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Cir Cardiov. 2016;
23(1)
:59–60
Comentario Bibliográfico
Peor
supervivencia a
largo plazo después de
cirugía
coronaria
sin
circulación extracorpórea que
con ella
Worse
long-term
survival after off-pump
than on-pump
coronary artery bypass grafting
Takagi
H,
Umemoto
T;
All-Literature
Investigation
of
Car-
diovascular Evidence
(ALICE) Group. Worse
long-term survival
after off-pump
than on-pump
coronary artery bypass grafting.
Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148:1820-1829.
Resumen
Objetivo:
Determinar
si
la
cirugía
de
revascularización mio-
cárdica
sin
circulación
extracorpórea
(CEC)
está
asociada
a
peor
supervivencia a
largo plazo comparado con
la cirugía con CEC. Des-
arrollamos un metaanálisis de
estudios
observacionales
ajustados
o ensayos
clínicos aleatorizados.
Métodos:
MEDLINE; EMBASE
y
el Cochrane Central Register of
Controlled Trials
fueron utilizados para buscar estudios publicados
hasta marzo
del
2014.
Los
criterios
de
inclusión
fueron
aquellos
ensayos clínicos aleatorizados o estudios observacionales ajustados
(en
los
cuales
se
hayan
utilizado
adecuados métodos
estadísticos
para
controlar
factores
de
confusión)
en
los
que
se
comparara
la
cirugía
coronaria
con CEC
vs.
sin CEC
y que
aportaran
como
resul-
tado
la mortalidad a 5 a˜nos por
cualquier
causa.
Resultados:
De 478 estudios potencialmente
relevantes encon-
trados
inicialmente, 5 aleatorizados y 17 observacionales sumando
104.306
pacientes
fueron
identificados
e
incluidos.
El
análisis
conjunto
de
los
22
estudios
demostró
un
7%
de
aumento
en
la
mortalidad a
largo plazo de
cualquier
causa en
los pacientes
inter-
venidos
sin CEC en
relación a con CEC
(hazard
ratio, 1,07;
intervalo
de confianza del 95%, 1,03-1,11; p = 0,003). Aunque el análisis con-
junto
de
los
5
ensayos
clínicos
aleatorizados
(1.486
pacientes)
demostró
una
diferencia
no
estadísticamente
significativa
de
un
14% de
aumento de mortalidad
en
la
cirugía
sin CEC
(hazard
ratio,
1,14;
intervalo de confianza del 95%, 0,84-1,56; p = 0,39), otro análi-
sis conjunto de
los 17 estudios observacionales (102.820 pacientes)
demostró
una
diferencia
estadísticamente
significativa
de
un
7%
de
aumento
de
la mortalidad
en
los
pacientes
intervenidos
sin
CEC
(hazard
ratio, 1,07;
intervalo de
confianza del 95%, 1,03-1,11;
p = 0,004).
Conclusiones:
Un metaanálisis de 22
estudios que
suman más
de
100.000
pacientes
demostró
que
la
cirugía
coronaria
sin
CEC
se
encuentra
probablemente
asociada
a
peores
resultados
a
largo
plazo
(5 a˜nos)
comparada
con
la
cirugía
coronaria
con CEC.
Comentario
El
uso
de
la
circulación
extracorpórea
(CEC)
con
pinza-
miento
aórtico
para
realizar
la
cirugía
de
revascularización
miocárdica
puede
causar
da˜no miocárdico
por
isquemia,
déficits
neurocognitivos, accidentes cerebrovasculares y activación de dife-
rentes
cascadas
proinflamatorias
que
conducen
en
ocasiones
a
complicaciones
renales,
respiratorias
y
hematológicas.
Por
ello,
muchos
cirujanos
esperaron
que
la
cirugía
coronaria
sin
CEC
redujera
la
morbimortalidad
intrahospitalaria
manteniendo
los
excelentes
resultados a
largo plazo que
la cirugía de
revasculariza-
ción miocárdica ofrece. En algunos países de Asia, particularmente
en
la
India,
el
95%
de
este
tipo
de
intervenciones
se
realizan
sin
CE
C 1 .Existe una creciente preocupacióndentro del entorno cardioqui-
rúrgico
sobre
los
resultados
a
largo plazo que
este
tipo de
cirugía,
más demandante
y
compleja,
es
capaz de proporcionar. Reciente-
mente,
Takagi
y
Umemot
o 2 publicaron
un
riguroso metaanálisis
cuyo objetivo
fue determinar
si
la cirugía coronaria
sin CEC
se aso-
ciaba
a mayor mortalidad
de
cualquier
causa
a
largo
plazo.
Para
ello,
incluyeron en el metaanálisis
aquellos estudios
con un
segui-
miento
clínico mayor
de
5
a˜nos,
que
bien
fueron
aleatorizados
a
cualquiera de
las 2
técnicas o bien
fueron estudios observacionales
que controlaban
los
factores de confusión con un adecuado análisis
multivariante. Después de una
búsqueda
bibliográfica
a
2 niveles,
una
primera
automática
y una
segunda manual
en
las
principales
bases
de
datos,
22
estudios
cumplieron
los
criterios
de
inclusión.
De
ellos,
5
eran
aleatorizados
y
17
observacionales,
sumando
en
total más
de
100.000
pacientes.
Los
resultados
demostraron
un
incremento del
7%
en
la mortalidad
a
largo plazo
en
los pacientes
intervenidos sin CEC. Para asegurarse de que no existía uno o varios
estudios que estuvieran sesgando
los resultados de sumetaanálisis,
los autores eliminaron del análisis primero el estudio con más peso
y mayor
volumen de pacientes, después
el
segundo
con más peso
y después
el
segundo
con mayor
volumen de pacientes.
El mismo
resultado
fue
confirmado después de
cada uno de estos pasos.
No
es
el
único
metaanálisis
realizado
sobre
el
tema
y
se
encuentra
en
sintonía
con
otros
estudios
de
este
tipo.
Así,
varios
metaanálisis han demostrado peores
resultados a
largo plazo en el
grupo
de
intervenciones
sin
CE
C 1 . Incluso
en
aquellos
como
el
de
Reston et al
. 3 , en el que se encontraron beneficios a corto plazo, este
beneficio no solo no semantenía en el tiempo, sino que a
largo plazo
aumentaban
la mortalidad
y
el
porcentaje
de
nueva
necesidad
de
revascularización.
Probablemente, cuanto más compleja sea cualquier
técnica qui-
rúrgica más
dependiente
es
de
3
factores:
la
habilidad manual,
la
técnica
quirúrgica
y
la
experiencia
del
cirujano. De
hecho,
está
demostrado que
la angioplastia coronaria
transluminal percutánea
tiene
unos
resultados mucho más
homogéneos
y
estables
entre
países
y
centros
que
la
cirugía
abierta.
Por
ello,
ante
los malos
resultados
que
en
los
últimos
a˜nos
la medicina
basada
en
la
evi-
dencia
otorga
a
la
cirugía
coronaria
sin
CEC,
solamente
existe
un
argumento
que
defienda
con
sentido
esta
técnica. Algunos
ciruja-
nos
no
realizamos
correctamente
este
tipo
de
intervenciones
tan
complejas,
lo
que
sesga
los
resultados
a
favor
de
la
cirugía
con
CEC. Como mencionamos previamente, debido a
las características
demandantes de
este
tipo de
intervenciones,
la habilidad manual,
la técnica quirúrgica y
la experiencia del cirujano desempe˜nan obli-
gatoriamente, y de
forma más
intensa a
la habitual, un papel
clave
en
los
resultados.
Sin
embargo,
los
2
primeros
factores
(habilidad
manual y
técnica quirúrgica) no se pueden medir en ningún ensayo
clínico
y,
por
tanto,
no
se
pueden
controlar, mientras
que
al
ter-
cero
(experiencia)
no
se
le
ha
otorgado
la
necesaria
importancia
que
sin
duda
tiene.
Los
estudios
aleatorizados
que más
exigentes
han
sido
con
respecto
a
este
tema
no
se
encuentran
incluidos
en
http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2015.08.0031134-0096/© 2015 Sociedad Espa˜nola de Cirugía Torácica-Cardiovascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo
la
licencia CC BY-NC-ND
( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).