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Criterios de selección
Los participantes en estudio fueron pacientes de todas las
edades con sospecha de tumor cerebral nuevo o recurrente
(cualquier ubicación o histología) a partir del examen clínico y
la imaginología (tomografía computarizada [TC], imaginología
de resonancia magnética [IRM] o ambas). Las intervenciones
con guía por imágenes incluyeron IRM intraoperatoria (IRMi);
cirugía guiada por fluorescencia; neuronavegación con imagi-
nología por tensor de difusión (ITD); y ecografía. Los estudios
incluidos tenían que ser ensayos controlados aleatorios (ECA)
con comparaciones realizadas con pacientes sometidos a
cirugía sin la herramienta de guía por imágenes en cuestión
o con otro tipo de herramienta de guía por imágenes. Los
subgrupos debían incluir glioma de grado alto; glioma de grado
bajo; metástasis cerebral; meningiomas en la base del cráneo; y
tumores selares o paraselares.
Obtención y análisis de los datos
Dos revisores evaluaron de forma independiente los resultados
de la búsqueda en cuanto a su relevancia, realizaron la evalua-
ción crítica según las guías conocidas y extrajeron los datos
mediante un formulario predeterminado.
Resultados principales
Se identificaron cuatro ECA, de los cuales cada uno utilizó una
técnica diferente de guía por imágenes: 1. IRMi (58 pacientes),
2. cirugía guiada por fluorescencia con ácido 5-aminolevulínico
(5-ALA) (322 pacientes), 3. neuronavegación (45 pacientes) y
4. neuronavegación con ITD (238 pacientes). El metanálisis no
fue apropiado debido a las diferencias en los tumores incluidos
(ubicaciones elocuentes versus no elocuentes) y a las varia-
ciones en las herramientas de guía por imágenes utilizadas
en los brazos de control (generalmente utilización selectiva
de la neuronavegación). Hubo inquietudes significativas con
respecto al riesgo de sesgo en todos los estudios incluidos,
especialmente para el estudio que utilizó neuronavegación
con ITD. Todos los estudios incluyeron a pacientes con glioma
de grado alto, y un estudio también incluyó a pacientes con
glioma de grado bajo. El grado de resección aumentó con la
IRMi (cociente de riesgos [CR] [resección incompleta] 0.13;
IC del 95%: 0.02 a 0.96; pruebas de baja calidad), 5-ALA (CR
0.55; IC del 95%: 0.42 a 0.71) y neuronavegación con ITD (CR
0.35; IC del 95%: 0.20 a 0.63; pruebas de muy baja calidad).
No hay datos suficientes disponibles para evaluar los efectos de
la neuronavegación sobre el grado de resección. El informe de
los eventos adversos fue incompleto, y se sugirió la presencia
de sesgo de informe significativo. En términos generales, los
eventos informados fueron escasos en la mayoría de los estu-
dios, aunque hubo inquietudes en cuanto a que la resección
quirúrgica con 5-ALA puede dar lugar a déficits neurológicos
tempranos más frecuentes. No hubo pruebas claras de una
mejoría en la supervivencia general (SG) con 5-ALA (cociente de
riesgos instantáneos [CRI] 0.82; IC del 95%: 0.62 a 1.07) o con
la neuronavegación con ITD (CRI 0.57; IC del 95%: 0.32 a 1.00)
en los pacientes con glioma de grado alto. Los datos sobre la
supervivencia libre de progresión (SLP) no estaban disponibles
en el formato apropiado para el análisis.
Los datos de la calidad de vida (CdV) sólo estaban disponibles
para un estudio y presentaron sesgo de deserción significativo.
Conclusiones de los autores
Hay pruebas de calidad baja a muy baja (según los criterios
GRADE) de que la cirugía guiada por imágenes mediante IRMi,
5-ALA o neuronavegación con ITD aumenta la proporción de
pacientes con glioma de grado alto que presentan una resec-
ción tumoral completa en la IRM posoperatoria. Hay inquie-
tudes teóricas de que la maximización del grado de resección
puede dar lugar a eventos adversos más frecuentes aunque
estos datos no se informaron de manera adecuada en los es-
tudios incluidos. No se conocen los efectos de la cirugía guiada
por imágenes en la supervivencia y la CdV. Se necesita investi-
gación adicional que incluya estudios de la cirugía guiada por
ecografía.
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
Cirugía guiada por imaginología para los
tumores cerebrales
Antecedentes
La cirugía tiene una función clave en el tratamiento de muchos
tipos de tumor cerebral. En algunos tipos de tumor cerebral la
cantidad que puede extraer el cirujano es muy importante para
ayudar a los pacientes a vivir más tiempo y a sentirse mejor.
Sin embargo, a veces la extracción de un tumor cerebral puede
ser difícil, debido a que se parece al tejido cerebral normal o
es tejido cercano al cerebro que es muy importante para que
los pacientes tengan funciones normales. Se han desarrollado
nuevos métodos de visualización de los tumores durante la
cirugía para ayudar a los cirujanos a identificar mejor un tumor
del tejido cerebral normal.
Pregunta
1.
¿La cirugía guiada por imágenes es más efectiva para extraer
los tumores cerebrales que la cirugía sin guía por imágenes?
2.
¿Una tecnología o herramienta de guía por imágenes es
mejor que otra?
Características de los estudios
La estrategia de búsqueda fue actualizada hasta marzo de
2013. Se encontraron cuatro ensayos que consideraron cuatro
tipos diferentes de herramientas para ayudar a mejorar la
cantidad de tumor que se extrae. El tumor que consideraron
generalmente fue el glioma de grado alto aunque un estudio
también incluyó a pacientes con glioma de grado bajo. Las
[REVISIÓN COCHRANE]