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sólo el 50% de los pacientes (2). Las tasas de incidencia en
Chile construidas a través de derivación a GES de tumores
cerebrales benignos son 1.21 por 100000 habitantes para
meningioma y 1.39 para 100000 habitantes para adenoma
de hipófisis (3). Dentro de los
tumores primarios del sistema
nervioso central (TPSNC)
destacan por su mayor presencia
en adultos los meningiomas 36.4%, tumores neuroepiteliales
25.2%, entre ellos el glioblastoma y tumores pituitarios 15.5 %
(4). En niños y adolescentes existe una mayor presencia de
tumores embrionarios 11.4% principalmente méduloblas-
toma, astrocitoma pilocítico 15.5% y tumores ependimarios
5.2%. Numerosos factores nutricionales y ocupacionales,
así como la exposición a productos químicos e infecciones
virales han sido estudiados como posibles factores de riesgo
para TPSNC. Entre ellos, solamente las radiaciones ionizantes
han mostrado evidencia consistente como factor de riesgo
para tumores cerebrales.
En el seguimiento a largo plazo de niños expuestos a dosis
bajas de radioterapia sobre el cuero cabelludo para el trata-
miento de tinea capitis y hemangiomas cutáneos, se observó
un riesgo relativo de 18 veces la población general para el
desarrollo de tumores de la vaina nerviosa, 10 veces para
meningioma y 3 veces para gliomas. En niños portadores de
leucemia linfoblástica aguda tratados con quimioterapia y
radioterapia encefálica profiláctica se ha mostrado también,
una mayor incidencia de meningiomas y gliomas (5). Existen
algunos sindromes genéticos determinados por la presencia
familiar de un oncogen específico que determinan una mayor
tendencia a desarrollar TPSNC. Estos son la neurofibromatosis 1
(NF1) y 2 (NF2), la esclerosis tuberosa (TSC1,TSC2), síndrome de
von Hippel - Lindau (VHL), síndrome de Li–Fraumeni (p53), el
syndrome de Turcot (APC, hMLH1, hMSH2, PMS2) síndrome de
Gorlin (PTCH1) y el síndrome de Cowden o hamartoma múltiple
(PTEN). Fuera de dichos síndromes genéticos, los estudios
realizados en familiares de pacientes con gliomas, muestran
una gran variabilidad de resultados. Si bien, aparentemente
existe una leve mayor incidencia de glioma en familiares de
primer grado con preponderancia en hombres, el patrón de
herencia que los estudios reportan, son poco consistentes con
un patrón hereditario claro (5).
A partir de 1979, la Organización Mundial de la Salud desa-
rrolló un sistema de clasificación de los TPSNC basado en
la célula de origen del proceso tumoral y características
morfológicas asociadas al pronóstico. Considerando estos
fenómenos los TPSNC se estratifican entre tumores(6):
OMS Grado I:
Tumores circunscritos, de lento crecimiento y
bajo potencial de conversión a un tumor de mayor malignidad.
OMS Grado II:
Tumores de borde difuso, lento crecimiento
y, algunos, con tendencia a progresar a tumores de mayor
malignidad.
OMS Grado III:
Tumores infiltrantes con células atípicas o
anaplásicas y mayor número de mitosis.
OMS Grado IV:
Tumores de rápido crecimiento con alta tasa
mitótica, pudiendo presentar vasos de neoformación y áreas
de necrosis.
La clasificación OMS presenta una implicancia terapéutica,
pues las lesiones OMS grado I, es decir, circunscritas o de
borde neto pueden ser removidas en su totalidad a través
de la neurocirugía; las lesiones infiltrantes OMS II, III y IV, al
presentar un borde difuso su exéresis suele ser incompleta,
por lo que requieren seguimiento imagenológico y, espe-
cialmente en lesiones OMS III y IV tratamiento de carácter
oncológico como radioterapia y quimioterapia.
En las últimas dos décadas a través de intensa investiga-
ción en el campo de la tumorigénesis y desarrollo tumoral
de distintos TPSNC, se han pesquisado alteraciones gené-
ticas y epigenéticas que determinan subgrupos de tumores
con diferente evolución (marcadores moleculares pronós-
ticos) y subgrupos con diferente respuesta a tratamientos
(marcadores moleculares predictivos). Como resultado, la
clasificación de tumores del sistema nervioso central OMS
versión 2016 (7) introduce por primera vez la necesidad de
contar con la realización de estudios de biología molecular
en algunos TPSNC como son la mutación IDH 1 y IDH 2 y
co-deleción 1p19q para la correcta clasificación en tumores
oligodendrogliales o WNT, SHH y p53 para clasificar medu-
loblastoma (6) (Tabla1).
La introducción de marcadores moleculares en términos
diagnósticos, permite contar con elementos objetivos,
reduciendo así la variabilidad interobservador habitual
e incluso entre patólogos entrenados. Se organizan cate-
gorías que comparten características biológicas comunes,
permitiendo así tomar mejores decisiones terapéuticas;
el mejor pronóstico observado en meduloblastoma WNT
ha llevado a plantear la evaluación de un tratamiento más
conservador y con menor toxicidad. Los oligodendrogliomas
grado II y III IDH mutado y 1p19q codeletado han mostrado
una mejor respuesta a tratamientos combinados de radio-
terapia y quimioterapia. Sin embargo, el proceso continúa,
a través de iniciativas multicéntricas como es
The Cancer
Genome Atlas
(TCGA) que estudiaron 500 muestras de glio-
blastoma pre-tratamiento con análisis de ADN (número de
copias, secuenciamiento y metilación), de ARNm (perfil de
expresión genómica) y micro ARN (regulación de la expre-
sión) se ha determinado que bajo la categoría histológica de
glioblastoma subyacen 4 entidades con un perfil molecular
diferenciado: proneural, neural, clásico y mesenquimal (7).
El glioblastoma proneural es la variante más frecuente en
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(3) 339-342]