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práctica desde el punto de vista clínico. Es así que la definición del SOP
en la mujer adulta se basa en las clasificaciones diagnósticas derivadas
de los consensos, conocidos como NIH, Rotterdam y de la Sociedad de
Exceso de Andrógenos (4-7). Fue este último consenso que determinó
una definición basada en la evidencia científica. Estas clasificaciones
postulan a la disfunción ovulatoria, el hiperandrogenismo clínico y/o
bioquímico y el aspecto ecográfico de los ovarios (Morfología de Ovario
Poliquístico, MOP) como elementos diagnósticos para definir esta
entidad, dando origen a numerosos fenotipos (tabla 1) (8,9).
El mayor riesgo metabólico y cardiovascular a largo plazo, característico
de este síndrome, se ha documentado en aquellas pacientes con
exceso de andrógenos, por lo tanto, el diagnóstico de SOP requeriría
la presencia de hiperandrogenismo, como lo determinó la Sociedad de
Exceso de Andrógenos en 2006.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN LA PACIENTE ADOLESCENTE
La disfunción ovulatoria, el hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico
y el aspecto ecográfico de los ovarios (MOP) son criterios postulados
como manifestaciones del SOP en base a estudios realizados en mujeres
adultas. Durante la adolescencia, estas características descritas se
pueden sobreponer a los cambios fisiológicos relacionados al proceso
de maduración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, lo que genera
mucha controversia acerca de su utilidad en el diagnóstico de SOP en la
paciente durante sus primeros años postmenarquia.
A continuación se analiza cada uno de estos tres pilares diagnósticos,
discutiendo su validez como criterios diagnósticos en la adolescente.
1. Disfunción ovulatoria
La disfunción ovulatoria en mujeres adultas es definida por ciclos de más
de 35 días y anovulación determinada por medición de progesterona
entre los días 20 y 24 (10).
Esta definición no es aplicable al grupo de las adolescentes, ya que
dentro de los primeros cinco años postmenarquia hay una variabilidad
mayor en la ciclicidad menstrual. Durante este período, los ciclos
menstruales pueden durar entre 21 y 45 días (11,12). Posteriormente
se van haciendo cada vez más regulares, reflejando una mayor tasa
de ciclos ovulatorios. Un estudio en adolescentes chilenas describió un
ciclo promedio de 45,4±24,8 días de duración con un 25% de ciclos
ovulatorios en el primer año postmenarquia. Al tercer y cuarto año
postmenarquia, la duración del ciclo fue de 32,6 ± 5,1 y 32,2 ± 4,7 días,
respectivamente, con tasas ovulatorias de 37 y 45%, respectivamente
(13). Por la gran variabilidad en la longitud de los ciclos y la anovulación
fisiológica en los primeros años de edad ginecológica, no se sugiere
medir progesterona en fase lútea en adolescentes.
Por lo tanto, se sugiere sospechar disfunción ovulatoria en las
adolescentes cuando presenta ciclos persistentemente más largos que
45 días dentro de los primeros cinco años postmenarquia.
2.- Hiperandrogenismo (HA)
El hiperandrogenismo corresponde a las manifestaciones clínicas
por exceso de andrógenos, lo que puede deberse a mayores niveles
circulantes de andrógenos (hiperandrogenemia) o a una mayor
sensibilidad de los receptores androgénicos a niveles normales de estas
hormonas en sangre. El HA es el signo cardinal en el SOP.
El signo más específico de HA clínico es el hirsutismo, el cual es
definido como la presencia de pelo terminal en zonas dependientes de
andrógenos (labio superior, mentón, espalda alta y baja, cara anterior
del tórax, abdomen alto y bajo, brazos y muslos), con un puntaje de
Ferriman-Gallwey sobre percentil 95 para la población en estudio (14).
Esto corresponde a un puntaje mayor o igual a ocho en la población
europea; sobre seis en mujeres chilenas (15); y mayor a tres en pacientes
chinas (16). Es importante realizar la distinción con hipertricosis, que
es frecuente en niñas y adolescentes y se diferencia por el tipo de pelo
y su distribución anatómica (17). La hipertricosis que corresponde a
un vello largo y fino, no se considera una manifestación de exceso de
andrógenos.
El acné, signo muy frecuente en adolescentes y a menudo transitorio,
no debería ser considerado como HA, a excepción del acné severo
y/o persistente, comedones en niñas prepúberes, falta de respuesta a
tratamientos sistémicos y reaparición posterior a uso de retinoides (18).
La alopecia androgénica no es considerada como un criterio
diagnóstico de HA por el último consenso. Sólo un 5% de las mujeres
con hiperandrogenismo presenta alopecia (19) y es un signo clínico
infrecuente en este grupo de mujeres jóvenes y adolescentes. Cuando
no se asocia a hirsutismo o acné es un signo inespecífico y puede tener
otras etiologías, siendo la alopecia areata la causa más frecuente en
población pediátrica (20).
El problema en definir HA bioquímico en la adolescencia es que en
la pubertad los niveles de andrógenos aumentan respecto al período
prepuberal en forma fisiológica. Existe un aumento en la producción
de andrógenos adrenales, una disminución en la SHBG aumentando el
índice de andrógenos libres, entre otros. Además, no existen valores de
corte para definir hiperandrogenismo de laboratorio en adolescentes,
por lo que se utilizan los de mujeres adultas (21).
Se sugiere sospechar HA en adolescentes con hirsutismo progresivo. En
acné severo se sugiere estudiar exceso de andrógenos y de las otras
manifestaciones del SOP y no considerarlo como un hallazgo específico
único.
3.- Morfología de Ovario Poliquístico (MOP)
MOP se define como la presencia de 12 o más folículos de 2 a 9 mm de
diámetro (folículos antrales) y/o un volumen ovárico mayor a 10 ml en
uno o ambos ovarios. No se considera el aspecto subjetivo de ovarios
poliquísticos, la distribución folicular y tampoco el aspecto del estroma.
Recientes estudios cuestionan la presencia de más de 12 folículos como
[Síndrome de Ovario Poliquístico: Diagnóstico en la Adolescencia - Dra. Paulina m. Merino y cols.]