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los volúmenes de distribución de los medicamentos con

alta unión a proteínas y subsecuentemente una reducción

de las concentraciones plasmáticas.

c) Permeabilidad de las membranas:

La barrera hema-

toencefálica, que determina la distribución del fármaco en

el cerebro, se considera más permeable en recién nacidos

que en niños mayores (18), lo que genera un espacio

adicional para distribuirse.

El incremento en la composición acuosa observada en la

edad pediátrica afecta el comportamiento de los medica-

mentos solubles en agua. Por ejemplo, la gentamicina (un

antibiótico hidrosoluble) se distribuye ampliamente en el

agua corporal, por lo que es posible observar concentra-

ciones máximas más bajas en los neonatos en comparación

a niños más grandes (19,20). La situación se complica por

las variaciones propias del paciente en su balance hídrico,

como por ejemplo en sepsis (21), lo que se traduce en alta

variabilidad observada para las concentraciones máximas

alcanzadas para el grupo de los aminoglicósidos. La

problemática del volumen de distribución es de una de las

razones que argumentan el uso de monitoreo terapéutico

de aminoglicósidos en la pediatría (22,23).

Metabolismo:

Los fármacos para ser eliminados del orga-

nismo deben ser transformados en compuestos más polares

e hidrosolubles, los que llamamos metabolitos. Aunque

este proceso puede ocurrir en una diversidad de tejidos, la

mayor parte de las biotransformaciones se producen en el

hígado (24). Las reacciones de transformación metabólica

pueden dividirse en dos grupos (25): reacciones de fase I,

en las cuales se introducen grupos polares en las moléculas

mediante reacciones de oxidación, reducción e hidrólisis;

y reacciones de fase II o de conjugación por medio de las

cuales el fármaco se une de manera covalente con una

sustancia de origen endógeno (ácido glucurónico, glicina,

glutatión, sulfato, entre otros).

Las reacciones de fase I son realizadas por un grupo de

enzimas llamadas citocromos P450, las cuales a su vez

se subdividen en isoformas. La isoforma más impor-

tante dentro de los citocromos es la CYP3A4, seguida

por CYP2D6. La capacidad metabólica de los citocromos

se va desarrollando en forma lenta a partir del naci-

miento y por ello está reducida en el recién nacido. En la

edad preescolar algunas isoformas de citocromo incre-

mentan su capacidad metabólica, en relación a otras

edades pediátricas, fenómeno que se va atenuando a

medida que se alcanza la pubertad (26). Con respecto a

las reacciones de fase II, como la sulfatación, existe un

buen desarrollo en el recién nacido; sin embargo, las de

conjugación con glucurónido alcanzan valores de adulto

cerca de los 2 a 4 años, por ello las drogas que nece-

sitan este proceso tienden a acumularse en los primeros

meses de vida (26).

Excreción:

Los fármacos deben ser eliminados del orga-

nismo, siendo el principal órgano excretor el riñón. En los

procesos de eliminación de medicamentos juega un rol

clave la filtración del medicamento a través del glomé-

rulo, y los procesos que ocurren en el túbulo: reabsorcion y

secreción. La maduración de la función renal es un proceso

dinámico que comienza durante la organogénesis fetal y se

completa en la infancia. La taza de filtración glomerular y

el flujo sanguíneo renal son más bajos en el recién nacido

en comparación a niños más grandes (27), y alcanzan los

valores del adulto entre los 6 meses y el año de vida (17).

Por esta razón, la capacidad de eliminación renal de medi-

camentos, que está relacionada con la capacidad de filtra-

ción glomerular, va estar afectada en neonatos, sobre todo

en los prematuros (13). Los procesos de secreción tubular

también podrían estar inmaduros y normalizarse recién al

año de vida (13).

FARMACODINAMIA EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA

La farmacodinamia, definida como lo que el fármaco le

hace al organismo, debe ser considerada en el escenario

cambiante del paciente pediátrico. Sin embargo, a pesar

de la importancia del comportamiento farmacodinámico

de los fármacos en niños, los datos son escasos. En la edad

pediátrica algunos medicamentos tienen un compor-

tamiento farmacodinámico distinto a los adultos, lo que

determina particularidades en sus efectos terapéuticos,

como por ejemplo los sedantes (28) y los anticoagulantes

(29). Además, las reacciones adversas sobre el crecimiento

ocurren en esta edad, como por ejemplo los efectos dele-

téreos de los corticoides sobre el crecimiento (30), las

alteraciones en el crecimiento óseo por las tetraciclinas

(31) o sobre el cartílago por fluoroquinolonas (32).

DOSIS EN PEDIATRÍA

La farmacoterapia logra sus resultados a través de una

selección idónea de la dosis para el paciente. Un método

habitual para seleccionar la dosis pediátrica de un nuevo

medicamento es la normalización de la dosis de adulto

a peso corporal (mg/kg peso), asumiendo una relación

lineal entre peso y dosis. Otra forma de dosificar es por

edad, dividiendo a la población pediátrica en subcate-

gorías (por ejemplo prescolares, escolares, adolescentes,

etc.) y usando una dosis determinada de acuerdo al rango

de edad. Ambos métodos tienen sus problemas, usar una

[FARMACOLOGÍA DEL PACIENTE PEDIÁTRICO - Q.F. Claudio González]