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[MONITORIZACIÓN TERAPÉUTICA DE FÁRMACOS Y ASPECTOS PRÁCTICOS DE FARMACOCINÉTICA - Q.F. Leslie Escobar PhD]
Los
fármacos anticonvulsivamentes
son el grupo
farmacológico clásico para ejemplificar la MTF. Debido
a que son fármacos con alto metabolismo hepático, con
interacciones en la absorción y en el metabolismo a nivel
de citocromo P450; alta unión a proteínas plasmáticas,
frecuentes efectos adversos y dificultad de adherencia al
tratamiento, desde hace muchos años que se han incor-
porado las mediciones de niveles plasmáticos para opti-
mizar su uso en los pacientes. En la actualidad, se siguen
monitorizando con dosificación personalizada, ya que se
interpreta que el nivel obtenido debe siempre relacionarse
con el objetivo terapéutico (3,8,9). Sin embargo, para los
nuevos anticonvulsivamentes aún no ha sido claramente
definida la utilidad de medir niveles plasmáticos.
La
monitorización de inmunosupresores
es también
una práctica realizada tanto para evitar toxicidad, así como
también obtener mejor respuesta y evaluar la adherencia
a los tratamientos por parte de los pacientes. La falta
de adherencia a la terapia es un problema grave ya que
conduce al empeoramiento de la enfermedad, aumento
de los costos en la atención médica e incluso a la muerte.
Por lo tanto, en casos de trasplante de un órgano el grado
de inmunosupresión lograda con los medicamentos debe
garantizar la menor tasa de rechazo (10).
Los
antibióticos
β
-lactámicos
son un ejemplo de imple-
mentación de monitorización fuera de los conceptos
clásicos. No son considerados candidatos de MFT ya que
no tienen estrecho margen terapéutico y la mayoría de
los eventos adversos no son dosis dependiente. Por otro
lado, existe variada información que muestra las ventajas
de optimizar la exposición del
β
-lactámico si se realizan
modificaciones en las velocidades, frecuencias y dosis
administradas, además del cumplimiento de ciertas
concentraciones plasmáticas.
De esta forma, el cumplimiento del objetivo farmacocinéti-
co-farmacodinámico (FC/FD) tiempo-dependiente, parece
obligar el control de niveles para que los pacientes logren
concentraciones plasmáticas más constantes de al menos
5 veces la CIM del patógeno para ese antibiótico (11).
La metodología analítica para su determinación aún no ha
sido implementada en nuestro país, pero existen grupos de
investigación que se encuentran en su desarrollo (Proyecto
U-Redes UR-004/2015 de la Universidad de Chile).
En algunos países, los métodos analíticos por HPLC ha
permitido desde la investigación, incorporar en forma
rutinaria la monitorización de niveles plasmáticos de
β
-lactámicos, generando evidencia para modificar las
formas de administración (12). Gracias a ello, el aumento
de la frecuencia en la posología o la proposición de
emplear infusiones prolongadas o continuas sea hecho una
realidad, sobre todo en el paciente crítico (13,14).
Para
los antifúngicos
existe suficiente información que
también recomienda incorporar la MTF como práctica
clínica rutinaria. Este grupo de fármacos deberían igual-
mente cumplir condiciones FC/FD que de no medirse
niveles plasmáticos resultaría muy difícil alcanzar, sobre
todo porque se ha observado que las dosis normalmente
empleadas sería insuficiente en ciertos pacientes lo que
impacta directamente en el control de la infección así
como también, reducir eventos adversos asociados a altas
dosis (15).
Habitualmente se realiza monitorización de
aminoglicósidos y vancomicina
y los niveles plas-
máticos solicitados han sido constantemente revisados
para ser útiles no solo en reducir oto y nefro toxicidad. En
general, implementar monitorización de antimicrobianos
sería la estrategia más óptima para realizar un uso racional
y efectivo para el control de la infección en los pacientes
(16). Al día de hoy, la morbimortalidad por sepsis sigue
siendo alta a nivel mundial, sobre todo en Unidades de
Cuidados Intensivos por lo que es fundamental el uso de
antimicrobianos con dosis correctas para obtener concen-
traciones adecuada desde el comienzo de la terapia.
Sin embargo, usar la MTF solamente para conseguir un
nivel dentro del rango terapéutico es una simplificación
muy frecuente y, además, errónea.
En primer lugar, si sabemos que el rango o índice terapéu-
tico es un intervalo de concentración plasmática deseable,
definida en las fases de desarrollo de un medicamento para
establecer la dosis con la que se tiene la mayor respuesta
farmacológica y la mínima toxicidad,(6) comprenderíamos
que algunos pacientes se escapan de ese comportamiento
poblacional (5). Por lo tanto, no es correcto ajustar la dosis
del paciente sólo para alcanzar el rango de concentración
sin comprender cuál es la concentración que el paciente
requiere y la dosis para alcanzarla. Para poner en práctica
una MTF y maximizar la eficacia minimizando la toxicidad,
es imprescindible conocer los conceptos de farmacociné-
tica detrás del uso de medicamentos.
FARMACOCINÉTICA
La farmacocinética es el estudio de la evolución temporal
de las concentraciones de un fármaco y/o metabolitos en
un organismo (fluidos, tejidos, compartimentos extracor-