Cirugía Cardiovascular

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J.M. González Santos, M.E. Arnáiz-García/ Cir Cardiov. 2016; 23(1):1–7 3
efecto perjudicial de la CEC enla función renal parece compensarse
con el de la inestabilidad hemodinámica que puede condicionar la
DAC sin CEC, especialmente si ocurre en pacientes de alto riesgo,
con función ventricular deprimida o vasculopatía generalizada. En
un subestudio del GOBCAP e analizó el efecto de la técnica
de revascularización sobre la función renal en 1.612 pacientes con
alta incidencia de disfunción renal preoperatoria. La prevalencia de
fallo renal de cualquier gravedad fue inclusomayor enlos pacientes
intervenidos sin CEC (53% vs. 48%), aunque las diferencias no fue-
ron significativas y la necesidad de utilizar técnicas de depuración
extrarrenal fue baja en ambos grupos. Sin embargo, un metaanáli-
sis de 22 estudios (6 EPA y 16 observacionales) que incluía a cerca
de 28.000 pacientes concluyó que evitar la CEC tiene un efecto pro-
tector frente a la aparición de fracaso renal, aunque este hallazgo
debe valorarse con cautela, ya que las diferencias se produjeron
fundamentalmente a expensas de los resultados de los estudios
observacionale
Finalmente, es también importante analizar el efecto de la uti-
lización o no de la CEC sobre el propio corazón. Sin bien es cierto
que en varios EPA se se˜nala que la elevación de los marcadores de
da˜no miocárdico es mayor en los pacientes intervenidos con CE
ello no se traduce en un mayor deterioro de la función ventricular
ni en una mayor incidencia de bajo gasto cardiaco postoperatorio.
En un metaanálisis de 29 EPA con casi 7.000 pacientes, la inciden-
cia de infarto agudo de miocardio perioperatorio (3,9% y 3,4%) fue
similar con ambas estrategia unque en otro conmenos pacien-
tes la necesidad de inotrópicos fue significativamente mayor en los
intervenidos con CE or lo que respecta a una de las complica-
ciones más comunes después de la cirugía coronaria, la fibrilación
auricular (FA), la información de la que se dispone es también con-
tradictoria. Mientras que en el estudio BHACAS incidencia de
FA fue mucho mayor en los pacientes intervenidos con CEC (45% vs.
8%), esta diferencia no se reprodujo en estudios posteriores, inclu-
yendo el BHACAS 2. De hecho, en el estudioMASH II a incidencia
de FA fue incluso mayor en el grupo sin CEC (35% vs. 4%). Por lo que
respecta a los grandes estudios controlados, ni en el ROOB i
en el GOPCAB e encontraron diferencias en la proporción de
pacientes que desarrollaron nueva FA tras la cirugía.
Eficacia
Un indicador fundamental de la eficacia de la cirugía coronaria es
la calidad de la revascularización, circunstancia que hace referencia
a 2 aspectos. El primero es el carácter completo o incompleto de la
revascularización, definido por el número de anastomosis corona-
rias realizadas o, mejor, por el índice de revascularización o relación
entre el número de arterias que se planea revascularizar y el de
las que finalmente lo son. En los pacientes sometidos a DAC, una
revascularización completa alivia mejor la angina y reduce la nece-
sidad de nuevos procedimientos y la mortalidad a largo plaz a
en los estudios observacionales publicados antes del a˜no 2000, el
número de anastomosis distales por paciente era claramentemenor
en los pacientes intervenidos sin CE stos resultados han sido
corroborados en estudios sobre poblaciones ajustadas, en los que
tanto el número de anastomosis como la proporción de pacientes
con una revascularización completa fue significativamente supe-
rior en la cirugía conCE unque en varios de los primeros EPA,
como el Octopu MAR B MASH II o se encontraron
diferencias en el número de anastomosis realizadas con ambas téc-
nicas, estos hallazgos no fueron corroborados en otros estudios. Por
lo que respecta a los grandes estudios controlados, en todos ellos
se evidenció que en los pacientes intervenidos sin CEC se revas-
cularizaban menos arterias coronarias que en los que se utilizaba
CE n la mayoría de los estudios, estas diferencias se evi-
denciaron en cada uno de los 3 territorios principale ambién
la proporción de pacientes que recibieron menos anastomosis de
las planificadas fue mayor con la cirugía sin CE a superio-
ridad de la calidad de la revascularización que proporciona la DAC
con CEC, tanto en el número de anastomosis por pacientes como
en la proporción de pacientes con una revascularización completa
ha sido confirmada en 2 metaanálisis que incluían gran número de
paciente
El otro aspecto importante de la calidad de la revasculariza-
ción es la permeabilidad de los conductos a largo plazo, hecho
también relacionado con la recidiva de la angina, la necesidad de
nuevos procedimientos y la supervivencia a largo plaz amayo-
ría de los primeros EAP mostraron una tendencia hacia una peor
permeabilidad de los injertos realizados sin CEC. Una excepción
a esta tendencia fueron los estudios Octopu HACAS 1 y
y SMAR en los que no se apreciaron diferencias significativas
en la permeabilidad a un a˜no entre los injertos realizados con y
sin CEC. Sin embargo, los EPA más reciente an demostrado
claramente que la permeabilidad a medio y largo plazo de los
injertos se ve comprometida cuando se realizan sin CEC, como con-
secuencia de la peor permeabilidad de los injertos de vena safena
(VS). La permeabilidad de los injertos fue mejor en la cara anterior
que en los territorios de la arteria circunfleja o coronaria derecha,
siendo en todos ellos claramente mejor para los realizados con
CEC. Además, la proporción de pacientes con una revasculariza-
ción efectiva, definida como la existencia de injertos sin restricción
al flujo (clase A de FitzGibbon) en los 3 territorios principales y
sin nuevas lesiones distales a la anastomosis, fue del 64% en los
operados con CEC y tan solo del 50% en los intervenidos sin ella,
y fue mejor en los injertos realizados con CEC en cada uno de
los territorios analizados, tal y como se se˜nala en un subestu-
dio del ROOB En este estudio, en el que se utilizó la misma
estrategia de anticoagulación perioperatoria con ambas técnicas,
también la proporción de injertos de AMI clase A fueron más fre-
cuentes en los pacientes operados con CEC, con independencia de
la técnica de antiagregación postoperatoria utilizad También
un reciente metaanálisis, que analiza los resultados de 12 EPA con
casi 4.000 injertos realizados con ambas técnicas, concluye que la
DAC sin CEC incrementa 1,35 veces el riesgo global de oclusión de
los injertos a expensas de un mayor riesgo, 1,44 veces, de oclusión
de los injertos de V En este estudio tampoco se encontraron
diferencias en la tasa de oclusión de los injertos de AMI y arteria
radial.
Así como los resultados precoces de la DAC se relacionan con
la agresividad del procedimiento, los resultados clínicos a largo
plazo lo hacen conla persistencia del efecto beneficioso que propor-
ciona la revascularización. En consecuencia, el carácter completo o
incompleto de esta y la permeabilidad de los injertos desempe˜nan
un papel fundamental en el grado de beneficio clínico conseguido
con la cirugía coronaria y su mantenimiento en el tiempo. En nin-
guno de los EPA basados en la experiencia de un único centro
se encontraron diferencias significativas en la evolución clínica a
medio y largo plaz Dado el poco tiempo transcurrido
desde la finalización de los EPA más recientes, la información rela-
tiva a los resultados clínicos a largo plazo es todavía escasa. Solo en
el estudio ROOB e ha se˜nalado una tendencia hacia una mayor
mortalidad a un a˜no en los pacientes operados sin CEC (4,1% vs.
2,9%), en los que la prevalencia conjunta de eventos desfavora-
bles fue significativamente mayor (9,9% vs. 7,4%). Esta diferencia
se detectó, tanto si se agrupaba a los pacientes por el tratamiento
inicialmente asignado como el finalmente recibido y tanto si el ciru-
jano era experimentado como si estaba en formación. Sin embargo,
un reciente estudio sobre poblaciones ajustada 2 grandes
metaanálisi mbién han encontrado quelamortalidad a largo
plazo es significativamentemayor enlos pacientes intervenidos sin
CEC y que esta diferencia es evidente en diferentes subgrupos de
pacientes, definidos por las características demográficas, clínicas y
anatómicas.