Las Condes 26_01

106 / 256

106
de los segmentos proximal y distal a ésta. En niños muy pequeños
el tamaño vertebral puede ser un problema, pero frecuentemente es
mejor utilizar implantes pequeños que recurrir a la técnica de artrodesis
no instrumentada de la convexidad, ya que el callo óseo en niños
pequeños es plástico permitiendo la recurrencia de la deformidad en
el tiempo, pese al uso de corsetpor meses y los resultados publicados
son pobres en su mayoría (8). La instrumentación pedicular ha resultado
un importante aporte en el manejo de estos casos y ha mostrado un
elevado nivel de seguridad (9,10).
7. Escoliosis neuromusculares
El desarrollo de escoliosis de los niños con una lesión de la vía motora,
tiene una incidencia de hasta el 90% según etiología y severidad de la
condición de base. Es casi de regla el uso inicial del corset en este grupo
de pacientes, pero si la curva progresa y/o el corsetafecta negativamente
la función respiratoria, se cumple con la indicación quirúrgica.
Una vez más, los casos individuales presentan situaciones muy diferentes
entre sí, pero existen algunas situaciones que tienden a repetirse en este
grupo:
• La frecuente debilidad motora global de estos niños afecta su
función respiratoria, limitando el esfuerzo respiratorio y su habilidad
de eliminar secreciones
• Las alteraciones de la deglución dificultan su alimentación y no es
raro que sea través de gastrostomía
• La nutrición límite incrementa su riesgo de infección y de problemas
relacionados con la herida operatoria
• La presencia de movimientos anormales impone exigencias a la
instrumentación, la que suele estar implantada en un esqueleto con
densidad ósea baja
• Los riesgos anestésicos se elevan, especialmente por la posibilidad
de hipertermia maligna y la probabilidad de requerir apoyo
ventilatoria postoperatorio es también frecuente
El cirujano debe procurar la optimización del paciente previo a su cirugía
y esto sólo es posible con el apoyo de un equipo multidisciplinario que
comprenda claramente el plan de manejo y los tiempos asociados.
Asimismo, la familia y cuidadores deben comprender la magnitud del
desafío enfrentado y la alta frecuencia de complicaciones, a veces
graves, que pueden ocurrir. Confrontar la situación con la historia
natural esperada en el paciente individual refuerza la importancia que
tiene proceder con la cirugía pese a los riesgos.
Las curvas en pacientes con escoliosis neuromuscular presentan también
algunas características comunes:
• Suelen ser curvas agresivas en su progresión y requieren de manejo
precoz. Las curvas severas continúan su progresión incluso posterior
a la madurez esquelética (11)
• Su potencial de agravamiento no debe subestimarse porque sin
mediar tratamiento oportuno no es infrecuente que alcancen valores
sobre los 90º
• Las curvas lumbares se extienden frecuentemente hasta la pelvis y
el desnivel pélvico resultante requiere con frecuencia incorporarla a
la fijación.
Los objetivos de la cirugía en este grupo están centrados en obtener un
balance coronal y sagital apropiados y una fijación estable y perdurable,
la movilidad lumbar y los aspectos cosméticos no suelen tener cabida.
Con todo lo anterior, la cirugía de estos pacientes es desafiante pero
con un grado de satisfacción elevado (12-14 ). No sólo se logra frenar la
progresión de la curva y las consecuencias asociadas, sino que además
se facilita el manejo por los cuidadores. Un aspecto importante es que
la estabilización del tronco permite la sedestación sin apoyo de sus
extremidades superiores incrementando la funcionalidad de estos niños.
8. Escoliosis sindromática
Al enfrentar escoliosis asociadas a un síndrome, es esencial un
conocimiento acabado de los otros efectos sistémicos y locales
asociados a la condición. Frente a un paciente con una etiología que
no resulta habitual, el cirujano no debe dudar en recurrir a información
apoyándose en fuentes confiables y en otros especialistas. Una opción
valiosa y cada vez más utilizada es acceder a la información desde
internet durante la evaluación del paciente. En nuestra práctica, con
cierta frecuencia, recurrimos a la página de la U.S. National Library of
Medicine®:
Los distintos diagnósticos sindromáticos determinarán desafíos
particulares que deben ser considerados, es decir, identificados y
categorizados en su importancia clínica. Un ejemplo son los niños
portadores del Síndrome de Marfán, quienes requieren de una
evaluación cardiológica por su frecuente insuficiencia mitral, además
de Resonancia Magnética o Tomografía Computada de columna
para identificar el habitual adelgazamiento extremo de los pedículos
determinado por la ectasia (dilatación dural). Con ellos hay que tener
en consideración también que con frecuencia resultarán con cicatrices
anchas y friables por la elasticidad cutánea aumentada que presentan.
Otro ejemplo son los pacientes portadores de Neurofibromatosis 1
(NF1) en los que se requiere descartar cambios distróficos en la curva
escoliótica que resulten en progresión rápida a una curva grave. Estos
cambios pueden generar hipoplasia de los elementos posteriores de las
vértebras con riesgo de entrar, inadvertidamente y de forma brusca, al
canal raquídeo durante la disección, causando daño neurológico. Por
último, considerar la probabilidad de hallar malformaciones venosas
que causen sangramiento intenso durante la vía de acceso anterior que
frecuentemente requieren estas curvas severas.
Es por esto que, si bien es cierto que el cirujano de columna suele ser el
líder del equipo tratante, regularmente debe recurrir a otros especialistas
para manejar de forma segura y óptima a estos pacientes. Un concepto
particularmente importante en el manejo de estos niños, es la necesidad
de una cuidadosa preparación y evaluación de los distintos factores que
pueden afectar la evolución tanto perioperatoria como en el largo plazo.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(1) 99-108]