102 / 320
666
Al utilizar estas herramientas, no es infrecuente que el
número de interacciones sobrepasen largamente al número
de medicamentos indicados, lo que puede confundir al
clínico. Es por ello que se sugiere priorizar aquellas inte-
racciones clasificadas según su importancia clínica como
“X”, “D” o “C”
respectivamente, valorando en el paciente
si realmente poseen un impacto que requiera una inter-
vención en base a la monitorización de la respuesta clínica,
los controles y exámenes.
La identificación, valoración de impacto clínico, cambios
de tratamientos y los ajustes realizados podrían cola-
borar en la disminución de las caídas recurrentes, sobre
todo en pacientes adultos mayores frágiles (38), además
de otros problemas de salud relacionado con medica-
mentos (39).
5. MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPIADOS
Las directrices para evitar la utilización de ese grupo
medicamentos en adultos mayores han sido ampliamente
relatadas en criterios explícitos como los Beers en sus dife-
rentes ediciones (40-42,32). En caso de que la evaluación
de los MPI tenga como resultado un cambio de medica-
mento, sería adecuado verificar nuevamente la existencia
de alguna interacción fármaco-fármaco con impacto
clínico.
6. AJUSTE
En relación a las formas prácticas de administración
del fármaco en los adultos mayores, la estrategia más
comúnmente divulgada es la conocida como “partir bajo
y aumentar lento” al momento de indicar un nuevo trata-
miento. El sustrato teórico de esta estrategia está basado
en la influencia del proceso de envejecimiento sobre la
reducción del margen terapéutico de los fármacos (espe-
cialmente en la conocida menor tasa de excreción asociada
a la edad) y busca exponer al paciente al menor riesgo
posible dependiente de la dosis utilizada (43). Si bien esta
estrategia está ampliamente arraigada en el mundo de la
geriatría, es importante destacar algunos inconvenientes:
En primer lugar, no hay ensayos clínicos prospectivos que
sustenten su aplicabilidad. Luego, los pacientes se exponen
al riesgo de mantener dosis subterapéuticas, en caso de no
haber un control y, con ello, pudiera haber menor adhe-
rencia (19). Finalmente, el recontrol seriado para el ajuste
de dosis no es gratuito en un sistema de salud habitual-
mente saturado.
Además del ajuste empírico realizado con la estrategia
previamente descrita, es posible realizar ajustes especí-
ficos de las terapias, basados en variables fisiológicas obje-
tivadas en el paciente:
a) Renal:
no existe consenso sobre qué fórmulas son las
adecuadas para estimar la filtración glomerular con el fin
de ajustar terapias en pacientes adultos mayores, situa-
ción aún más problemática en nuestra población, pues
algunas de ellas como CKD-EPI o MDRD no se encuen-
tran validadas en latinos (44). Un estudio, basado en
mediciones en 5504 paciente, de los cuales un 13% eran
adultos mayores, no encontró diferencias significativas a
la hora de usar las diferentes fórmulas cuando el objetivo
perseguía un ajuste posológico, por lo que considerando
que la mayoría de los estudios se realizan utilizando las
clásica fórmula de Cockcroft-Gault o MDRD no resulta
inadecuado mantener esta estimación a la hora de utili-
zarlas para realizar ajustes posológicos (45).
En la fórmula Cockcroft-Gault, podría resultar adecuado
reemplazar el peso total por LBW (
lean body weight
)
cuando el adulto mayor sea obeso y por el peso ajus-
tado cuando solo exista sobre peso. Así como también
evaluar el uso de BIScr-cys o CKD-EPI (
cystatin C creatinine
)
cuando el paciente sea sarcopénico. En caso de que no
se encuentre disponible la cistatina C, podría resultar
útil una aproximación como las propuestas por Sanaka o
Cockcroft-Gault usando el peso ideal (45-47).
b) Daño hepático crónico:
para la realización de
ajustes posológicos en pacientes con daño hepático
crónico resulta adecuada la utilización de la estimación
de
Child-Pug
(47), no existiendo ajustes específicos para
población adulto mayor. En esta condición es impor-
tante si considerar variables asociadas como la albumi-
nemia.
c) Hipoalbuminemia:
no resulta infrecuente la presencia
de esta afectación en adultos mayores con alteraciones
nutricionales como desnutrición por exceso, sarcopenia
o con baja ingesta proteica, lo que puede estar asociado
al desarrollo del síndrome de fragilidad con una conse-
cuente mayor mortalidad en los pacientes (48).
Si bien algunos trabajos en el ámbito de la medicina
intensiva han identificado la necesidad de aumentar las
dosis en los pacientes con hipoalbuminemia, debido a que
el aumento de la fracción libre trae consigo una mayor
metabolización y eliminación de los medicamentos con
alta unión a albumina, (49) en los pacientes geriátricos,
estos procesos de metabolización y eliminación pueden
ser compensados con la pérdida de metabolización hepá-
tica de fase I y la disminución de la capacidad de filtración
glomerular, por lo que la evidencia ha demostrado que
ellos requieren una disminución posológica, debido a que
en la mayoría de las oportunidades lo resultante es un
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(5) 660-670]