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[MONITORIZACIÓN TERAPÉUTICA DE FÁRMACOS Y ASPECTOS PRÁCTICOS DE FARMACOCINÉTICA - Q.F. Leslie Escobar PhD]

Los

fármacos anticonvulsivamentes

son el grupo

farmacológico clásico para ejemplificar la MTF. Debido

a que son fármacos con alto metabolismo hepático, con

interacciones en la absorción y en el metabolismo a nivel

de citocromo P450; alta unión a proteínas plasmáticas,

frecuentes efectos adversos y dificultad de adherencia al

tratamiento, desde hace muchos años que se han incor-

porado las mediciones de niveles plasmáticos para opti-

mizar su uso en los pacientes. En la actualidad, se siguen

monitorizando con dosificación personalizada, ya que se

interpreta que el nivel obtenido debe siempre relacionarse

con el objetivo terapéutico (3,8,9). Sin embargo, para los

nuevos anticonvulsivamentes aún no ha sido claramente

definida la utilidad de medir niveles plasmáticos.

La

monitorización de inmunosupresores

es también

una práctica realizada tanto para evitar toxicidad, así como

también obtener mejor respuesta y evaluar la adherencia

a los tratamientos por parte de los pacientes. La falta

de adherencia a la terapia es un problema grave ya que

conduce al empeoramiento de la enfermedad, aumento

de los costos en la atención médica e incluso a la muerte.

Por lo tanto, en casos de trasplante de un órgano el grado

de inmunosupresión lograda con los medicamentos debe

garantizar la menor tasa de rechazo (10).

Los

antibióticos

β

-lactámicos

son un ejemplo de imple-

mentación de monitorización fuera de los conceptos

clásicos. No son considerados candidatos de MFT ya que

no tienen estrecho margen terapéutico y la mayoría de

los eventos adversos no son dosis dependiente. Por otro

lado, existe variada información que muestra las ventajas

de optimizar la exposición del

β

-lactámico si se realizan

modificaciones en las velocidades, frecuencias y dosis

administradas, además del cumplimiento de ciertas

concentraciones plasmáticas.

De esta forma, el cumplimiento del objetivo farmacocinéti-

co-farmacodinámico (FC/FD) tiempo-dependiente, parece

obligar el control de niveles para que los pacientes logren

concentraciones plasmáticas más constantes de al menos

5 veces la CIM del patógeno para ese antibiótico (11).

La metodología analítica para su determinación aún no ha

sido implementada en nuestro país, pero existen grupos de

investigación que se encuentran en su desarrollo (Proyecto

U-Redes UR-004/2015 de la Universidad de Chile).

En algunos países, los métodos analíticos por HPLC ha

permitido desde la investigación, incorporar en forma

rutinaria la monitorización de niveles plasmáticos de

β

-lactámicos, generando evidencia para modificar las

formas de administración (12). Gracias a ello, el aumento

de la frecuencia en la posología o la proposición de

emplear infusiones prolongadas o continuas sea hecho una

realidad, sobre todo en el paciente crítico (13,14).

Para

los antifúngicos

existe suficiente información que

también recomienda incorporar la MTF como práctica

clínica rutinaria. Este grupo de fármacos deberían igual-

mente cumplir condiciones FC/FD que de no medirse

niveles plasmáticos resultaría muy difícil alcanzar, sobre

todo porque se ha observado que las dosis normalmente

empleadas sería insuficiente en ciertos pacientes lo que

impacta directamente en el control de la infección así

como también, reducir eventos adversos asociados a altas

dosis (15).

Habitualmente se realiza monitorización de

aminoglicósidos y vancomicina

y los niveles plas-

máticos solicitados han sido constantemente revisados

para ser útiles no solo en reducir oto y nefro toxicidad. En

general, implementar monitorización de antimicrobianos

sería la estrategia más óptima para realizar un uso racional

y efectivo para el control de la infección en los pacientes

(16). Al día de hoy, la morbimortalidad por sepsis sigue

siendo alta a nivel mundial, sobre todo en Unidades de

Cuidados Intensivos por lo que es fundamental el uso de

antimicrobianos con dosis correctas para obtener concen-

traciones adecuada desde el comienzo de la terapia.

Sin embargo, usar la MTF solamente para conseguir un

nivel dentro del rango terapéutico es una simplificación

muy frecuente y, además, errónea.

En primer lugar, si sabemos que el rango o índice terapéu-

tico es un intervalo de concentración plasmática deseable,

definida en las fases de desarrollo de un medicamento para

establecer la dosis con la que se tiene la mayor respuesta

farmacológica y la mínima toxicidad,(6) comprenderíamos

que algunos pacientes se escapan de ese comportamiento

poblacional (5). Por lo tanto, no es correcto ajustar la dosis

del paciente sólo para alcanzar el rango de concentración

sin comprender cuál es la concentración que el paciente

requiere y la dosis para alcanzarla. Para poner en práctica

una MTF y maximizar la eficacia minimizando la toxicidad,

es imprescindible conocer los conceptos de farmacociné-

tica detrás del uso de medicamentos.

FARMACOCINÉTICA

La farmacocinética es el estudio de la evolución temporal

de las concentraciones de un fármaco y/o metabolitos en

un organismo (fluidos, tejidos, compartimentos extracor-