70 / 80
A.
Jimenez-Aceituna
et al.
/ Cir Cardiov. 2016;
23(1)
:53–56
55
Discusión
El
campo
del
intervencionismo
cardiaco
va
más
allá
de
las
arterias
coronarias. El
intervencionismo en
cardiopatía estructural
representa
una
nueva
rama
que
engloba
a
un
grupo
de
enferme-
dades
coronarias
que
van
desde
los
defectos
del
septo
hasta
las
valvulopatías
adquiridas.
Esta
rama
del
intervencionismo
debe-
ría
caracterizarse
por
abordajes multidisciplinares
que
incluyan
especialistas en
imagen, cardiólogos clínicos, cardiólogos
interven-
cionistas adultos y/o pediátricos y
cirujanos
cardiovasculares.
Estos
procedimientos
se
pueden
agrupar
en
2:
valvulares
y
no
valvulares. Estas últimas
incluyen cierre de CIA, CIV, PDA y cierre de
orejuela
izquierda en pacientes con contraindicación de anticoagu-
lación.
Durante
los
últimos
30
a˜nos
se
han
desarrollado muchos
dis-
positivos, aunque actualmente
los dispositivos más usados
son
los
Amplatzer
®
Septal Ocluder para
cierre de CIA, el Amplatzer
®
Duct
Ocluder
para
cierre
de
PDA
y
el Amplatzer
®
Cardiac
Plug Ocluder
para
cierre de orejuela
izquierda.
Las series presentadas de este grupo de
intervencionismo CENV)
hablan
de
tasas
de
complicaciones
que
oscilan
entre
el
4
y
el
7
% 3-4 , incluyendomalposición del dispositivo, embolización,
lesión
vascular,
arritmias,
derrame
pericárdico
y
formación
de
trombo
peridispositivo.
La malposición y/o el desplazamiento y
la emboli-
zacióndel dispositivo son
las causasmás frecuentes de intervención
quirúrgica, oscilando en
las
series publicadas entre el 1,5 y el 4%.
En nuestra
serie,
recogida en dos a˜nos,
se han
realizado 57 pro-
cedimientos,
con
un
crecimiento
progresivo
a˜no
a
a˜no.
Cuatro
de
estos pacientes han necesitado
intervención quirúrgica para retirar
el dispositivo y
corregir el defecto.
Comunicación
interauricular/foramen oval permeable
El cierre percutáneo de
las CIA está
indicado en
los pacientes con
dilatación de cavidades derechas y bordes adecuados alrededor del
defecto (mayor de 5mm) Antes del cierre es
imprescindible realizar
un exhaustivo estudio diagnóstico
con ecocardiografía
transesofá-
gica para determinar
tama˜no de
la CIA y de
los bordes.
Según
las
series, el cierre percutáneo presenta una
tasa de éxito
similar al cierre quirúrgico, con una
tasa de complicaciones menor.
Entre
las complicaciones,
lamás temida es
la erosión, aunque
la que
más
frecuentemente precisa
intervención quirúrgica es
la malposi-
ción/desplazamiento o embolización.
Inicialmente, se debe realizar
un
intento
de
capturar
el
dispositivo
percutáneamente,
aunque
existen muchos
autores
que
recomiendan
siempre
la
extracción
quirúrgica,
sobre
todo
en
casos de
embolización para
realizar una
exploración de
las
cavidades
cardiacas. En nuestra
serie de CIA no
se ha producido ninguna embolización. Los dos
casos
intervenidos
fueron por malposición, con shunt persistente, y el paciente 2
tam-
bién asociado a acabalgamiento en
la aorta, por
lo que el
riesgo de
erosión era mayor en este
caso.
Ductus arterioso persistente
Las
guías
de
American
College
of
Cardiology/American
Heart
Association
indican
el
cierre
en
caso
de
sobrecarga
del
ventrí-
culo
izquierdo
con
dilatación
(clase
i
),
endoarteritis
(clase
i
)
e
incluso
ductus
arteriosos
peque˜nos
asintomáticos
(clase
iia
) 5 . En
caso de diagnóstico durante la edad adulta, el cierre percutáneo es el
tratamiento de elección. Las complicaciones asociadas al cierre per-
cutáneo de PDA con dispositivo son
la embolización del dispositivo,
el cierre
incompleto con persistencia de shunt
izquierda-derecha y
coartación
iatrogénica.
En nuestro caso, se produjo una malposición del dispositivo con
profusión del mismo hacia
la
aorta descendente
que
originaba un
gradiente
tras
dispositivo
de
30-35mmHg.
En
este
caso,
se
trató
como una coartación y se
realizó una cirugía programada. Debido a
la
adherencia del dispositivo,
la
resección de
aorta nativa
fue muy
amplia,
necesitando
reconstrucción
de
aorta
descendente,
persis-
tiendo
aun
así
gradiente
residual,
con
necesidad
de
tratamiento
percutáneo posterior.
Cierre de orejuela
La
exclusión
de
la
orejuela
es
una
alternativa
terapéutica
para
aquellos pacientes que
requieren anticoagulación por presenta FA,
pero
que
presentan
una
hemorragia
mayor,
ya
que
se
ha
des-
crito
que
el
90%
de
los
trombos
en
pacientes
con
FA
se
originan
en
la
orejuela
izquierda.
Este
procedimiento
presenta
un
número
de
complicaciones progresivamente menor
en
los
registros
actua-
les,
aunque
inicialmente
la
tasa
de
complicaciones
dificultó
la
aprobación
de
algún
dispositivo
por
parte
de
la
Food
and
Drug
Administration.
Las
complicaciones más
frecuentes
son
la
embo-
lización
o
el
taponamiento
cardiaco por
rotura de
la
orejuela,
que
en
las primeras
series oscilaban entre el 5 y el 10
% 6 .En
nuestro
paciente
se
produjo
una
embolización
con
des-
plazamiento
del
dispositivo,
atravesando
la
válvula
mitral
e
impactándose
en
el
tracto
de
salida
del
ventrículo
izquierdo,
oca-
sionando
una
estenosis
subvalvular
con
gradientes
de
40mmHg.
Debido
al
riesgo
de
oclusión
completa
del
tracto
de
salida
del
ventrículo
izquierdo,
se
realizó
una
intervención
emergente.
La
extracción
se
realizó
bajo
CEC
y
a
través
de
esternotomía media,
sin
complicaciones
en
el
procedimiento.
A
pesar
de
ello,
durante
la
fase postoperatoria presentó una
complicación
infecciosa grave,
desembocando
en
cuadro
séptico,
fracaso multiorgánico
y
defun-
ción.
Estos
casos demuestran que
el
intervencionismo
en CENV pre-
senta
complicaciones que pueden aparecer de
forma
inmediata, al
cabo de unas horas o días y que pueden ser suficientemente severas
como para da˜nar vasos, obstruir
la
circulación,
causar
coartación y
que
la
intervención para
solucionar
estas
complicaciones
conlleva
un
riesgo
superior a
la
corrección primaria de
la CENV.
Se puede
indicar que
la actuación sobre CENV ha de hacerse
tras
la valoración conjunta por equipo cardiología-cirugía cardiovascu-
lar y, por supuesto, que debe hacerse enhospitales donde el cirujano
cardiaco de apoyo puede estar disponible de
forma
inmediata.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales.
Los autores declaran que
los
procedimientos
seguidos
se
conformaron
a
las
normas
éticas
del
comité de experimentación humana
responsable y de acuerdo
con
la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad
de
los
datos.
Los
autores
declaran
que
han
seguido
los
protocolos
de
su
centro
de
trabajo
sobre
la
publica-
ción de datos de pacientes y que
todos
los pacientes
incluidos en el
estudio han
recibido
información
suficiente y han dado
su consen-
timiento
informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a
la privacidad y consentimiento
informado.
Los auto-
res declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de
intereses
No existe
conflicto de
intereses.
Bibliografia
1.
Palacios IF, Arzamendi D. Intervencionismo en cardiopatia estructural Mas alla de la terapia valvular intracateter. Rev Esp Cardiol. 2012;65(5):405 –13.