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estimación de mg/kg para todas las edades pediátricas o

usar una dosis para todo un rango etario nos privan de

asumir que las propiedades farmacocinéticas – farmaco-

dinámicas de un medicamento en pediatría cambian de

forma continua, y no escalonadamente, a través de las

distintas edades pediátricas. Podríamos estar dosificando

un paciente de 10 años con dosis de mg/kg y estar frente

a un comportamiento farmacocinético de un adulto, lo

que produciría quizás altas concentraciones y toxicidades

en ese niño. A otro paciente de 2 meses le iniciaremos

la misma dosis de un medicamento A, en mg/kg, que a

otro niño de 6 meses, ya que el rango etario para la dosi-

ficación es de 1 mes a 1 año nos sugiere similar dosis.

Resulta que el paciente de 2 meses tiene una actividad

metabólica reducida, por lo que acumulará más medica-

mento que el paciente de 6 meses, y probablemente ese

pequeño paciente se nos intoxique.

Además de la imprecisión entregada por los cambios

farmacocinéticos observados en la población pediátrica,

la influencia de la patología de base produce un mayor

riesgo de no seleccionar la dosis adecuada. Por ello

debemos tener en cuenta otras covariables relacionadas a

las características fisiopatológicas de los pacientes. Entre

ellas la presencia de:

Sepsis/schock séptico:

El uso de fluidos para la resu-

citación predispone al aumento del volumen de distri-

bución para medicamentos hidrosolubles (33). Otro

fenómeno observado es un aumento en el aclaramiento

de medicamentos durante la fase hiperdinámica de la

sepsis, en un fenómeno que se conoce como

Augmented

Renal Clearance

(34).

Cáncer:

Para algunos medicamento se observan acla-

ramientos más rápidos y volúmenes de distribución más

grandes (35).

Fibrosis quística:

En esta patología se observan altos

volumen de distribución y aclaramientos aumentados en

varios medicamentos (36).

Insuficiencia renal:

Para medicamentos con aclaramiento

renal importante debemos esperar acumulación y nece-

sidad de ajustar dosis (37).

Adicionalmente, es necesario considerar otras situaciones

como la presencia de obesidad (38), interacciones medi-

camento-medicamento (39), entre otras. La complejidad

aumenta en el caso de combinaciones de estas condiciones,

lo que nos brinda incertidumbre adicional si dejamos dosis

habituales para la pediatría.

MONITOREO TERAPÉUTICO DE FÁRMACOS: UNA

HERRAMIENTA ÚTIL PARA REDUCIR LA IMPRECISIÓN

El monitoreo terapéutico de fármacos

(TDM, por su signi-

ficado en inglés,

Therapeutic drug Monitoring

), es una prác-

tica en la que se miden las concentraciones de fármacos

con el objetivo de optimizar la farmacoterapia, maximi-

zando la eficacia terapéutica, y minimizando la ocurrencia

de reacciones adversas, permitiendo a la vez individua-

lizar la terapia de cada paciente. Por las particularidades

propias de la pediatría es recomendado el uso de TDM para

fármacos seleccionados (14) y puede ser una herramienta

útil para reducir la variabilidad en determinadas situa-

ciones clínicas (14,40,41).

FALTA DE INVESTIGACIÓN: UN PROBLEMA PARA

OBTENER DOSIS EFECTIVAS Y SEGURAS EN PEDIATRÍA.

En muchos de los medicamentos disponibles para la

pediatría, razones éticas y legales explican la falta de

ensayos clínicos, pero también existen razones econó-

micas, ya que los niños implica una cuota de mercado

pequeña para la mayor parte de los medicamentos (42).

En muchos casos, los resultados obtenidos en investiga-

ciones con adultos no son extrapolables a niños y jóvenes,

o algunas enfermedades ocurren sólo en la infancia por

lo que fármacos específicos para dichas enfermedades

no pueden ser ensayados. A pesar de las ventajas que

pueda ofrecer una investigación clínica para estudiar la

eficacia y seguridad de un medicamento en niños, resulta

inevitable la exposición a sufrir algún daño como conse-

cuencia de su participación en el estudio, aun cuando sus

resultados sean beneficiosos (43).

En las últimas décadas los países desarrollados han intro-

ducido cambios legislativos para favorecer la investigación

de medicamentos en niños. Por ejemplo en

EE.UU,

la

Food

and Drug Administration

(FDA) premia a laboratorios con la

prolongación de la patente si promueven ensayos en pobla-

ción pediátrica para ciertos medicamentos (44). Esto da una

luz de esperanza y ha contribuido a mejorar el conocimiento

y la dosificación de muchos nuevos fármacos (45). Lamenta-

blemente, la mayor cantidad de fármacos son aquellos que

ya fueron introducidos hace muchos años y la información

disponible es variable y en su mayor parte, escasa.

La próxima vez que esté frente a un paciente pediátrico

y deba seleccionar una dosis, intente hacer un pequeño

ejercicio: busque la evidencia científica detrás de la dosi-

ficación seleccionada, puede que tenga suerte y exista un

gran peso de la evidencia, pero lo más probable es que

se decepcione y se dé cuenta que su dosificación es más

empírica que científica.

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(5) 652-659]