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Cir Cardiov. 2016;
23(2)
:63–69
Editorial
Insuficiencia mitral
isquémica
crónica:
fuente de
confusión
Chronic
ischaemic mitral
regurgitation: Source of
confusion
José Manuel Revuelta
a
,
∗
y
Juan Martínez
León
b
a
Universidad de Cantabria,
Santander, Cantabria, Espa˜na
b
Universidad de Valencia,
Instituto Cardiovascular, Hospital General de Valencia, Valencia, Espa˜na
La
insuficiencia mitral
isquémica
crónica
(IMIC)
es
una
enti-
dad
bien
conocida
aunque
no
siempre
está
clara
la
indicación
de
las
diferentes modalidades
de
su
tratamiento
y
evolución.
Proba-
blemente,
esto
se
debe
a
que
tenemos
la
tendencia
a
extrapolar
nuestros conocimientos y experiencias con el
tratamiento de otros
tipos
insuficiencia mitral,
de
las
que
poseemos
suficiente
infor-
mación
sobre
las
indicaciones,
técnicas
y
resultados
ampliamente
contrastados, como con
la
insuficiencia mitral de etiología degene-
rativa o reumática, entidades clínico-patológicas muy diferentes de
la
IMIC.
La
IMIC
ocurre
aproximadamente
en
el
25%
de
los
pacientes
que
han
presentado
un
infarto
agudo
de miocardio
(IAM)
y
en
el
50%
de
estos
que
cursan
con
insuficiencia
cardiaca
congestiva
1
,
siendo
una
causa
bien
conocida mortalidad
en
el
contexto
de
la
cardiopatía
isquémica
2,3
.
La mortalidad
de
estos
pacientes
a
los
3
a˜nos
es
significativamente mayor
en
presencia
de
una
IMIC
de
grado moderado
o
severo
(35%)
que
en
aquellos
sin
IMIC
(8%),
constituyendo
la
insuficiencia mitral
un
factor
independiente
de
riesgo
4
.
La
severidad de
la
regurgitación valvular
afecta
también
a
la
supervivencia
tras
la
revascularización miocárdica percutánea o
quirúrgica,
incluso
cuando
se
trata
de
IMIC
ligera
(supervivencia
del 83% a
los 5 a˜nos)
5,6
. Entre
los principales
factores de
riesgo que
favorecen
la
aparición
de
la
IMIC
después
de presentar un
IAM
se
encuentran
la presencia de un
infarto extenso,
la enfermedad mul-
tivaso,
la
isquemia miocárdica
recurrente,
la
insuficiencia
cardiaca
congestiva,
el
género
femenino
y
la
edad
avanzada.
Esta
regurgi-
tación mitral
es más
frecuente
tras
el
IAM de
localización
inferior
(38%) que antero-septal
(10%)
7
.
La IMIC constituye parte de
los efectos colaterales de
la cardiopa-
tía
isquémica que, al provocar una disfunción ventricular
izquierda,
repercute directamente
sobre el
funcionamiento normal de
la vál-
vula mitral. Aunque
se
conoce
la historia natural de esta
frecuente
valvulopatía y
algunos
factores fisiopatológicos que
contribuyen
a
su aparición,
la
toma de decisiones y
su
tratamiento
siguen
siendo
motivo
de
controversias.
Como
expresábamos
hace
un
decenio
8
,
parece
inconcebible
que
aún
no
exista
suficiente
información
al
respecto,
procedente
de
estudios
prospectivos
aleatorizados,
que
permita acabar
con
la
confusión
internacional existente
sobre esta
compleja
entidad,
pudiéndose
encontrar
numerosos
editoriales
recientes que ponen de manifiesto esta
circunstancia
9,10
.
Para empezar, habrá que establecer
la definición de
la
IMIC que
podríamos
se˜nalar
como
aquella
regurgitación mitral
que
ocurre
más
allá de una
semana después de un
IAM, que
cursa
con
altera-
ciones
de
la movilidad
segmentaria
del
ventrículo
izquierdo
(VI),
∗
Autor para
correspondencia.
Correo
electrónico:
revueljm@unican.es(J.M. Revuelta).
correspondientes
a
lesiones
coronarias
en dichos
territorios
y
con
indemnidad de
la
estructura valvular
11
.
Siempre
se ha
comentado
que
la
IMIC es una enfermedad del VI que
se manifiesta a
través de
una válvula, por otro
lado,
sana.
La ecocardiografía descubre
los
fundamentos de
su
fisiopatología
Determinados
conceptos
fisiopatológicos
sobre
la
IMIC
que,
durante
decenios,
parecían
inamovibles,
han
resultado
erróneos.
La noción de que
esta
lesión
es producida por disfunción del mús-
culo
papilar,
generalmente
aceptada
hasta
hace
unos
a˜nos,
no
es
necesariamente
cierta.
De
hecho,
el
infarto
aislado
del mús-
culo
papilar
no
siempre
produce
una
insuficiencia mitral
y
puede
incluso
reducir el grado de
regurgitación
12
, así
como
la fibrosis del
músculo
papilar
postinfarto,
lesión
poco
frecuente,
que
provoca
habitualmente un prolapso
de
los
velos
y no una
limitación
de
su
movilidad, como se ha demostrado por ecocardiografía
13
. Sin
lugar
a duda,
la moderna
ecocardiografía
tridimensional ha
contribuido
demanera
fundamental al conocimiento de
la fisiopatología de este
tipo de
regurgitación mitral,
al proporcionar una
amplia
informa-
ción
sobre
todo el aparato valvular,
independientemente del plano
seleccionado,
la asimetría de
la
lesión y/o dilatación anular
14
. Cier-
tos hallazgos
ecocardiográficos
recientes que
se
consideran
claves
para
la
toma
de
decisiones,
hace
pocos
a˜nos
se
desconocían.
Las
publicaciones
sobre estos hallazgos
invadieron el
lenguaje médico
con
términos anglosajones
(tethering,
tenting,
systolic
strain,
seagul
sign, mitral
tetrahedron)
15,16
que,
lamentablemente,
forman
parte
habitual en nuestro medio.
Elmecanismoprimordial que provoca y agrava progresivamente
la
IMIC
consiste
en
un
desequilibrio
de
fuerzas
que
contribuyen
al
cierre
valvular
y
a
la
tracción
anormal
del
aparato
subval-
vular
o
«
tethering
»
.
Esta
falta
de
armonía
funcional
tiene
como
consecuencia
la
progresiva
disminución
de
la
contractilidad
ven-
tricular
izquierda,
la
alteración
del
efecto
esfinteriano
sistólico
del
anillo mitral,
la
alteración
del movimiento
sincrónico
de
los
músculos
papilares,
así
como
una
contractilidad
ventricular
asin-
crónica,
especialmente
de
los
segmentos
basales
17
.
La
sobrecarga
volumétrica
generada
por
la
regurgitación
mitral
contribuye
a
crear
un
círculo
vicioso: mayor
remodelado
ventricular
izquierdo
que
agrava
la
insuficiencia mitral
contribuyendo
a
la
dilatación
ventricular
y,
consecuentemente,
empeora
aún más
la
IMIC.
La
geometría
ventricular
izquierda
se
va
alterando progresivamente,
hasta
hacerse
de
forma
esférica,
lo
que
incrementa
de
forma
sig-
nificativa
el
estrés
de
la
pared,
que
lleva
a
una mayor
disfunción
ventricular. Además,
la sobrecarga retrógrada eleva
la presión auri-
cular
izquierda y
la hipertensión arterial pulmonar
18
.
http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2015.08.0041134-0096/© 2015 Sociedad Espa˜nola de Cirugía Torácica-Cardiovascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo
la
licencia CC BY-NC-ND
( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).