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2) Consideraciones farmacológicas en el manejo de la
glicemia en el paciente crítico
Un 38% de los ingresos hospitalarios presentan hiperglicemia,
porcentaje aún mayor en los ingresos a UCI. Esto se explica
por la respuesta de fase aguda propia del paciente crítico.
La liberación de hormonas de contra-regulación (catecola-
minas, glucagón, corticoides, etc.) y de citoquinas pro-infla-
matorias en el contexto de estrés, genera hipermetabolismo
(aumento del gasto energético en reposo), hipercatabolismo
(pérdida de masa muscular con balance nitrogenado nega-
tivo) y resistencia a insulina. Todos estos cambios se asocian a
la aparición de hiperglicemia en el paciente crítico (16).
La hiperglicemia aumenta la producción de especies reac-
tivas de oxígeno, aumenta la inflamación, ejerce un efecto
pro-trombótico por disfunción endotelial, y deprime la
función inmune (16).
Aunque hasta hace pocos años en cuidados intensivos era
considerada una práctica habitual el uso de insulina con
valores de glicemia sobre 220–250mg/dl, recién el año
2001 un estudio en 1548 pacientes mostró que un control
estricto de glicemia (80-110mg/dl) se asociaba a disminu-
ción de estadía en UCI, de tiempos de VM y a una reducción
significativa de la mortalidad de los pacientes de un 26 a un
16% (17). Estudios posteriores confirmaron los hallazgos de
este estudio sugiriendo que el uso de infusiones continuas
de insulina para objetivos de glicemia estrictos en pacientes
graves, se asociaban a menor mortalidad (18,19).
Sin embargo, el estudio Visep del año 2008 (20), reali-
zado en pacientes sépticos, sugirió que el uso de terapias
de insulina continuas en pacientes críticos para lograr
un control estricto de la glicemia se asociaba a mayores
tasas de hipoglicemia. Lo que a su vez fue confirmado
por otros estudios posteriores (21). Finalmente el estudio
NICE-SUGAR en el año 2009 (22) randomizó en forma
multicéntrica 6104 pacientes críticos a control intensivo
con bomba de insulina y control estricto de glicemia vs.
control convencional con glicemias tolerables hasta 180
mg/dl. Este estudio definitivo mostró que los pacientes en
la rama de control estricto tenían una mayor mortalidad
(27.5% vs. 24.9%, p=0.02), explicada principalmente por
la mayor tasa de hipoglicemias
<
40mg/dl, clínicamente
significativas (6.8% vs. 0.5%, p
<
0.05).
Actualmente, a raíz de lo presentado anteriormente, acep-
tamos glicemias en pacientes de intensivo entre 120-180 mg/dl.
Sabemos que nuestros pacientes tienen factores de riesgo
farmacológico para considerar que la predictibilidad del
comportamiento de la insulina es baja, particularmente
cuando el riesgo terapéutico de la hipoglicemia es tan
alto. Entre los factores de riesgo están la edad avanzada
de muchos de ellos, la presencia de disfunción de órganos,
particularmente renal y hepática, la co-existencia de otras
enfermedades relevantes, la ingesta calórica fluctuante, y
la presencia de interacciones farmacológicas, entre otros.
3) Errores en el proceso de administración de
medicamentos
Aunque el personal de salud que trabaja en cuidados intensivos
está cada vez más consciente de la relevancia de la seguridad
del paciente, es una realidad que existen errores en el proceso
de administración de medicamentos (EPAM) en nuestros
pacientes críticos. Estos errores pueden tener complicaciones
muy relevantes en los pacientes, generando morbi-morta-
lidad, alargando tiempos de estadía en UCI y hospitalaria, y
aumentando los costos de atención en forma significativa.
De acuerdo al informe del
Institute of Medicine
(IOM) del
año 1999, en Estados Unidos fallecen anualmente cerca de
98000 pacientes como consecuencias de errores médicos,
siendo la octava causa de muerte en ese país, de los cuales
7000 se explican por EPAM (23).
En la literatura se considera que hasta el 70% de los EM
pueden ser prevenibles. Sin embargo, el proceso de
entrega del medicamento considera cientos de pasos que
determinan una alta complejidad en lograr reducir el error
a cero. Los diferentes pasos en el proceso de entrega de
fármacos se agrupan en las siguientes etapas de utiliza-
ción: prescripción, dispensación, transcripción, prepara-
ción y administración.
Según los estudios, la etapa de uso del medicamento que
más frecuentemente se asocia a EPAM es la etapa de admi-
nistración del mismo (53% del total de errores), siendo el
uso de una dosis incorrecta y la técnica incorrecta lo más
frecuentemente reportado. La segunda etapa que se asocia
con más frecuencia a EPAM es la prescripción con un 17%. La
causa más frecuente es el uso del fármaco equivocado (24).
El paciente crítico es un paciente frágil, particularmente
vulnerable a la morbilidad y mortalidad asociada a los EPAM,
esto por la profunda alteración de su fisiopatología, por
verse enfrentados a múltiples drogas de potenciales efectos
secundarios, y por la escasa participación del paciente en
el proceso de medicación. De hecho, los pacientes críticos
experimentan en promedio 1.7 errores por día y casi todos
sufren un error potencialmente perjudicial en su estadía.
Dada la frecuencia de su uso en UCI, los fármacos que más
frecuentemente se asocian a EPAM son las drogas vaso-ac-
tivas, los medicamentos utilizados en sedación y analgesia,
los anticoagulantes y los antimicrobianos.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(5) 636-645]