; Andrés Cáceres, MDc; Sebastián Pavez, MDa; Nicolás Cid, MDa. a Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae. Santiago, Chile. b Departamento de Traumatología y Ortopedia, Clínica Las Condes. Santiago, Chile. c Instituto de Seguridad del Trabajo. Santiago, Chile. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2025; 36(1) 13-20] REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes Autor para correspondencia Correo electrónico: vvalv@uft.edu https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2025.01.002 e-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640/© 2025 Revista Médica Clínica Las Condes. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). CASO CLÍNICO / CASE REPORT
14 ABSTRACT Introduction: Subtalar arthrodesis is a surgical procedure aimed at fusing the subtalar joint. One of the most common complications of this procedure is non-union. This article aims to analyze the study and management of non-union in general, as well as its specific approach in the context of subtalar arthrodesis. Given that this is a common complication, it is crucial to enhance knowledge on this topic. Case Report: 42-year-old healthy male patient with a background of post-traumatic osteoarthritis of the left ankle, initially treated with tibiotalar arthrodesis in 2022 with subsequent revisions due to poor outcomes, presenting osteoarthritis of the subtalar joint that required management with a subtalar arthrodesis. The latter evolved with symptomatic non-union and it was decided to perform a revision subtalar arthrodesis in July 2024. Result: The patient showed a favourable postoperative clinical evolution, with adequate alignment and position of the osteosynthesis elements, with no signs of infection. At the last check-up (one month postoperatively), protected loading with an orthopaedic boot was started, showing a good recovery. Conclusions: Non-unions in joint fusions, particularly in subtalar arthrodesis, represent a significant challenge in traumatology, with high complication rates. Evaluation of non-unions should include a thorough clinical examination, laboratory testing and imaging techniques. Identification of risk factors, both systemic and local, along with proper surgical planning, are essential in preventing complications. Treatment strategies should address the underlying causes; surgical options and their success should have a multidimensional approach that addresses both technical and biological aspects of the procedure. Finally, the implementation of well-structured diagnostic and therapeutic algorithms is crucial to improve functional outcomes and ensure successful bone fusion. INTRODUCCIÓN La artrodesis subtalar es un procedimiento quirúrgico destinado a fusionar la articulación subtalar. Generalmente está indicado para el manejo de patologías del retropié como la artrosis subtalar primaria o postraumática (frecuente posterior a fracturas del calcáneo o talo), coalición tarsal, deformidades del retropié (varo o valgo) adquiridas o congénitas residuales sintomáticas y disfunción del tendón tibial posterior que no responden a los tratamientos conservadores en adultos de baja demanda1,2. Si bien la artrodesis subtalar suele ser eficaz, hay que tener en consideración ciertos factores de riesgo para minimizar las complicaciones y mejorar los resultados. Una de las complicaciones más frecuentes de esta cirugía es la no unión. No existe un consenso respecto a su definición, pero una de las más utilizadas es la de la FDA (Food and Drug Administration) que la define como una fractura que tiene al menos 9 meses de antigüedad y que durante 3 meses consecutivos no haya mostrado signos radiográficos de consolidación3. De todas formas, el tiempo transcurrido para considerar una no unión varía en la bibliografía, ha sido descrito desde 3 a 12 meses4. En la práctica clínica no se cuenta con aquellos márgenes de tiempo, por lo que para su sospecha diagnóstica se utiliza la ausencia de signos progresivos de consolidación en imágenes de controles seriados. A pesar que se desconoce la causa exacta de la no unión, se cree que hay factores sistémicos y locales que contribuyen a su desarrollo. Dentro de los factores sistémicos que tendrían mayor riesgo de fomentar esta complicación encontramos: el estado nutricional y metabólico del paciente, baja actividad física, tabaquismo, diabetes mellitus y niveles bajos de vitamina D. Entre los factores locales encontramos fracturas expuestas, infecciones asociadas, fracturas segmentarias y/o conminutas, fijación o inmovilización inadecuada y huesos sometidos a radiación5-7. Clásicamente se describen dos tipos de no unión: las sépticas y las asépticas. Este último grupo a su vez se puede subclasificar, según la viabilidad de los fragmentos, en vitales y no vitales, lo que orienta a problemas mecánicos o biológicos8. En las no uniones vitales, los extremos óseos son viables y vascularizados, lo que indicaría problemas mecánicos en el proceso de fijación. Dentro de este grupo encontramos las hipertróficas y oligotróficas. En cambio, en las no uniones no vitales, los extremos óseos no son viables y carecen de vascularización, lo que indica que el problema se encuentra a nivel del proceso fisiológico o biológico de la consolidación. Este último grupo se subdivide en las de tipo atróficas y pseudoartrosis8. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2025; 36(1) 13-20]
15 Las tasas de no unión asociadas a la artrodesis subtalar pueden variar significativamente, llegando incluso hasta el 46%9-13. Dentro de sus causas se encuentran las previamente descritas más algunas específicas como la presencia de hueso avascular en el sitio de la artrodesis, uso de aloinjertos estructurales y artrodesis de la articulación subyacente (tibiotalar)1,2,13,14. Respecto a la técnica quirúrgica específica de la artrodesis subtalar, existen varias técnicas de fijación descritas para su realización entre las cuales se encuentran el uso de 2 o 3 tornillos canulados con distintas configuraciones (la configuración delta ha demostrado ser la más estable biomecánicamente), clavos intramedulares y técnicas híbridas con uso de placa y clavo1,14-16. Estás diferentes técnicas pueden asociarse al uso de injertos óseos (autoinjerto o aloinjerto) como método de augmentación. Cada técnica tiene sus indicaciones específicas y debe ser seleccionada de acuerdo a las características del paciente y la patología subyacente. El objetivo de este artículo es mostrar evidencia respecto al estudio y enfrentamiento de las no uniones en general y su manejo en contexto de la artrodesis subtalar. Al ser una complicación frecuente, plantea grandes desafíos, por lo que resulta importante generar mayor conocimiento al respecto. CASO CLÍNICO Se reporta el caso de un paciente de sexo masculino, de 42 años, sano, con antecedente de artrosis postraumática de tobillo izquierdo por luxofractura expuesta de tobillo el 2021. Fue manejada con una artrodesis tibiotalar el 2022, requiriendo una revisión a los dos meses. Dos meses después de la primera revisión se realizó una artrodesis subtalar que a los 10 meses de evolución también requirió una revisión por no unión (figura 1). El paciente no aporta mayores antecedentes sobre sus cirugías previas e indicaciones quirúrgicas correspondientes. Después de 11 meses desde la revisión de su artrodesis subtalar, el paciente consulta en nuestra institución por persistencia del dolor y limitación funcional del pie operado. Al examen físico se presenta afebril, sin cambios inflamatorios locales ni signos sugerentes de infección en tobillo y pie. Presenta dolor a la palpación del retropié y movilización de articulación subtalar, y con la articulación tibiotalar fija y sin dolor. No presenta otros hallazgos patológicos en el examen físico. Se realizó estudio con exámenes de laboratorio que descarta una infección asociada como causa de no unión. Una tomografía computarizada (TC) de tobillo muestra consolidación adecuada de artrodesis tibio talar y no unión de la artrodesis subtalar, diagFigura 1. Proyecciones lateral y mortaja en carga de tobillo izquierdo, donde se aprecia artrodesis tibio talar con tornillos ya consolidada; y artrodesis subtalar con 2 tornillos retrógrados (flecha roja) convergentes, no consolidada (flecha amarilla). [Revisión de artrodesis subtalar por no unión: a propósito de un caso - Gregorio Verschae y cols.]
16 nosticándose así la no unión aséptica de la artrodesis subtalar de tobillo izquierdo. En este contexto se decide realizar una nueva revisión. Para esto se realiza artrodesis de revisión tibiocalcánea donde se aumenta estabilidad y rigidez del constructo con placa posterior tibiocalcánea con tornillo de compresión interfragmentaria a través de la placa + tornillo retrógrado calcáneo talar. Se realiza resección de pseudoartrosis, tejido óseo no vital y preparación de remanente de superficie articular subtalar posterior + agregación de autoinjerto de tibia proximal y aloinjerto de cresta ilíaca y augmentación con plasma rico en plaquetas (PRP) en julio de 2024 (figura 2). La línea de tiempo del caso clínico se detalla en la figura 3. El paciente presenta evolución clínica postoperatoria favorable, sin dolor, con heridas sanas y sin signos de infección o trombosis venosa profunda. Cultivos intraoperatorios de foco de no unión fueron negativos. Durante el último control médico (3 meses postoperatorios) paciente se encuentra sin dolor, tobillo fijo en 90° con buena alineación del retropié, marcha sin bastones, realizando kinesioFigura 2. Proyecciones anteroposterior, mortaja y lateral de tobillo izquierdo. Resultados post op cirugía de revisión. Se aprecia aumento de la rigidez de constructo mediante una placa posterior tibiocalcánea (flecha azul), tornillo compresión interfragmentario a través de la placa (flecha amarilla) + tornillo calcáneo talar retrógrado (flecha roja). Figura 3. Línea de tiempo caso clínico. Dg: Diagnóstico; TC: Tomografía computarizada; PRP: Plasma rico en plaquetas. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2025; 36(1) 13-20] 2021 Luxofractura expuesta de tobillo de tobillo Junio 2022 Artrodesis tibiotalar Octubre 2022 Dg: Artrosis subtalar Atrodesis subtalar Junio 2024 Nueva consulta por persistir con dolor. TC tobillo: Buena consolidación artrodesis tibiotalar y no unión artrodésis subtalar. Dg: No unión aséptica artrodesis subtalar. Julio 2024 Artrodesis de revisión tibiocalcánea con placa posterior y tornillo calcáneotalar + autoinjerto de tibia proximal, aloinjerto de cresta ilíaca y aumentación con PRP Agosto 2022 Cirugía de revisión artrodesis tibiotalar Agosto 2023 Cirugía de revisión artrodesis subtalar
17 terapia motora y reeducación de la marcha (figura 4). En su último control radiográfico se observaron elementos de osteosíntesis en posición adecuada y adecuada alineación del retropié, junto a signos de consolidación parcial con incipientes puentes óseos (figura 5). El paciente se mantiene en evolución postoperatoria con controles médicos seriados, para evaluar la evolución clínica y radiológica de la revisión de la artrodesis subtalar. DISCUSIÓN La no unión es una complicación frecuente en las artrodesis, por lo que es importante tener claro su enfrentamiento para un estudio y manejo adecuado. El enfrentamiento de la no unión es un proceso multifactorial que incluye la evaluación clínica, el uso de Figura 4. Control clínico 2 meses post operatorio, donde se evidencia adecuada alineación del retropié y buena tolerancia a la carga. Figura 5. A. Radiografía lateral en carga de tobillo izquierdo con adecuado posicionamiento de elementos de osteosíntesis. B y C. Tomografía axial computarizada en cortes coronales y sagitales con signos incipientes de consolidación. imágenes y exámenes de laboratorio para poder tener un diagnóstico y manejo adecuados. En la figura 6 se propone el siguiente algoritmo para enfrentar una no unión. Como se mencionó anteriormente se sospechará una no unión o al menos un retardo de la consolidación cuando en las radiografías de control durante los controles médicos de una artrodesis no haya cambios radiológicos compatibles con una consolidación adecuada y esperada para el tiempo de evolución8. Ante su sospecha, el enfrentamiento iniciará con una evaluación clínica donde se debe realizar anamnesis y examen físico completos. Mediante estos se podrán identificar los factores de riesgo previamente descritos (tabaquismo, diabetes, estado nutricional, etc.) que se sabe alteran la consolidación ósea. Asimismo, se buscarán hallazgos patológicos al examen físico sugerentes de no unión como hipermovilidad y dolor en la articulación artrodesada, y eventualmente hallazgos que orienten a su etiología, como también la presencia de signos inflamatorios o infecciosos locales sugerentes de infecciones asociadas8. Posteriormente se debe realizar un estudio complementario con imágenes y exámenes de laboratorio. Las imágenes juegan un papel crucial en la evaluación de las no uniones. Comúnmente se utiliza la radiografía convencional, pero tiene ciertas limitaciones en la detección temprana. Las técnicas de imagen avanzadas, como la TC y la resonancia magnética (RNM) con contraste dinámico, proporcionan información más detallada sobre la consolidación y la vascularidad ósea, respectivamente. La TC es [Revisión de artrodesis subtalar por no unión: a propósito de un caso - Gregorio Verschae y cols.]
RkJQdWJsaXNoZXIy MTk3NTQxMg==