59 / 68
Cir Cardiov. 2016;
23(4)
:215–217
Comentarios Bibliográficos
Contribución del anestesiólogo a la mortalidad ajustada
por riesgo, tras cirugía cardíaca
The contribution of the anaesthetist to risk-adjusted mortality
after cardiac surgery
Papachristofi O, Sharples LD, Mackay JH, Nashef SA,
Fletcher SN, Klein AA; Association of Cardiothoracic Anaest-
hetists (ACTA); Association of Cardiothoracic Anaesthetists
ACTA. The contribution of the anaesthetist to risk-adjusted
mortality after cardiac surgery. Anaesthesia. 2016;71:138-146.
Resumen
Antecedentes:
Es ampliamente aceptado que la actuación del
cirujano afecta al pronóstico y a los resultados quirúrgicos. Sin
embargo, el efecto del resto de miembros del equipo multidisci-
plinario se desconoce.
Métodos:
Se estudió el efecto del anestesiólogo en la mor-
talidad tras la cirugía cardíaca, analizando los datos recogidos
prospectivamente durante 10 a˜nos de los casos de cirugía cardíaca,
consecutivos, en 10 centros del Reino Unido. El pronóstico ajustado
se analizó teniendo en cuenta el efecto aleatorizado del centro, el
cirujano y el anestesiólogo. Todas las operaciones de cirugía car-
díaca para las que el EuroSCORE era el apropiado se incluyeron, y la
variable principal de pronóstico fue lamortalidad intrahospitalaria,
dentro de los 3 meses siguientes a la cirugía.
Resultados:
Un total de 110.769 procedimientos de cirugía car-
díaca, llevados a cabo desde abril de 2002 a marzo de 2012, fueron
estudiados. Incluyeron a 127 cirujanos y 190 anestesiólogos. El
principal factor asociado con el pronóstico del paciente fue el riesgo
previo del mismo ante la intervención, representando el 95,75%
de la variación en la mortalidad intrahospitalaria. El impacto del
cirujano fue moderado (coeficiente de correlación intraclase 4,00%,
para la mortalidad) y el impacto del anestesiólogo fue insignifi-
cante (0,25%). No se encontró un efecto significativo del volumen
anestésico por encima de 10 casos por a˜no.
Conclusiones:
La mortalidad tras la cirugía cardíaca es determi-
nada, principalmente, por el riesgo del paciente, con una peque˜na
pero significativa diferencia entre cirujanos. Los anestesiólogos no
afectaron a la mortalidad. Estos resultados no coinciden con la evi-
dencia publicada respecto al impacto del anestesiólogo, pero con
ellos se ve respaldada la formación y la práctica en anestesiología
cardíaca llevada a cabo en el Reino Unido. Se necesitan más estu-
dios para establecer el efecto potencial de un volumen reducido de
pacientes anestesiados y el efecto del anestesiólogo cardíaco en la
morbilidad del paciente.
Comentario
En la actualidad, se encuentra ampliamente aceptado que la
mortalidad tras la cirugía cardíaca se ve afectada por la calidad del
cirujano. Sin embargo, son pocos los estudios que relacionan estos
resultados con el anestesiólogo en cuanto a su manejo intraopera-
torio y postoperatorio.
El objetivo del estudio que nos ocupa es valorar de qué manera
el anestesiólogo puede influir en la mortalidad de los pacientes,
teniendo en cuenta quién es el que anestesia y cuántos casos lleva
realizados. Para ello, 10 hospitales del Reino Unido especializados
en cirugía cardíaca, de los 36 invitados, recogieron datos relati-
vos a la mortalidad intrahospitalaria, hasta 3 meses después de
la intervención quirúrgica, de un total de 110.769 pacientes (a˜no
2002-2012). Los resultados que obtienen es que no hay efecto sobre
la mortalidad por parte del anestesiólogo (0,25%), una vez que este
haya realizado más de 10 casos de anestesias en cirugía cardíaca,
siendo el efecto peque˜no, pero significativo, por parte del cirujano
(4%). El principal factor que afecta a lamortalidad es la comorbilidad
del paciente, evaluada por el EuroSCORE (95,75%).
Estos resultados contrastan con los obtenidos por otros estu-
dios realizados previamente
1,2
. Concretamente, en el trabajo de
Glance et al. se estudiaron de manera retrospectiva, multicéntrica y
observacional un total de 7.920 pacientes. El autor encontró que el
anestesiólogo ejercía un impacto significativo sobre las complica-
ciones del paciente tras cirugía cardíaca, incluyendo la mortalidad.
Aunque los autores lo definen como prospectivo, realmente la
recogida de los datos sería estrictamente retrospectiva, ya que las
preguntas a las que se responde en la recogida de los mismos no
han sido dise˜nadas para el objetivo del estudio y las respuestas
se recogen de una base de datos con posterioridad. El hecho de
que sea retrospectivo y observacional otorga a los resultados las
limitaciones propias de este tipo de estudios.
Por otro lado, el tiempo de estudio es muy amplio (10 a˜nos).
Esto conlleva cambios en el manejo quirúrgico y anestesiológico del
primer paciente al último recogido. Concretamente, en el campo de
la anestesiología en cirugía cardíaca, entre los a˜nos 2002-2012 se
produjo la introducción de la ecocardiografía transesofágica como
herramienta de monitorización del paciente, así como la de nuevos
fármacos, como los hemostáticos, entre otros.
A pesar de que se invitó a 36 hospitales a participar, el número de
centros final fue peque˜no (10 hospitales), y con una elevada espe-
cialización en cirugía cardíaca. Es de suponer una protocolización
elevada y un manejo exquisito de los pacientes, tanto por parte del
cirujano, como del resto del equipo quirúrgico y postoperatorio. De
ahí que sea difícil la extrapolación de los resultados a otros hospita-
les, incluso a otros países con una dinámica diferente de formación
y especialización.
De igual manera que el cirujano, ya sea por su habilidad o los
medios de los que dispone, puede afectar a la supervivencia del
paciente, la calidad del anestesiólogo y su actuación, también. Es
evidente que una incorrecta indicación de fármacos inotrópicos,
hemostáticos y otro tipo de errores, podría conducir al empeora-
miento del pronóstico y al incremento de la mortalidad. En este
sentido, en los últimos a˜nos se ha demostrado ampliamente el
efecto beneficioso de los anestésicos halogenados sobre el pre y el
postacondicionamiento isquémico miocárdico y el pronóstico
3–5
,
aunque no todos los trabajos han conseguido demostrar un incre-
mento de la supervivencia.
Ningún otro trabajo ha conseguido un tama˜no muestral tan ele-
vado para estudiar la mortalidad en el postoperatorio de cirugía
cardíaca en función del anestesiólogo. Sin embargo, debido a la
homogeneidad de los centros que han participado, y a la elevada
1134-0096/