Cirugía Cardiovascular

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2 J.M. González Santos, M.E. Arnáiz-García / Cir Cardiov. 2016;23(1):1–7
revascularización finalmente utilizada y no con la inicialmente
planificada. Aunque la tasa de reconversiones es menor del 3%
entre los cirujanos experimentados, supera el 8% entre los usuarios
ocasionales y es probable que la tasa real sea incluso superior. Si
bien es también posible tener que convertir de cirugía con CEC a
sin CEC, esta eventualidad es mucho menos frecuente y, general-
mente, viene condicionada por el hallazgo imprevisto de una aorta
ascendente no susceptible de pinzamiento. La conversión de la
técnica de revascularización está claramente relacionada con un
peor pronóstico inmediato y a largo plazo, especialmente cuando
es necesario hacerlo de manera emergent
La comparación de ambas técnicas se ha llevado a cabomediante
diferentes tipos de estudios. Los primeros estudios observaciona-
les se llevaron a cabo en centros altamente comprometidos con la
DAC sin CEC y en ocasiones recogen la experiencia de un único
cirujano, lo que dificultaba la extrapolación de sus resultados a
otros entornos. Además, en muchos de estos estudios había un
sesgo en la selección de los pacientes, de forma que aquellos con
arterias fácilmente accesibles o que requerían menos anastomo-
sis eran intervenidos sin CEC, aumentando la probabilidad de un
resultado clínico más favorable. También es posible que los bue-
nos resultados de la cirugía sin CEC se hayan sobreestimado por la
tendencia a no publicar resultados poco favorables. Con el fin de
obviar estos inconvenientes, se han realizado otros tipos de estu-
dios basados en registros, metaanálisis y otros realizados sobre
poblaciones ajustadas, en poblaciones de características clínicas y
anatómicas similares, seleccionadas mediante el propensity score .
Cuando estos estudios están bien dise˜nados e incluyen suficiente
número de pacientes pueden reflejar la población atendida incluso
mejor que los EPA, al eliminar los sesgos que dictan los estrictos
criterios de inclusión.
Los EPA se dise˜nan para saber si es o no necesario cambiar un
paradigma, en este caso, la forma de llevar a cabo la revasculari-
zación quirúrgica del miocardio. Su valor científico está basado en
la estandarización entre y dentro de las 2 formas de tratamiento.
Los primeros estudios de estas características, el Octopu HA-
CAS 1 y MAR B MASH II e llevaron a cabo a finales
de los a˜nos 90 y en la primera mitad de la primera década de
este siglo. En general, reflejaban la actividad de un único centro
e incluían un número limitado de pacientes. Más recientemente, se
han publicado los resultados de 4 EPA bien dise˜nados, que han com-
parado los resultados de la DAC con y sin CEC en poblacionesmucho
más numerosas, con mayor riesgo quirúrgico e intervenidas en
diferentes instituciones y países: los estudios ROOB OOR
CORONAR GOOPCAB El primero de ellos, el ROOBY, ha
sido criticado por permitir la participación de cirujanos con poca
experiencia en la DAC sin CEC, circunstancia que podría haber
condicionado los resultado ambién se ha cuestionado que el
proceso de selección de los pacientes limitó la inclusión de aquellos
conun riesgo quirúrgico elevado. Para evitar esta crítica, en los otros
3 EPA se ha exigido que los cirujanos participantes tuvieran una
experiencia contrastada y similar en ambas técnicas, se han incluido
poblaciones de riesgo y se han restringido los criterios de exclusión
para que las conclusiones puedan aplicarse a la población real.
La comparación de la cirugía coronaria con y sin CEC debe
hacerse en términos de seguridad y de eficacia. Mientras que para la
primera debe analizarse lamorbimortalidad relacionada con el pro-
cedimiento, para la segunda debemos centrarnos en su capacidad
para mejorar la calidad y la cantidad de vida de los pacientes. Por
último, conviene también evaluar la eficiencia de ambas técnicas,
analizando el coste en relación con los beneficios obtenidos.
Seguridad
En los primeros estudios observacionales ya se se˜nalaban como
ventajas de la DAC sin CEC la menor duración de la ventilación
asistida y la estancia en las unidades de cuidados postopera-
torios (UCP), el menor consumo de hemoderivados y la menor
morbimortalida n general, este tipo de estudios, que care-
cían de suficiente potencia estadística para detectar diferencias
significativas en los eventos clínicos mayores, sugerían un mayor
beneficio de la cirugía sin CEC en los pacientes de mayor riesgo.
También la mayoría de los estudios sobre poblaciones ajustadas
realizados hasta la fecha han se˜nalado una menor mortalidad y
prevalencia de determinadas complicaciones mayores, como el
accidente cerebrovascular (ACV), el fracaso renal o la infección de
la herida quirúrgica en los pacientes intervenidos sin CE n
general, los efectos beneficiosos de la cirugía sin CEC fueron más
evidentes en los pacientes de mayor riesgo.
Ninguno de los primeros EPA demostró diferencias significati-
vas en la mortalidad precoz ni en la prevalencia de complicaciones
postoperatorias mayores entre los pacientes intervenidos con una
u otra técnic Solo el análisis combinado de los estudios
BHACAS 1 y ncontró una reducción significativa de la morbi-
mortalidad precoz con la cirugía sin CEC. Esta ausencia de beneficio
en la seguridad con la DAC sin CEC se ha mantenido en los EPA
más recientes, en los que no se han encontrado diferencias signifi-
cativas en la mortalidad ni en la prevalencia aislada o combinada
de ninguno de los componentes de los objetivos primarios
Únicamente en el estudio GOOPCAB s pacientes intervenidos
sin CEC necesitaron ser transfundidos o reintervenidos por san-
grado con menor frecuencia. Por contra, la necesidad de una nueva
revascularización, aunque excepcional, fue significativamente más
frecuente con esta técnica. Además, tampoco en un metaanálisis
de 26 EPA en el que se incluyó a más de 6.800 pacientes se encon-
traron diferencias en la mortalidad a 30 días entre los pacientes
intervenidos con y sin CE
Una ventaja incuestionable de la cirugía coronaria sin CEC es
que los pacientes sangran menos y necesitan ser transfundidos con
menos frecuencia, hallazgo que ya se confirmó en los primeros
EP n general, esta ventaja ha sido también constatada en
los EPA más reciente o obstante, en el estudio DOOR
en el que la pauta de heparinización intraoperatoria fue idéntica
con ambas técnicas, la pérdida de sangre en las primeras 24 h fue
mayor en los pacientes intervenidos sin CEC y no se registraron
diferencias significativas en el uso de hemoderivados.
Especial interés tiene el análisis individualizado de determina-
das complicaciones de mayor trascendencia clínica, como son las
que afectan al cerebro, al ri˜nón y al propio corazón. Las complica-
ciones neurológicas ocurrieron con una prevalencia muy baja con
ambas técnicas. Así, en el estudio CORONAR incidencia de ACV
fue de tan solo el 1% en los 2 grupos, probablemente porla decisión
de reconvertir el procedimiento a uno sin CEC enmás 100 pacientes
asignados a DAC convencional en los que se descubrió ateromato-
sis aórtica importante. Sin embargo, en un metaanálisis de 27 EPA
en el que se analizó este aspecto en 7.200 pacientes, la incidencia
de ACV fue un 30% inferior (1,4% vs. 2,1%) en aquellos intervenidos
sin CE tros estudios han utilizado criterios de valoración indi-
rectos para valorar el da˜no cerebral, como la liberación del péptido
S100, la cuantificación de las se˜nales de alta intensidad en el Dop-
pler transcraneal y la valoración de la perfusión cerebral mediante
resonancia magnética y gammagrafía con radioisótopos. Aunque la
mayoría de estos test han encontrado que la magnitud de las alte-
raciones es menor en la cirugía sin CEC, ello no se ha traducido
en una disminución de los accidentes neurológicos clínicamente
significativo
El hecho de eliminar la CEC y mantener un flujo pulsátil tam-
poco resulta necesariamente en una mejor protección de la función
renal. Así, en ninguno de los EPA se ha demostrado que la necesidad
de recurrir a la depuración extrarrenal sea diferente con ninguna
de las 2 técnicas. La fisiopatología del da˜no renal perioperatorio es
multifactorial y no depende únicamente del uso o no de la CEC. El