Cirugía Cardiovascular

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4 J.M. González Santos, M.E. Arnáiz-García / Cir Cardiov. 2016;23(1):1–7
Además de la supervivencia, es también importante analizar la
recurrencia de la isquemia miocárdica y la necesidad de nuevos
procedimientos de revascularización. Ya en el estudio SMAR e
documentó mayor recurrencia de la angina al a˜no de la cirugía en
los pacientes intervenidos sin CEC. Por el contrario, ni en el estudio
Octopu i en el MASH II e encontraron diferencias en la reci-
diva de la angina ni en los resultados de los test de isquemia a uno
y 5 a˜nos de la cirugía, aunque en el Octopus la necesidad de nuevos
procedimientos de revascularización a los 5 a˜nos fue algo mayor
en los intervenidos sin CEC. También en los EPA más recientes la
protección frente a la angina recurrente y la necesidad de nuevos
procedimientos favorece claramente a la DAC con CE stos
hallazgos se han confirmado también en un metaanálisis de 12 EPA
que incluyó a 11.600 pacientes, en el que se encontró que el riesgo
de precisar un nuevo procedimiento de revascularización después
de la DAC era un 38% mayor cuando no se utiliza la CE
La valoración de la calidad de vida es un método indirecto de
evaluar la eficacia de la revascularización, ya que refleja el resul-
tado de la cirugía en el funcionamiento físico y mental desde las
perspectivas del paciente. En general, los primeros EPA no encon-
traron diferencias en los resultados de los test de calidad de vida
realizados en distintos momentos del seguimient or lo que
respecta a los grandes EPA, en los estudios ROOB DOOR
y CORONAR e evaluaron específicamente los cambios en la
calidad de vida relacionada con la salud; ambas técnicas de revas-
cularización mejoraron significativamente y de manera similar los
aspectos físicos, y en menor grado los mentales, de la calidad de
vida a los 3-6 y 12 meses de la cirugía.
La disfunción cognitiva, más frecuente en poblaciones a˜nosas, es
un aspecto de la calidad de vida especialmente importante por su
repercusión funcional. El estudio Octopu e˜naló un efecto ven-
tajoso de la DAC sin CEC a los 3 meses, pero no a uno y 5 a˜nos. Por
el contrario, un subestudio del BB ncontró que la incidencia de
disfunción cognitiva a los 12 meses de la cirugía era más frecuente
en los pacientes intervenidos sin CEC, si bien la magnitud del défi-
cit cognitivo global fue similar en ambos grupos. Sin embargo, de
los diferentes test neurofisiológicos realizados en el estudio ROOBY,
como los de atención, memoria, visión espacial y dibujo de un reloj,
solo el último indicó un mejor comportamiento de los pacientes
intervenidos sin CEC, hallazgo que los propios autores consideran
intrascendent
En cualquier caso, es importante resaltar que ambas estrategias
de revascularización mejoran significativamente la calidad de vida
percibida por los pacientes después de la intervención y que la peor
calidad de revascularización que proporciona la DAC sin CEC no
parece implicar una peor calidad de vida percibida por el paciente.
Eficiencia
El consumo de recursos y el coste de cada una de las terapias,
especialmente en relación con la calidad de vida que proporcionan,
son otros aspectos que merecen ser comparados. Hasta hace poco
existía la creencia de que la DAC sin CEC implicaba un menor con-
sumo de recursos, como la duración de la ventilación asistida, la
estancia en la UCP y la estancia hospitalaria, reflejando la menor
agresión causada por la cirugía, tal y como se˜nalaron algunos de los
primeros EP in embargo, en los estudios ROOB OOR
y GOOPCAB a duración de la ventilación asistida, la estancia en
la UCP, la estancia hospitalaria y la tasa de reingreso precoz fueron
similares con ambas técnicas. En el estudio CORONAR a dura-
ción de la cirugía fue ligera pero significativamente menor en los
operados sin CEC (4,0 vs. 4,2 h) y también lo fue el tiempo de ventila-
ción asistida, siendo similar la duración de la estancia en la UCP y en
el hospital. En cualquier caso, todos los aspectos analizados en este
apartado dependen, amenudo, más de la disponibilidad de recursos
y hábitos locales que de las necesidades reales del paciente.
La menores estancias y consumo de hemoderivados deberían
resultar en un menor coste de la DAC sin CEC, tal y como se˜nalaron
alguno de los primeros EP ero, de nuevo, estos resultados ini-
ciales no se han confirmado en los EPA más recientes. En el estudio
ROOB o se registraron diferencias en el coste de la hospita-
lización y el coste ajustado a la calidad de vida a un a˜no de la
intervención fue significativamente más elevado en los pacientes
intervenidos sin CEC. Esta diferencia se debió, fundamentalmente,
a los gastos generados por los pacientes que precisaron una recon-
versión tardía del procedimiento, una vez iniciadas las anastomosis
distales. En el estudio CORONAR los costes de la terapia fue-
ron similares para ambas técnicas, tanto cuando se consideró la
hospitalización inicial como cuando se contabilizaron los gastos
acumulados durante el primer a˜no. Debe tenerse en cuenta, no
obstante, que de este análisis se excluyó alos pacientes que precisa-
ron la reconversión del procedimiento, cuya consideración podría
haber cambiado considerablemente los resultados en favor de la
DAC sin CEC.
Pero, además de la valoración global de los resultados, merece
la pena analizarlos en poblaciones específicas que, por sus particu-
laridades demográficas, anatómicas o clínicas, podrían beneficiarse
más de una u otra técnica de revascularización y que, en ocasiones,
están poco representadas en los EPA. Para ello ha sido necesario,
en ocasiones, recurrir a metaanálisis que incluyesen un número
suficiente de pacientes. Los resultados de estos estudios nodemues-
tran, más bien al contrario, que la DAC sin CEC resulte ventajosa.
Así, diferentes estudios han demostrado que la DAC con CEC pro-
porciona unos resultados iguales o mejores que la cirugía sin CEC
en mujere nciano iabéticos sí como en los pacientes
con cirugía coronaria previ isfunción ventricular izquierd
o síndrome coronario agud ambién podría intuirse, y así se ha
proclamado, que los beneficios de la DAC sin CEC deberían ser más
evidentes en pacientes de alto riesgo para la cirugía convencional,
como son aquellos con insuficiencia respiratoria, renal o hepática.
Sin embargo, las evidencias que sostienen esta creencia provienen
fundamentalmente de estudios no controlados y en ninguno de los
EPA basados en poblaciones de riesgo (DOORS, GOPCABE y CORO-
NARY) se ha demostrado que la DAC resulte ventajosa con respecto
a los objetivos primarios.
Comentario
La cirugía sin CEC se relanzó hace más de 2 décadas como una
alternativa menos agresiva a la DAC convencional y a las TRCP y,
bajo esa premisa, ha sido ofertada a una población cada vez más
exigente. Sin embargo, y en contra de lo que sugerían las eviden-
cias iniciales, en buena parte procedentes de firmes defensores
de la técnica y, a menudo, sin una sólida base científica, muchos
de los beneficios esperados de evitar el uso de la CEC no se han
demostrado de manera científicamente consistente. Paradójica-
mente, cuando se compara el planteamiento y resultados de la DAC
sin CEC con los de la cirugía convencional y las TRCP, cada vez se
parece más a estas últimas, especialmente cuando se lleva a cabo
en diabéticos y en pacientes con enfermedad multivaso compleja,
aunque es un procedimiento mucho más invasivo.
La falta de evidencias a favor de la DAC sin CEC en los EAP más
recientes, ha hecho que muchos cirujanos ya formados abandonen
la técnica y ha disuadido a otros en formación de hacer el esfuerzo
que requiere aprender esta compleja técnica. Según una reciente
encuesta de la Sociedad de Cirujanos Torácicos de Estados Unidos, el
uso de laDAC sin CEC alcanzó un pico del 23% en el a˜no 2002 y, desde
entonces, su uso ha decrecido hasta un 17% en el 201 , lo que es
más llamativo, este descenso parece deberse al retroceso en la utili-
zaciónde la técnica en los centros y por los cirujanos quemás cirugía
sin CEC realizaban, en el pasado grandes defensores de la misma.