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patológicos, sugiriendo aumentar el recuento a 25 folículos antrales
por ovario al hacer la ecografía con los nuevos equipos disponibles,
cuya resolución sea mayor o igual a 8MHz. Esta nueva sugerencia de
la Sociedad de Exceso de Andrógenos sugiere mantener el criterio de
volumen ovárico mayor o igual en 10 ml como criterio de MOP (7).
La controversia de extrapolar este criterio a adolescentes, es que la
sensibilidad y especificidad de estos puntos de corte para volumen y
recuento folicular como diagnóstico de SOP fueron definidos en mujeres
adultas y con ecografía por vía transvaginal (22). Es importante recordar
que en adolescentes no hay series grandes que definan el volumen
ovárico y recuento folicular normal por vía transabdominal, que es la vía
de elección para este grupo de pacientes, lo que adicionalmente puede
dificultar la visualización y conteo de los folículos. La prevalencia de
MOP en adultas con SOP es de un 90-100%, pero en adolescentes se
ha discutido que se trate de un hallazgo fisiológico. Con los Criterios de
Rotterdam para definir MOP, se realizó un longitudinal en adolescentes
sanas entre dos y cinco años postmenarquia, el cual mostró que este
patrón ecográfico está presente entre un 33-40% de las adolescentes
a los dos, tres y cuatro años postmenarquia. En las pacientes que se
siguieron hasta los cinco años de edad ginecológica, MOP había
desaparecido (23).
Numerosos estudios han evaluado la utilidad de la hormona
antimülleriana (AMH) como marcador de MOP en pacientes adultas con
SOP. Se ha buscado correlacionar los niveles de esta hormona producida
por las células de la granulosa con el numero de folículos antrales
pequeños (2 a 5 mm) (24, 25). En Chile, un estudio en adolescentes
sanas con ciclos menstruales regulares y sin hiperandrogenismo, las
adolescentes con MOP presentaron niveles más elevados de AMH
respecto a niñas sin este patrón ecográfico (26).
Por lo tanto, una ecografía alterada aislada, sin otros elementos clínicos,
no debiera ser empleada como diagnóstico de SOP en la adolescencia.
Los ovarios “multiquísticos” o “multifoliculares”, definidos por la
presencia de más de seis folículos entre 4-10 mm y estroma normal,
pueden corresponder a un hallazgo frecuente durante la pubertad,
motivo por el que este término no debe ser confundido con MOP.
FACTORES PREDISPONENTES
Se ha propuesto que SOP podría comenzar en la vida intrauterina (27).
Estudios chilenos en hijas de mujeres con este síndrome han mostrado
niveles de AMH elevados y un perfil metabólico adverso similar al que
se ve en SOP en estas niñas, sugiriendo un rol de la exposición prenatal
a andrógenos (28-30).
Otros factores predisponentes de SOP son obesidad e insulinorresistencia
(31). El bajo peso al nacer y el uso de ciertos fármacos predispone, pero
no determina, el desarrrollo de este síndrome.
Estudios que evalúan la asociación entre obesidad e hiperandrogenismo
en la infancia y pubertad, muestran que el Índice de Masa Corporal se
relaciona directamente con mayores niveles de testosterona total y libre
y menores niveles de SHBG (32). Un estudio en adolescentes obesas, el
grupo con síndrome metabólico tiene niveles mayores de testosterona y
DHEAS comparado con aquellas sin síndrome metabólico (33).
La insulinorresistencia ha sido implicada en la fisiopatología de SOP, ya
que se ha relacionado con un aumento en la secreción de andrógenos por
las células de la teca y una menor producción hepática de su hormona
transportadora (SHBG). La evaluación de IR mediante medición de
insulina y HOMA, no forman parte de los criterios diagnósticos de SOP,
ni en la mujer adulta ni en las adolescentes. Además, en la adolescencia,
existe un grado de IR fisiológica con niveles de insulinemia más altos
que los descritos en las adultas (31).
ENFOQUE DE LA PACIENTE ADOLESCENTE CON SOSPECHA DE SOP
El diagnóstico de SOP en la adolescencia debería realizase basándose en
los criterios clásicos de alteraciones menstruales e hiperandrogenismo
(1,2,34). Es importante además evaluar los aspectos metabólicos que
a menudo lo acompañan para un manejo adecuado de esta entidad.
Debe realizarse una anamnesis que incluya los antecedentes médicos
personales, antecedentes del desarrollo puberal (telarquia, pubarquia,
menarquia), antecedentes perinatales (peso de nacimiento, edad
gestacional), historia menstrual actual (calendario menstrual), ingesta de
medicamentos, antecedentes familiares y hábitos de vida (alimentación
y actividad física).
El examen físico debe incluir antropometría, la distribución de la grasa
corporal, la medición de presión arterial. Se deben buscar signos de
HA, evaluando la Escala de Ferriman para consignar hirsutismo;
evaluar el grado de acné, la presencia de acantosis o estrías. En el
examen abdominal, se debe evaluar la presencia de tumores palpables
abdominales o pelvianos y en la inspección genital, hay que buscar
signos de virilización como clitoromegalia.
En el estudio de laboratorio se debe medir testosterona total, SHBG,
androstenediona, DHEAS, 17-hidroxiprogesterona, prolactina, TSH y
perfil lipídico. La medición de cortisol libre urinario se sugiere en los
casos de sospecha clínica de Síndrome de
Cushing
. Los exámenes
hormonales se deben realizar en fase folicular precoz (días 3 a 5 del
ciclo), en ayunas y antes de las 9 am. No se recomienda la medición
de testosterona libre en estas pacientes, dado que las técnicas que se
utilizan en el laboratorio clínico habitual tienen alta variabilidad y no
son confiables.
La ecografía ginecológica debe realizarse en fase folicular precoz. La vía
de elección es abdominal en las niñas sin actividad sexual y transvaginal
en las adolescentes que ya han iniciado relaciones sexuales.
El estudio estará enfocado a confirmar el hiperandrogenismo, evaluar
presencia de complicaciones metabólicas y descartar otras fuentes
productoras de andrógenos, como tumores virilizantes ováricos o
[Síndrome de Ovario Poliquístico: Diagnóstico en la Adolescencia - Dra. Paulina m. Merino y cols.]