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la deformidad progresa impulsada por un “motor” correspondiente a la

malformación vertebral, la cual es siempre más rígida que el resto de la

columna no comprometida. La fuerza correctora del

corset

encuentra

entonces menor oposición en las regiones no involucradas, sin tener

mayor efecto sobre este “motor” deformante de la malformación

congénita, lo que explica su casi universal inefectividad en esta

etiología. Es legítimo intentar su uso en casos puntuales en que se

persigue contener una curva compensatoria que avanza, pero lo más

probable en estos casos es que no logre este propósito e incluso pueda

llevar a una deformación plástica de la parrilla costal.

Su principal indicación es en las escoliosis idiopáticas y, con menor

frecuencia, neuromusculares. En adolescentes con curvas entre 20º y

40º con

Risser

3 el

corset

puede evitar la progresión y una probable

cirugía. La mejor manera de mostrar su real utilidad en este grupo es

compararlo con la historia natural de la condición. Un reciente estudio

multicéntrico estableció su utilidad: usado apropiadamente evitó la

progresión en un 75% de los pacientes del grupo con

corset

versus un

42% de los pacientes del grupo sin

corset

(5).

El uso del

corset

se prolonga hasta completar el crecimiento, objetivado

mediante radiología por un

Risser

IV o madurez ósea en radiografías

del carpo. Frecuentemente, el retiro es gradual, manteniendo su uso

nocturno por tres a seis meses, pero esto es opcional. Es probable -y

se debe informar al paciente y la familia- que una vez cesado su uso, la

curva lentamente retorne al valor angular presente al inicio de su uso,

pero se debe reforzar que su meta es frenar la progresión para evitar

una cirugía.

Algunas curvas que cumplen con los principios generales para la

aplicación de

corset

presentan situaciones adicionales que limitan

o excluyen su indicación: lordosis dorsal, enfermedad respiratoria

restrictiva, piel de resistencia disminuida, obesidad, sufrimiento

psicológico significativo asociado a su uso, entre otras.

En resumen:

El

corset

es una herramienta útil para controlar la progresión de una

curva moderada en esqueleto inmaduro y puede evitar la cirugía en una

proporción significativa de casos.

Su uso implica algunas dificultades, destacando la baja adhesión al

tratamiento, principalmente en adolescentes.

Esta indicación no es para todos los casos y las molestias asociadas no

son pocas; su uso debe justificarse.

c. Tratamiento quirúrgico

La cirugía de las deformidades de la columna tiene para las distintas

etiologías algunos objetivos en común y numerosas particularidades.

Éstas últimas tienen relación principalmente con la etapa del

crecimiento del niño y con la severidad, además de la etiología de la

deformidad.

Por ser la escoliosis idiopática la forma etiológica con mayor incidencia,

corresponde por supuesto también a la más frecuente de las

intervenciones y resulta un excelente ejemplo de cómo las particulares

circunstancias de cada caso resultan en una cirugía muy diferente. Tanto

la extensión de la cirugía como la necesidad de gestos quirúrgicos

adicionales varía según el tipo y severidad de las curvas.

Frente a la planificación del manejo quirúrgico de una escoliosis

idiopática existen algunos puntos clave a considerar: clasificación de la

curva y potencial de crecimiento.

Clasificación de la curva:

La Clasificación de

Lenke

es actualmente la más utilizada para la

escoliosis idiopática del adolescente. La clasificación se desarrolló

basada en la más difundida hasta entonces, la Clasificación de

King

.

La de

Lenke

facilita la identificación de aquellos pacientes que son

candidatos a artrodesis (fijación) torácica selectiva; así colabora en lo

que es una “máxima” del cirujano de escoliosis: la conservación de la

movilidad lumbar cada vez que resulte posible.

Potencial de crecimiento:

Uno puede anticipar un crecimiento significativo del tronco en aquellos

niños con

Risser

0, lo cual tiene dos implicancias: primero, existirá un

potente crecimiento de los cuerpos vertebrales de la porción de la

columna artrodesada en una corrección posterior y al enfrentarse a una

columna rígida posterior, crecerá mediante una torsión de las vértebras,

lo que se expresará clínicamente como un incremento de la giba.

Esta situación se conoce como Fenómeno del Cigüeñal

(Crankshaft

Phenomenon).

Segundo, en niños con talla baja pero potencial de

crecimiento importante, la artrodesis del tronco arriesga provocar

una desproporción importante de la relación tronco-extremidades.

Esto no suele ser un problema desde los 9 a 10 años, pero sí es una

consideración importante en los niños que requieren de cirugía previo a

esa edad y muy especialmente antes de los cinco años.

La prevención del Fenómeno del Cigüeñal clásicamente se realizaba

mediante un frenamiento fisiario anterior de las vértebras; en la práctica,

mediante un abordaje anterior (mediante tóraco o laparotomía) y

resección discal y de las placas fisiarias. Por ser mucho más estable

que la de los ganchos, la utilización de tornillos transpediculares ha

permitido virtualmente abolir este fenómeno y mediante el uso de

mayor densidad de implantes en estos casos se evita la necesidad de

una vía anterior adicional (figura 7).

La cirugía en los niños con riesgo de acortamiento desproporcionado del

tronco es un capítulo aparte y existen numerosas técnicas para permitir

un control de una curva severa y progresiva en un niño pequeño, a la

vez permitiendo un crecimiento de la columna. Existen sistemas que

permiten la instalación de un verdadero tutor interno, conservando al

menos parcialmente el crecimiento de la columna escoliótica. Estos

son conocidos como sistemas crecedores y, con algunas diferencias,

las distintas técnicas se basan en un anclaje sólido en los extremos

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(1) 99-108]