Las Condes 26_01

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Tabla 1. elementos a considerar en la
anamnesis y el examen físico en una
paciente con telarquia precoz
Anamnesis Examen físico
Antropometría al nacer
Antropometría (peso, talla e
Índice de Masa Corporal)
Antecedentes mórbidos Estado de Tanner mamario
Consumo de medicamentos Pigmentación areloar
Exposición a disruptores
endocrinológicos
Signos de exposición a
andrógenos (vello axilar, acné)
Signos de exposición a
andrógenos
Manchas café con leche
Evolución pondoestatural
Grado de estrogenización de
mucosa genital
Vello púbico
sangre periférica positivo, con lo que se concluyó que el antecedente de
TP fluctuante o exagerada (definida como la presencia de TP, asociada a
avance de la edad ósea y aumento de la velocidad de crecimiento) debe
hacer sospechar un Síndrome de McCune Albright. Este síndrome puede
tener una evolución muy benigna en caso de formación esporádica de
quistes y poco avance de edad ósea.
EL PAPEL DE LA OBESIDAD EN EL ADELANTO DE LA PUBERTAD
Y LA TELARQUIA PRECOZ
En el contexto de los altos niveles de obesidad que se registran en
nuestros días, existe una clara relación entre el grado de obesidad
(dado por el nivel de Índice de Masa Corporal) y un inicio precoz
de la pubertad (19). Existen diversas teorías que explicarían esta
relación, teniendo todas como eje central el aumento de obesidad
visceral y como consecuencia de esto último, insulino resistencia. La
presencia de esta última lleva una disminución en la síntesis hepática
de la proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG),
con el consecuente aumento de la fracción libre de los esteroides
sexuales, permitiendo su unión al receptor de estrógenos. Por otra
parte, la insulino resistencia determina un aumento de la síntesis
de andrógenos a nivel ovárico, así como también un aumento de
los andrógenos durante la adrenarquia (fenómeno de maduración
de la zona reticular de la corteza suprarrenal) (20). Esto, sumado al
incremento del tejido adiposo, favorece la conversión de andrógenos
a estrógenos por la enzima aromatasa (presente en el tejido adiposo
y en otros tejidos periféricos), aumentando los niveles circulantes de
estrógenos y su posibilidad de acción en el receptor de estrógenos
(21).
TELARQUIA PRECOZ EN PACIENTES PERIPUBERALES
Un escenario clínico habitual es el encontrarse frente a casos de
pacientes en etapa escolar, cercanas a la edad del inicio puberal,
que consultan por TP. En un porcentaje importante de los casos, sólo
se trata de una variante de la normalidad del desarrollo puberal,
pero se debe ser muy acucioso en la anamnesis y el examen físico
para confirmar que se trate de una variante normal y permitir un
seguimiento en el tiempo.
En la tabla 1 se observan los elemento anamnésticos y del examen físico
que deben ser considerados al momento de evaluar una paciente con
Telarquia Precoz.
Por definición, la TP, como variante normal, se caracteriza por no
presentar otros signos de desarrollo puberal (cambios en pigmentación
areolar y en mucosa genital, aumento de la velocidad de crecimiento,
signos de acción androgénica), así como tampoco acompañarse de un
avance de la edad ósea ni de cambios ecográficos de útero y ovarios. De
esta forma, son éstos los elementos que se deben evaluar para definir si
se trata de una TP como variante normal o si se está ante la presencia
del evento inicial de una pubertad precoz.
Es importante destacar que para una completa evaluación, es
fundamental contar con una buena curva de crecimiento (que incluya
el peso y talla actuales, así como también la mayor cantidad de datos
antropométricos previos), ya que ellos permitirán evaluar de forma
fidedigna la velocidad de crecimiento y el incremento en peso de las
pacientes.
En la figura 1 se observa un algoritmo de estudio al momento de evaluar
una paciente con TP.
Como coadyuvante en el estudio de las pacientes con Telarquia Precoz,
la imagenología es de gran utilidad. La evaluación de la madurez
ósea por medio de la edad ósea con una radiografía de carpo, es una
forma práctica de evaluar la actividad estrogénica sistémica, ya que a
mayor grado de actividad estrogénica, mayor cierre de los cartílagos de
crecimiento y, por consiguiente, mayor avance de la edad mismo
tiempo, la ecografía ginecológica es un elemento útil y complementario
que permite evidenciar en forma accesible la acción de los estrógenos a
nivel uterino y ovárico (22): diámetro longitudinal del útero mayor a 2,5
cm, predominio del diámetro del cuerpo uterino por sobre el diámetro
del cuello uterino, presencia de línea endometrial y/o un volumen
ovárico mayor o igual a 2 cc. Al mismo tiempo, la presencia de un quiste
único o un quiste dominante debe generar la sospecha de un Síndrome
de McCune Albright, en especial el antecedente de TP fluctuante y/o
pigmentación areolar.
Ante cualquier elemento, sea clínico o imagenológico, sugerente de
alguna alteración puberal, es fundamental derivar a la paciente en
forma precoz al endocrinólogo, para poder hacer un estudio que permita
llegar al diagnóstico e iniciar el tratamiento adecuado.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(1) 94-98]