Las Condes

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estimación de mg/kg para todas las edades pediátricas o
usar una dosis para todo un rango etario nos privan de
asumir que las propiedades farmacocinéticas – farmaco-
dinámicas de un medicamento en pediatría cambian de
forma continua, y no escalonadamente, a través de las
distintas edades pediátricas. Podríamos estar dosificando
un paciente de 10 años con dosis de mg/kg y estar frente
a un comportamiento farmacocinético de un adulto, lo
que produciría quizás altas concentraciones y toxicidades
en ese niño. A otro paciente de 2 meses le iniciaremos
la misma dosis de un medicamento A, en mg/kg, que a
otro niño de 6 meses, ya que el rango etario para la dosi-
ficación es de 1 mes a 1 año nos sugiere similar dosis.
Resulta que el paciente de 2 meses tiene una actividad
metabólica reducida, por lo que acumulará más medica-
mento que el paciente de 6 meses, y probablemente ese
pequeño paciente se nos intoxique.
Además de la imprecisión entregada por los cambios
farmacocinéticos observados en la población pediátrica,
la influencia de la patología de base produce un mayor
riesgo de no seleccionar la dosis adecuada. Por ello
debemos tener en cuenta otras covariables relacionadas a
las características fisiopatológicas de los pacientes. Entre
ellas la presencia de:
Sepsis/schock séptico: El uso de fluidos para la resu-
citación predispone al aumento del volumen de distri-
bución para medicamentos hidrosolubles (33). Otro
fenómeno observado es un aumento en el aclaramiento
de medicamentos durante la fase hiperdinámica de la
sepsis, en un fenómeno que se conoce como Augmented
Renal Clearance (34).
Cáncer: Para algunos medicamento se observan acla-
ramientos más rápidos y volúmenes de distribución más
grandes (35).
Fibrosis quística: En esta patología se observan altos
volumen de distribución y aclaramientos aumentados en
varios medicamentos (36).
Insuficiencia renal: Para medicamentos con aclaramiento
renal importante debemos esperar acumulación y nece-
sidad de ajustar dosis (37).
Adicionalmente, es necesario considerar otras situaciones
como la presencia de obesidad (38), interacciones medi-
camento-medicamento (39), entre otras. La complejidad
aumenta en el caso de combinaciones de estas condiciones,
lo que nos brinda incertidumbre adicional si dejamos dosis
habituales para la pediatría.
MONITOREO TERAPÉUTICO DE FÁRMACOS: UNA
HERRAMIENTA ÚTIL PARA REDUCIR LA IMPRECISIÓN
El monitoreo terapéutico de fármacos (TDM, por su signi-
ficado en inglés, Therapeutic drug Monitoring), es una prác-
tica en la que se miden las concentraciones de fármacos
con el objetivo de optimizar la farmacoterapia, maximi-
zando la eficacia terapéutica, y minimizando la ocurrencia
de reacciones adversas, permitiendo a la vez individua-
lizar la terapia de cada paciente. Por las particularidades
propias de la pediatría es recomendado el uso de TDM para
fármacos seleccionados (14) y puede ser una herramienta
útil para reducir la variabilidad en determinadas situa-
ciones clínicas (14,40,41).
FALTA DE INVESTIGACIÓN: UN PROBLEMA PARA
OBTENER DOSIS EFECTIVAS Y SEGURAS EN PEDIATRÍA.
En muchos de los medicamentos disponibles para la
pediatría, razones éticas y legales explican la falta de
ensayos clínicos, pero también existen razones econó-
micas, ya que los niños implica una cuota de mercado
pequeña para la mayor parte de los medicamentos (42).
En muchos casos, los resultados obtenidos en investiga-
ciones con adultos no son extrapolables a niños y jóvenes,
o algunas enfermedades ocurren sólo en la infancia por
lo que fármacos específicos para dichas enfermedades
no pueden ser ensayados. A pesar de las ventajas que
pueda ofrecer una investigación clínica para estudiar la
eficacia y seguridad de un medicamento en niños, resulta
inevitable la exposición a sufrir algún daño como conse-
cuencia de su participación en el estudio, aun cuando sus
resultados sean beneficiosos (43).
En las últimas décadas los países desarrollados han intro-
ducido cambios legislativos para favorecer la investigación
de medicamentos en niños. Por ejemplo en la Food
and Drug Administration (FDA) premia a laboratorios con la
prolongación de la patente si promueven ensayos en pobla-
ción pediátrica para ciertos medicamentos (44). Esto da una
luz de esperanza y ha contribuido a mejorar el conocimiento
y la dosificación de muchos nuevos fármacos (45). Lamenta-
blemente, la mayor cantidad de fármacos son aquellos que
ya fueron introducidos hace muchos años y la información
disponible es variable y en su mayor parte, escasa.
La próxima vez que esté frente a un paciente pediátrico
y deba seleccionar una dosis, intente hacer un pequeño
ejercicio: busque la evidencia científica detrás de la dosi-
ficación seleccionada, puede que tenga suerte y exista un
gran peso de la evidencia, pero lo más probable es que
se decepcione y se dé cuenta que su dosificación es más
empírica que científica.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(5) 652-659]