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Comentario Bibliográfico
este metaanálisis
por
no
cumplir
5
a˜nos
de
seguimiento.
Son
el
Coronary Artery Bypass Surgery Off or On Pump Revascularization
Study (CORONARY
) 4 yel German Off-Pump Coronary Artery Bypass
Grafting
in Elderly Patients
(GOPCABE
) 5 .El
CORONAR
Y 4 es
el
ensayo
clínico
con
mayor
volumen
de
pacientes
(4.752) publicado hasta
el momento. En
él
se
exigía que
el cirujano
tuviera al menos 2 a˜nos de
trayectoria profesional
reali-
zando
cirugías
sin
CEC
y más
de
100
intervenciones
de
este
tipo.
El
objetivo
primario
fue
el
estudio
de
un
porcentaje
de
eventos
compuesto pormuerte,
infarto demiocardio, accidente cerebrovas-
cular o
insuficiencia
renal que
requiera diálisis. Así mismo se midió
el
porcentaje
de
necesidad
de
nueva
revascularización
y
diferen-
tes
cuestionarios
de
calidad
de
vida
y
capacidad
neurocognitiva.
Al
a˜no
no
se
encontraron
diferencias
en
ninguna
de
las
variables
estudiadas.
Solamente
el porcentaje de nueva necesidad de
revas-
cularización
rozó
la
significación
estadística
a
favor
de
la
cirugía
con CEC
(1,4% vs. 0,8%; p = 0,07). Por otra parte, existió una peque˜na
diferencia en
la
función neurocognitiva
al
alta
a
favor de
la
cirugía
sin CEC que no
se mantenía al a˜no.
El GOPCAB
E 5 es
el
segundo
ensayo
clínico
con mayor
volumen
de pacientes. En este estudio se aleatorizó a 2.539 pacientes mayo-
res de 75 a˜nos. Los cirujanos debían
ser obligatoriamente expertos
en
cirugía
sin CEC para poder participar. Así,
la mediana
de
inter-
venciones
sin CEC por cirujanos previa al comienzo del estudio
fue
de 514 y
la media de 322. Al a˜no, no
se encontraron diferencias en
ninguna de
las variables estudiadas.
En
estos 2
estudios,
la
cirugía
sin CEC no
consiguió ni peores ni
mejores resultados al a˜no de
la
intervención. Los resultados amedio
y
largo plazo
son, por
tanto, muy esperados y aportarán datos muy
reveladores.
Hoy
en
día
todos
admitimos
que
las
decisiones
que
toma-
mos
deben
estar
fundamentadas
en
la
medicina
basada
en
la
evidencia.
Paradójicamente,
es
difícil
sacar
conclusiones
drásticas
derivadas
de
los múltiples
estudios
realizados
hasta
el momento.
La mayoría
de
los mismos
son
retrospectivos
de
un
solo
centro.
Los
cirujanos
que mejor
operan
sin
CEC
son
los
que
con mayor
frecuencia
realizan
estas
intervenciones,
lo
que
lógicamente
pro-
duce
sesgos
de
selección.
De
hecho,
en
muchos
ni
siquiera
se
controla
la
variable
«
cirujano
»
como
factor
de
confusión.
Por
otra
parte, el principio de
«
intención de
tratar
»
no se suele
respetar y en
aquellos pacientes
en
los que
se
comenzó una
cirugía
sin CEC
y
se
reconvirtió, finalmente se consideró cirugía con CEC. Estos
factores
probablemente
sesguen
en
contra
de
la
cirugía
con
CEC.
Por
otra
parte, existen
factores clave, como habilidad manual o
técnica qui-
rúrgica que no pueden
ser
controlados por ningún
tipo de estudio.
Además,
lamayor parte de
los estudios aleatorizados no han exigido
una adecuada experiencia por parte del cirujano para participar en
el
ensayo.
Los
resultados
a medio
y
largo
plazo
de
los
2 mejores
ensayos clínico
s 4,5 publicados hasta el momento aportarán
luz con
respecto a este
tema.
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off-pump coronary artery bypass grafting be abandoned. Circu- lation. 2013;128:406 –13.
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Daniel Hernandez-Vaquero
∗
, Rocío Díaz
y
Jacobo Silva
Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Central de
Asturias. Oviedo, Asturias, Espa˜na
∗
Autor para
correspondencia.
Correo
electrónico:
dhvaquero@gmail.com(D. Hernandez-Vaquero).