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J.M. González
Santos, M.E. Arnáiz-García
/ Cir Cardiov. 2016;
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De hecho, en
los a˜nos 2011 y 2012, el 84% de
los centros
realizaban
menos de 50
intervenciones
sin CEC al a˜no, el 86% hacía menos de
20
casos
y
el
34% no
utilizó nunca
esta
técnica. De
la
información
disponible
en
este
y
otros
registros
de
actividad,
puede
inferirse
que,
aunque
la DAC
sin
CEC
se
ha
incorporado
como
una
técnica
segura
en
centros
con
un
volumen
de
intervenciones
importante,
es
poco
utilizada
con
regularidad
por
la mayoría
de
los
cirujanos.
Además,
la
expansión de
las
TRCP ha hecho que
la mayoría de
los
cirujanos no
se enfrente con
frecuencia a pacientes con una anato-
mía
coronaria más
adecuada para
adquirir
experiencia
con
la DAC
sin CEC. Sin embargo, hay centros que se han volcado en esta nueva
terapia después de un periodo de entrenamiento y
transformación,
tal
como
han
sugerido
Sergeant
et
al
. 56 .En
dichas
unidades,
lide-
radas
generalmente por
destacados
adalides
de
la
técnica,
la
gran
mayoría
de
los
procedimientos
se
realizan
sin
CEC
y
buena
parte
de ellos
son
realizados por
cirujanos en
formación.
La DAC
sin CEC
es
un
procedimiento
quirúrgico
en
el
que
los
resultados
son muy
dependientes de
la destreza del cirujano. Además, el hecho de que el
corazón
tenga que mantener
las
funciones
circulatorias durante el
procedimiento exige una
constante
atención por parte del
aneste-
sista y del
resto de
los miembros del equipo quirúrgico y una fluida
comunicación
entre
ellos. El hecho de practicar
la DAC
sin CEC
sin
un
entrenamiento
adecuado
y
una
planificación
estructurada
ha
sido
relacionado con
los pobres
resultados de
la
técnica en algunos
EP
A 15 .En gran parte, el
interés por
la cirugía
sin CEC
se debió a
la posi-
bilidad
de
reducir
significativamente
la morbilidad
asociada
a
la
CEC. Para sorpresa de muchos, esto no se ha demostrado en
los EPA
más
recientes.
Esta
ausencia de
beneficio,
y
en
algunos
casos per-
juicio, de no utilizar
la CEC
se debe en gran medida a
las múltiples
mejoras
introducidas
en
el manejo
anestésico
y
quirúrgico
de
los
pacientes
intervenidos
con CEC y
al perfeccionamiento que
se han
producido
en
el
equipamiento
en
la
última
década.
Ciertamente,
hay
sólidas
evidencias
de
que
la DAC
sin
CEC
implica
una menor
necesidad de transfusiones y, posiblemente, menos complicaciones
neurológicas. Otras
ventajas menos
consistentes
son
la
reducción
en
la
incidencia de eventos habitualmente
reversibles,
como
la FA,
de
dudosa
trascendencia
clínica.
Pero
la
reducción
en
la
inciden-
cia de estas
complicaciones
solo parece evidente
cuando
se
lleva a
cabo por cirujanos experimentados y no se han confirmado cuando
la
practican
otros
con menor
experiencia,
excepto
en
situaciones
muy específicas. Particularmente
interesante es
la falta de beneficio
de evitar
la CEC en
la
incidencia de complicaciones neurológicas, ya
sea en
forma de ACV o de disfunción cognitiva, ya que este aspecto
era considerado clásicamente como una de
las principales ventajas
de esta estrategia. Esmuy probable que el beneficio al respecto de
la
DAC con el corazón
latiendo se
limite a
los casos en
los que se evita
completamente
lamanipulación de
la aorta y no sea debido al hecho
de evitar
la CE
C 2 . El pinzamiento
lateral de
la aorta
implica un consi-
derable trauma de
la pared aórtica, nomuy diferente del se produce
en
la DAC
convencional.
La utilización de dispositivos de
oclusión
endoluminal,
como
el Heartstring
®
,
y,
sobre
todo,
la
completa
eli-
minación de
la manipulación de
la
aorta es más
importante que
la
supresión
de
la
CEC
para
reducir
la
incidencia
de
complicaciones
neurológicas.
Los defensores de
la DAC
con CEC han
argumentado
durante décadas
en
favor de
la demostrada
seguridad de
esta
téc-
nica
y
su
relativamente baja morbimortalidad, desaconsejando
su
abandono excepto en
los pacientes en
los que el estado de
la aorta
ascendente desaconseje
cualquier
tipo de manipulación.
La eficacia de
la DAC está directamente
relacionada con
la capa-
cidad de
conseguir una
revascularización
completa y
con
el hecho
de
utilizar
injertos
que
se mantengan
permeables
a
largo
plazo.
Ambos
aspectos
han
sido,
y
siguen
siendo,
los
puntos
débiles
de
la
DAC
sin
CEC.
El
número
de
anastomosis
coronarias
realizadas
con
esta
técnica
es
consistentemente
inferior
al
que
se
consigue
con
la
cirugía
con
CEC,
y
un
porcentaje
significativamente menor
de
los pacientes
intervenidos
sin CEC
recibe una
revascularización
completa.
Este
es
un
hallazgo
preocupante,
aunque
ciertamente
esperable. Hay
que
reconocer
que,
a
pesar
del
perfeccionamiento
que
han
experimentado
ambas
técnicas,
la mayoría
de
los
ciruja-
nos no puede hacer una
revascularización
tan buena
sin CEC
como
con
CEC.
Así,
aunque
algunos
cirujanos
experimentados
pueden
conseguir una
revascularización
completa
sin utilizar
la CEC en un
porcentaje muy
alto de
enfermos,
en
la mayoría de
los
estudios
la
proporción
de
pacientes
con
una
revascularización
incompleta
es
muy
superior
en
la
cirugía
sin CE
C 30 . Este hecho no
sorprende,
ya
que
las exigentes condiciones de exposición,
inmovilidad y visibili-
dad necesarias para
llevar a cabo
las anastomosis coronarias se ven,
con
frecuencia, comprometidas al
realizarlas
sin CEC. Esta circuns-
tancia puede
impedir que se revascularicen todas
las arterias que se
deberían
y
comprometer
la
calidad
de
las
anastomosis
coronarias
y
el
resultado
clínico
a
largo plazo. Aunque
alguno de
los
adalides
de
la
cirugía
sin
CEC
afirma
que
no
existe
una
razón
científica
o
técnica para que
la
calidad de
la
revascularización
se
vea
compro-
metida cuando se realiza sin CEC, salvo una concepción
inadecuada
de
la
técnica
o un proceso
de
aprendizaje
inapropiado
15 , lo
cierto
es que esta afirmación no
se ajusta al mundo
real. Parece evidente
que
el umbral para
considerar una
arteria
revascularizable
es bas-
tante más alto en
los que practican
la
cirugía
sin CEC. No obstante,
tampoco
puede
descartarse
que
el
diferente
perfil
del
paciente,
a
menudo más
desfavorable
en
la
cirugía
sin CEC,
pueda
influir
a
la
hora de
reducir
la extensión de
la
revascularización.
Otro hecho
importante
y
constante
es
la
peor
permeabilidad
a
medio y
largo plazo de
los
injertos que
se
realizan
sin CEC.
Incluso
en
las manos
de
los
cirujanos
con mayor
experiencia,
parece
evi-
dente que
la permeabilidad de
los
injertos es peor cuando se hacen
sin
CEC. Además
de
la mayor
dificultad
técnica
que
implica
reali-
zar
las anastomosis
coronarias
con el
corazón
latiendo, este hecho
también
se
ha
relacionado
con
un
estado
de
hipercoagulabilidad
causado
por
la mayor
activación
de
la
cascada
de
la
coagulación,
la hiperactividad de
las plaquetas y
los niveles de fibrinógeno más
elevados
en
la
cirugía
sin CE
C 1,3,16,40 . Este hecho ha
condicionado
que se recomiende
incrementar
las dosis de heparina
intraoperato-
ria en
la DAC
sin CEC a niveles
similares a
los de
la
cirugía
con CEC
y utilizar doble
antiagregación después de
la
intervenció
n 57 . Pero,
incluso cuando se ha utilizado una misma pauta de anticoagulación
perioperatoria,
la permeabilidad de
los
injertos
realizados
sin CEC
es peor que
la de
los que se hacen de manera convenciona
l 58 . Tam-
bién
se ha
invocado
como posible
causa de peor permeabilidad
el
uso de
suturas para
interrumpir
el flujo
en
la
arteria diana, ya que
pueden
lesionar
la
pared
arteria
l 37 . La
revascularización
efectiva,
tal y como se define en el estudio ROOB
Y 38 , va más allá de
la simple
visualización del
injerto e
implica
la ausencia de estenosis que
limi-
ten el flujo,
tanto en el
injerto como en
la arteria
receptora. Cuando
se
considera
este
criterio
de
calidad,
que
parece
relacionarse
con
un mejor resultado clínico, para valorar
la revascularización conse-
guida
con
la
cirugía,
las diferencias
a
favor de
la DAC
con CEC
son
aún mayores.
En consonancia con
la peor calidad de
la revascularización y per-
meabilidad de
los
injertos,
la recidiva de
la
isquemia miocárdica, ya
sea
en
la
forma de
angina
recurrente o de nuevos
infartos
es habi-
tualmente mayor
en
los
pacientes
intervenidos
sin
CEC,
así
como
lo
es
la necesidad de nuevos procedimientos de
revascularización
y
la mortalidad
tardí
a 1,16,29,30 .Aunque
la DAC
sin
CEC
puede
implicar
un menor
consumo
de
recursos
inicialmente,
el
incremento de
complicaciones vinculado
a
las
reconversiones
y
las
consecuencias
clínicas
que
comporta
la
peor
calidad
de
la
revascularización
y
permeabilidad
de
los
injertos
son
una
causa
de
costes
a˜nadidos
a medio
y
largo
plazo.
Sin
embargo,
en
los
EPA más
recientes
no
se
ha
demostrado
que
esta estrategia
comporte un
ahorro
inicial ni
al
a˜no de
la
cirugía y,
además,
cuando
se
tienen
en
cuenta
las
reconversiones,
los
costes