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las definiciones de anormalidad se basaban en sus observaciones
(3). En 1997 Herman-Giddens y cols. en un estudio transversal en
Estados Unidos, mostraron que el 6,7% de niñas de raza blanca y
el 27,2% de niñas afro-americanas presentaron telarquia antes de
los ocho años (4). Más reciente, el estudio de Biro y cols. en 2010
evidenció que el porcentaje de niñas de raza blanca y afro-americana
con telarquia antes de los ocho años correspondía al 10,4 y 23,4%,
respectivamente (5). Estudios como el primero hicieron que en 1999,
la organización
Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society
sugiriera
que el estudio de pubertad precoz en niñas se llevara a cabo sólo si
las manifestaciones clínicas se evidenciaban en niñas de raza blanca
menores de siete años y de raza negra menores de seis años (6). Por
otra parte, disminuir la edad para el diagnóstico y estudio de pacientes
con sospecha de pubertad precoz llevaría a una subvalorización de
las pacientes con una pubertad precoz real rápidamente progresiva
(con el consecuente compromiso de talla y una menarquia precoz),
al mismo tiempo que no permitiría el tratamiento de pacientes con
patología potencialmente tratable (7). Es por esto que hasta el día de
hoy se sigue manteniendo la edad de diagnóstico de Telarquia Precoz
antes de los ocho años.
MINIPUBERTAD DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA
Un fenómeno fisiológico que ocurre tanto en hombres como en mujeres,
corresponde a la minipubertad, período de activación fisiológica del eje
hipotálamo hipofisiario gonadal durante el primer año de vida (8). A
partir de la segunda semana de vida, los niveles de gonadotropinas
comienzan a elevarse, alcanzando un
peak
alrededor del 3
er
mes de
vida, manteniéndose elevadas incluso hasta el 3
er
y 4
to
año de vida en
caso de los prematuros (9). En la mujer, la alza de gonadotropinas se
caracteriza por niveles mayores de FSH por sobre LH, generando niveles
de estradiol más elevados que los de la prepubertad y oscilantes durante
los primeros dos años de vida. Esta alza de niveles de estradiol se asocia
a un de aumento de folículos a nivel ovárico, así como también a un
aumento del volumen de éstos. Al mismo tiempo, existe un aumento
de volumen uterino y de la actividad estrogénica a nivel de la glándula
mamaria (10), lo que explicaría la presencia de botón mamario en estas
etapas de la vida.
EL ROL DE LOS DISRUPTORES ENDOCRINOLÓGICOS
Los disruptores endocrinológicos se definen como aquellas sustancias
químicas presentes en el ambiente que pueden imitar la acción de una
hormona o antagonizar su actividad (11). En el contexto de la Telarquia
Precoz, es importante considerar la ingesta de fitoestrógenos, cuyo
representante de mayor relevancia son los isoflavonoides. Se tratan
de compuestos de actividad estrogénica que se encuentran en forma
natural en plantas y que en el caso de los alimentos, el poroto de soya
es la principal fuente de ellos. Es así como el consumo de los productos
derivados o que contienen este alimento, como la carne y leche de soya,
pueden causar TP mientras se esté expuesto a ellos. Otro reconocido
agente disruptor es la lavanda y sus derivados, así como también los
productos que la contienen, ya que se ha visto que este compuesto
presenta un importante nivel de actividad estrogénica frente a células
de cáncer de mama (12). Al mismo tiempo, los productos de cuidado
corporal como cremas y
shampoos
que son manufacturados en base a
extractos de placenta, también pueden generar aumento de volumen
glandular.
Por otro lado, los
ptalatos
(sustancias con efecto antiandrogénico)
se encuentran presentes en juguetes plásticos, productos de higiene
infantil, cosméticos y químicos. En pacientes con TP se ha observado
una mayor concentración de metabolitos de
ptalatos
en comparación a
un grupo control (13). Finalmente, existe una amplia gama de productos
como pesticidas, herbicidas y derivados de la industria química los que,
por medio de una actividad directa hacia el receptor de estrógenos o a
través de un aumento de la actividad de la enzima aromatasa, pueden
generar un aumento de volumen glandular (14).
Es importante destacar que muchos de estos productos, al ser ingeridos
o al estar en contacto con la madre, pueden ser traspasados a la leche
materna, por lo que se debe considerar este antecedente al momento
de evaluar lactantes con TP. En un estudio chileno en niñas con TP
menores de dos años, en quienes se midió el nivel de estrógenos
ultrasensibles, aquellas con TP tenían niveles más elevados que las
controles. Esto significa que existirían compuestos con actividad
estrogénica y no necesariamente estrógenos cuyo origen se encuentra
en el ovario (15).
EL SÍNDROME DE
MCCUNE ALBRIGHT
El Síndrome de
McCune Albright
se caracteriza por la presencia de dos
de los siguientes tres elementos: manchas café con leche; displasia
fibrosa poliostótica; y una endocrinopatía, habitualmente pubertad
precoz periférica (16). Cabe señalar que la aparición de los distintos
componentes es evolutiva y pueden ir manifestándose a lo largo del
tiempo. Es causado por una mutación activante post cigótica en el
gen GNAS, específicamente de la sub-unidad alfa de la proteína G. De
acuerdo al momento en que ocurre dicha mutación y los tejidos que
comprometen las células afectadas, varía la manifestación clínica. La
pubertad precoz en la mujer en el contexto del Síndrome de
McCune
Albright
se caracteriza por ser periférica, es decir, independiente de las
gonadotropinas hipofisiarias y está dada habitualmente por la aparición
cíclica de quistes ováricos que producen estrógenos en forma autónoma
(17). Clínicamente se caracteriza por la ocurrencia de un sangrado
vaginal indoloro, en el contexto de una telarquia fluctuante asociada
a un importante grado de pigmentación areolar, dados por los altos
niveles de estrógenos causados por el quiste autónomo y su posterior
desaparición.
En el estudio de Román y cols. (18) se estudiaron 23 pacientes chilenas
con la presencia de Telarquia Precoz fluctuante o exagerada antes de los
siete años y con la ausencia de otros signos sugerentes del Síndrome de
McCune Albright.
Del total, un 26% presentó mutación de proteína G en
[TELARQUIA PRECOZ EN LA NIÑEZ: CAUSAS Y ESTUDIO - Dra. Verónica Mericq G. y col.]