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Cir Cardiov. 2016;
23(1)
:1–7
Editorial
¿Hay
todavía
lugar para
la
cirugía
coronaria
sin
circulación
extracorpórea en el 2015? Solo de manera ocasional
Is
there
still a place
for
coronary
surgery without extracorporeal
circulation
in 2015? Only
in an ocassional basis
José M. González Santos
∗
y María Elena Arnáiz-García
Servicio de Cirugía Cardiaca, Complejo Hospitalario Universitario de
Salamanca,
Salamanca, Espa˜na
Introducción
Después de más de 5 décadas de uso clínico,
la cirugía coronaria
ha demostrado
ser muy
eficaz para
revertir
la
isquemia
y mejorar
la
calidad
y
la
expectativa
de
vida
en
los
pacientes
con
cardiopa-
tía
isquémica. Aun
reconociendo
que
es
un
tratamiento
paliativo,
proporciona un beneficio
clínico uniforme
y duradero,
a
expensas
de un
riesgo vital y de complicaciones mayores muy asumible. Este
efecto beneficioso
se debe
a
su
capacidad de
conseguir una
revas-
cularización completa y duradera del miocardio en
la gran mayoría
de
los pacientes.
Lo primero
se debe
al hecho de que
en
la deriva-
ción
aorto-coronaria
(DAC),
a
diferencia
de
lo
que
sucede
con
las
técnicas de
revascularización coronaria percutánea
(TRCP), se pue-
den
revascularizar
todas
las
arterias
enfermas
con
independencia
de
las
características
de
las
lesiones
responsables
de
la
isquemia
miocárdica.
Lo
segundo
depende
de
que
los
conductos
utilizados
se mantengan permeables
con el paso del
tiempo.
La
DAC
convencional
implica
la
utilización
de
la
circulación
extracorpórea
(CEC) y
la
inducción de
la parada cardiaca
isquémica
mediante el pinzamiento de
la aorta. Con esta
técnica,
la
interven-
ción
puede
llevarse
a
cabo
en
unas
condiciones
de
inmovilidad
y
exposición óptimas,
ideales para un procedimiento que
requiere
la
máxima
precisión.
Pero,
a
pesar
de
los
significativos
avances
que
se
han
producido
en
el
dise˜no
de
sus
componentes,
la
CEC
sigue
asociándose
a
la
aparición de determinadas
complicaciones
como
consecuencia de
la
respuesta
inflamatoria generalizada,
las altera-
ciones
de
la
coagulación
y
la
disfunción multiorgánica
que
puede
inducir.
La
cirugía
coronaria
sin CEC
es una
técnica quirúrgica
aún más
antigua.
Sin
embargo,
no
fue
hasta
finales
de
los
a˜nos
80
cuando
experimentó
un
relanzamiento
en
un
intento
de
reducir
las
con-
secuencias
adversas
de
la
CE
C 1 .Sus
teóricas
ventajas
la
hacían
especialmente
atractiva
para
revascularizar
a
pacientes
con
una
reserva
funcional disminuida en órganos vitales y
sobre
todo, a
los
de
edad
avanzada, más
vulnerables
a
las
complicaciones postope-
ratorias.
El
perfeccionamiento
del
instrumental
y
la
introducción
de procesos de aprendizaje específicos hicieron que
la DAC sin CEC,
generalmente
realizada
por
esternotomía media,
fuese
aceptada
por
la mayoría
de
los
grupos,
llegando
a
ser
la
forma
de
revascu-
larización utilizada
en hasta
el
25-30% de
los
casos
en
los
Estados
∗
Autor para
correspondencia.
Correos
electrónicos:
jmgs@usal.es , jmgsantos@movistar.es(J.M. González Santos).
Unidos y Europa occidental, y hasta el 60% en países
como
Japón o
Corea.
En
las últimas décadas,
los cirujanos cardiacos se han posiciona-
dos en 3 categorías:
1)
los firmes defensores de
la DAC sin CEC;
2)
los
firmes defensores de
la DAC con CEC, y
3)
una mayoría de usuarios
ocasionales
de
la
primera
que
la
reservan
para
pacientes
con
una
anatomía
coronaria
favorable,
que
necesitan
pocos
injertos
o
que
presentan circunstancias que
impiden o complican el uso de
la CEC,
como
la
aorta
en porcelana o
con
ateromatosis
grave.
La
situación
real
es
que
la
cirugía
coronaria
sin
CEC
la
practican
cirujanos
con
diferente grado de experiencia y que
lo hacen con
indicaciones dis-
pares,
como
el perfil de
riesgo del paciente,
la
anatomía
coronaria
o
la
situación
clínica y/o hemodinámica del paciente.
Para
responder a
la pregunta
contenida en el
título de este artí-
culo es necesario revisar con un espíritu crítico
los resultados de
los
estudios que han comparado ambas técnicas,
intentando utilizar
las
mejores
evidencias disponibles para definir
los
riegos y beneficios
de cada procedimiento. La controversia sobre si
la cirugía coronaria
debe
llevarse
a
cabo
con
o
sin CEC ha
estado presente
desde hace
más de 3 décadas, periodo en el que hemos conocido opiniones para
todos
los
gustos
que
a menudo
reflejaban
posturas
con
poca
base
científica.
Comparación de
los
resultados de
la derivación
aorto-coronaria
con y
sin
circulación extracorpórea
Comparar
los
resultados
de
ambas
técnicas
no
es
fácil.
Por
una
parte,
la
mortalidad
y
la
morbilidad
de
la
DAC
son
muy
bajas
en
la mayoría
de
los
pacientes,
lo
que
hace
especialmente
difícil
demostrar
la
superioridad
de
una
u
otra
técnic
a 2 .Para
poder
identificar
diferencias
estadísticamente
significativas
en
la
incidencia
de
eventos
clínicos
desfavorables
es
necesario
realizar
estudios prospectivos y aleatorizados (EPA) que
incluyan suficiente
cantidad
de
pacientes
no
seleccionados,
información
de
la
que
hasta hace poco
tiempo no disponíamos. Por otra parte,
reducir
el
debate
al hecho de utilizar
o no
la CEC
es
simplificar
el dilema.
La
DAC
con
CEC
se
puede
realizar
con
el
corazón
parado
o
latiendo,
utilizando
circuitos
convencionales
o minicircuitos,
con
distintas
técnicas
de
protección miocárdica
y
diferentes
formas
de
realizar
las
anastomosis
proximales
que
implican mayor
o menor
grado
de manipulación
de
la
aorta. De
hecho,
este
último
aspecto
es,
al
menos,
tan
importante como
la utilización o no de CEC a
la hora de
reducir
la probabilidad de da˜no
cerebral perioperatori
o 3 . Además,
en
la
DAC
sin
CEC
es
necesario
reconvertir
el
procedimiento
a
uno
convencional
en
hasta
un
20%
de
los
caso
s 4 y,
en
algunos
estudios,
los
resultados
se
analizan
de
acuerdo
con
la
técnica
de
http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2015.06.0121134-0096/© 2015 Sociedad Espa˜nola de Cirugía Torácica-Cardiovascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo
la
licencia CC BY-NC-ND
( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).