251 / 320
655
los volúmenes de distribución de los medicamentos con
alta unión a proteínas y subsecuentemente una reducción
de las concentraciones plasmáticas.
c) Permeabilidad de las membranas:
La barrera hema-
toencefálica, que determina la distribución del fármaco en
el cerebro, se considera más permeable en recién nacidos
que en niños mayores (18), lo que genera un espacio
adicional para distribuirse.
El incremento en la composición acuosa observada en la
edad pediátrica afecta el comportamiento de los medica-
mentos solubles en agua. Por ejemplo, la gentamicina (un
antibiótico hidrosoluble) se distribuye ampliamente en el
agua corporal, por lo que es posible observar concentra-
ciones máximas más bajas en los neonatos en comparación
a niños más grandes (19,20). La situación se complica por
las variaciones propias del paciente en su balance hídrico,
como por ejemplo en sepsis (21), lo que se traduce en alta
variabilidad observada para las concentraciones máximas
alcanzadas para el grupo de los aminoglicósidos. La
problemática del volumen de distribución es de una de las
razones que argumentan el uso de monitoreo terapéutico
de aminoglicósidos en la pediatría (22,23).
Metabolismo:
Los fármacos para ser eliminados del orga-
nismo deben ser transformados en compuestos más polares
e hidrosolubles, los que llamamos metabolitos. Aunque
este proceso puede ocurrir en una diversidad de tejidos, la
mayor parte de las biotransformaciones se producen en el
hígado (24). Las reacciones de transformación metabólica
pueden dividirse en dos grupos (25): reacciones de fase I,
en las cuales se introducen grupos polares en las moléculas
mediante reacciones de oxidación, reducción e hidrólisis;
y reacciones de fase II o de conjugación por medio de las
cuales el fármaco se une de manera covalente con una
sustancia de origen endógeno (ácido glucurónico, glicina,
glutatión, sulfato, entre otros).
Las reacciones de fase I son realizadas por un grupo de
enzimas llamadas citocromos P450, las cuales a su vez
se subdividen en isoformas. La isoforma más impor-
tante dentro de los citocromos es la CYP3A4, seguida
por CYP2D6. La capacidad metabólica de los citocromos
se va desarrollando en forma lenta a partir del naci-
miento y por ello está reducida en el recién nacido. En la
edad preescolar algunas isoformas de citocromo incre-
mentan su capacidad metabólica, en relación a otras
edades pediátricas, fenómeno que se va atenuando a
medida que se alcanza la pubertad (26). Con respecto a
las reacciones de fase II, como la sulfatación, existe un
buen desarrollo en el recién nacido; sin embargo, las de
conjugación con glucurónido alcanzan valores de adulto
cerca de los 2 a 4 años, por ello las drogas que nece-
sitan este proceso tienden a acumularse en los primeros
meses de vida (26).
Excreción:
Los fármacos deben ser eliminados del orga-
nismo, siendo el principal órgano excretor el riñón. En los
procesos de eliminación de medicamentos juega un rol
clave la filtración del medicamento a través del glomé-
rulo, y los procesos que ocurren en el túbulo: reabsorcion y
secreción. La maduración de la función renal es un proceso
dinámico que comienza durante la organogénesis fetal y se
completa en la infancia. La taza de filtración glomerular y
el flujo sanguíneo renal son más bajos en el recién nacido
en comparación a niños más grandes (27), y alcanzan los
valores del adulto entre los 6 meses y el año de vida (17).
Por esta razón, la capacidad de eliminación renal de medi-
camentos, que está relacionada con la capacidad de filtra-
ción glomerular, va estar afectada en neonatos, sobre todo
en los prematuros (13). Los procesos de secreción tubular
también podrían estar inmaduros y normalizarse recién al
año de vida (13).
FARMACODINAMIA EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA
La farmacodinamia, definida como lo que el fármaco le
hace al organismo, debe ser considerada en el escenario
cambiante del paciente pediátrico. Sin embargo, a pesar
de la importancia del comportamiento farmacodinámico
de los fármacos en niños, los datos son escasos. En la edad
pediátrica algunos medicamentos tienen un compor-
tamiento farmacodinámico distinto a los adultos, lo que
determina particularidades en sus efectos terapéuticos,
como por ejemplo los sedantes (28) y los anticoagulantes
(29). Además, las reacciones adversas sobre el crecimiento
ocurren en esta edad, como por ejemplo los efectos dele-
téreos de los corticoides sobre el crecimiento (30), las
alteraciones en el crecimiento óseo por las tetraciclinas
(31) o sobre el cartílago por fluoroquinolonas (32).
DOSIS EN PEDIATRÍA
La farmacoterapia logra sus resultados a través de una
selección idónea de la dosis para el paciente. Un método
habitual para seleccionar la dosis pediátrica de un nuevo
medicamento es la normalización de la dosis de adulto
a peso corporal (mg/kg peso), asumiendo una relación
lineal entre peso y dosis. Otra forma de dosificar es por
edad, dividiendo a la población pediátrica en subcate-
gorías (por ejemplo prescolares, escolares, adolescentes,
etc.) y usando una dosis determinada de acuerdo al rango
de edad. Ambos métodos tienen sus problemas, usar una
[FARMACOLOGÍA DEL PACIENTE PEDIÁTRICO - Q.F. Claudio González]