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Obtención y Análisis de los datos
El resultado primario de eficacia fue la variable de evaluación
compuesta de todos los accidentes cerebrovasculares y otros
eventos embólicos sistémicos. Dos autores evaluaron la calidad
de los ensayos, el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de forma
independiente. Se calculó una estimación ponderada del efecto
típico del tratamiento entre los ensayos mediante el uso de los
odds ratio (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95% por
medio de un modelo de efectos fijos. Sin embargo, cuando hubo
heterogeneidad moderada o alta en los efectos del tratamiento,
se utilizó un modelo de efectos aleatorios para comparar los
efectos generales del tratamiento y se realizó un análisis de
sensibilidad preestablecido con la exclusión de cualquier
estudio completamente no enmascarado.
Resultados principales
Se incluyeron los datos de 42 084 participantes aleatorizados
en 10 ensayos. Todos los participantes presentaban un diag-
nóstico confirmado de FA (o aleteo auricular) y fueron conside-
rados aptos por partedelmédicoque realizó la asignación al azar
para recibir tratamiento anticoagulante a largo plazo con un
AVK (warfarina)con una Razón Internacional Normalizada (RIN)
proyectada de 2,0 a 3,0 en la mayoría de los pacientes. Los
ensayos incluidos compararon directamente una dosis ajus-
tada de warfarina con apixabán, betrixabán, darexabán,
edoxabán, idraparinux o rivaroxabán. Cuatro ensayos fueron
doble ciego, en cinco se realizó una ocultación parcial (es
decir diferentes dosis de inhibidor del factor Xa administrado
con la técnica doble ciego y warfarina administrada de forma
no enmascarada) y uno fue no enmascarado. La duración
mediana del seguimiento varió entre 12 semanas y 1,9 años.
La variable de evaluación primaria compuesta de eficacia de todos
los accidentes cerebrovasculares (tanto isquémicos y hemorrá-
gicos) y los eventos embólicos sistémicos nerviosos no centrales se
informó en nueve de los estudios incluidos (40 777 participantes).
El tratamiento con un inhibidor del factor Xa redujo significativa-
mente el número de accidentes cerebrovasculares y de eventos
embólicos sistémicos comparado con una dosis ajustada de
warfarina (OR 0,81; IC del 95%: 0,72 a 0,91). También se anali-
zaron ambos componentes de esta variable de evaluación
compuesta por separado: el tratamiento con un inhibidor del
factor Xa redujo significativamente tanto el número de acci-
dentes cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos (OR 0,78;
IC del 95%: 0,69 a 0,89) como el número de eventos embólicos
sistémicos (OR 0,53; IC del 95%: 0,32 a 0,87).
Todos los estudios incluidos (42 078 participantes) informaron
el número de hemorragias graves. El tratamiento con un inhi-
bidor del factor Xa redujo significativamente el número de
hemorragias graves en comparación con warfarina (OR 0,89; IC
del 95%: 0,81 a 0,98). Sin embargo, hubo una heterogeneidad
estadísticamente significativa y alta (I2 = 81%) y un análisis con
un modelo de efectos aleatorios no mostró una disminución
estadísticamente significativa en el número de hemorragias
graves (OR 0,92; IC del 95%: 0,63 a 1,34). El análisis de sensibi-
lidad preestablecido con la exclusión de los estudios no enmas-
carados demostró que el tratamiento con un inhibidor del
factor Xa redujo significativamente el número de hemorragias
graves en comparación con warfarina (OR 0,84; IC del 95%: 0,76
a 0,92) aunque aún se observó una heterogeneidad moderada
(I2 = 65%). Un análisis de sensibilidad similar con un modelo
de efectos aleatorios no demostró una disminución estadísti-
camente significativa en el número de hemorragias graves en
los pacientes tratados con inhibidores del factor Xa (OR 0,78; IC
del 95%: 0,57 a 1,05). Por lo tanto, parte de la heterogeneidad
observada puede explicarse mediante el aumento del riesgo
de hemorragias graves en el brazo de tratamiento del factor
Xa en el único estudio no enmascarado incluido, que estudió
el idraparinux. Otro tipo de heterogeneidad podría explicarse
mediante las diferencias en los riesgos de hemorragia iniciales
en los dos ensayos más amplios del apixabán y el rivaroxabán
que se incluyeron en esta revisión.
Los datos sobre las hemorragias intracraneales (HIC) se infor-
maron en ocho estudios (39 638 participantes). El tratamiento
con un inhibidor del factor Xa redujo significativamente el
riesgo de HIC comparado con warfarina (OR 0,56; IC del
95%: 0,45 a 0,70). Nuevamente, se observó una heteroge-
neidad estadísticamente significativa (I2 = 60%). El análisis
de sensibilidad preestablecido con la exclusión del estudio
no enmascarado demostró que el tratamiento con un inhi-
bidor del factor Xa redujo significativamente el número de
HIC comparado con warfarina (OR 0,51; IC del 95%: 0,41
a 0,64), sin ningún signo de heterogeneidad estadística
(I2 = 0%).
El número de pacientes que murieron por cualquier causa se
informó en seis estudios (38 924 participantes). El tratamiento
con un inhibidor del factor Xa redujo significativamente el
número de muertes por todas las causas en comparación con
warfarina (OR 0,88; IC del 95%: 0,81 a 0,97).
Conclusiones de los autores
Los inhibidores del factor Xa redujeron significativamente el
número de accidentes cerebrovasculares y de eventos embó-
licos sistémicos en comparación con warfarina en los pacientes
con FA. Los inhibidores del factor Xa también parecen reducir
el número de hemorragias e HIC graves en comparación con
warfarina, aunque las pruebas de una reducción de las hemo-
rragias graves son menos consistentes. Actualmente no existen
pruebas definitivas para determinar qué inhibidor del factor Xa
es más efectivo y más seguro para el tratamiento anticoagu-
[REVISIÓN COCHRANE]