Cirugía Cardiovascular

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J.M. Revuelta, J.M. León / Cir Cardiov. 2016;23(2):63–69 67
importante de la IMIC radica en el complejo aparato subvalvular,
cuyos componentes han sufrido un proceso de alteración espacial
tridimensional con tracción anormal de las delicadas cuerdas ten-
dinosas. Recientemente, se siguen publicando hallazgos sobre el
comportamiento de la válvula mitral ante situaciones de remo-
delado ventricular izquierdo. Para poder corregir adecuadamente
la IMIC y elegir la mejor estrategia quirúrgica, el cirujano debe
dedicarle tiempo suficiente al análisis del estudio ecocardiográ-
fico preoperatorio y, por supuesto, realizar una corrección siempre
guiada por eco peroperatoria.
La toma de decisiones sobre la cirugía de la IMIC depende de
diversos factores, como la sintomatología, el grado de severidad de
la regurgitación, la severidad de las lesiones coronarias y su indica-
ción quirúrgica u otras anomalías cardiacas, la función ventricular
izquierda y el remodelado ventricular. En este sentido, conviene
recordar que la severidad de la regurgitación mitral está sujeta a
variaciones por cambios en la función ventricular, el estado de la
volemia que condicione el llenado ventricular, el ritmo y la frecuen-
cia cardiaca, y las alteraciones de la conducción intraventricular,
entre otras.
Parece existir un consenso sobre lo pertinente de la cirugía
mitral en los pacientes con signos clínicos y ecocardiográficos de
regurgitación severa, y siempre que el enfermo precise cirugía de
revascularización coronaria u otra cirugía cardiaca. En general, aun-
que la guía europea 2012 ESC/EACTS26 recomiendala cirugía mitral
como indicación de clase i, basada en opiniones de expertos; la guía
norteamericana 2014 AHA/ACC25 solo la indica como clase iia, o sea,
los beneficios parecen superar a los riesgos. Esto no es más que una
marcha atrás, 2 a˜nos más tarde, por disponerse solamente de opi-
niones de expertos y algunos estudios de series retrospectivas. En
general, es totalmente razonable reparar la IMIC severa, indepen-
dientemente de las controversias y el ambiente confuso sobre esta
frecuente entidad, puesto que la experiencia clínica demuestra que
la regurgitación severa no es una buena compa˜nera de viaje de la
cardiopatía isquémica severa, sobre todo cuando el VI está afec-
tado. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la cirugía mitral no
previene los efectos colaterales de la cardiopatía isquémica, como
el remodelado ventricular izquierdo. Si bien es verdad que la repa-
ración mitral de la IMIC presenta una incidencia muy elevada de
recidivas, a diferencia de la que observan en otras etiologías, no
por ello debe desecharse la idea de que constituye la mejor alter-
nativa para la mayoría de los casos. En un interesante editorial,
Kwon et al.74 se˜nalan que, al no existir en la actualidad ningún
ensayo clínico aleatorizado y prospectivo que clarifique exacta-
mente la estrategia a seguir sobre cuándo reparar o no la IMIC,
debería planificarse este tipo de estudios para poder determinar la
durabilidadde la reparación, su impacto en la regresióndel remode-
lado ventricular, la desaparición de los síntomas y la supervivencia.
Sin embargo, recientemente ha aparecido un estudio aleatorizado
a este respecto 33,75, que indica que en la IMIC moderada la reali-
zación de una plastia junto con la cirugía de revascularización no
presenta un efecto beneficioso a los 12 meses.
Las recidivas en la IMIC suelen ocurrir en aquellos ventrículos
que presentan un remodelado y una dilatación progresivos, por
lo que debe existir un punto crítico en que, cuando se traspasa, la
corrección de la regurgitación ya no contribuye a la recuperación
del ventrículo enfermo. Se ha descrito que cuando el DTDVI es ≥
65mm la incidencia de recidivas es muy elevada41. En estos casos
es donde la sustitución ha demostrado ser superior a la plastia,
incluso a corto plazo. Recientemente, en el Congreso anual del
AATS 2015 se presentó una comunicación sobre el tema que suscitó
tanta controversia el a˜no pasado por el estudio CTSN47,76 y la con-
clusión fue que la sustitución es la mejor opción siempre que exista
una disfunción severa y/o aneurisma de la porción basal del VI. La
simple inserción de un anillo protésico, rígido o flexible, parcial o
completo, restrictivo o no, suele resultar insuficiente para asegurar
una válvula competente y duradera. Algunas publicaciones recien-
tes alertan sobre una incidencia de recidivas de regurgitación
prohibitivas (32,6%) a corto plazo (12 meses)28, pero únicamente
se limitaron a implantar un anillo protésico, sin prestar atención
a los factores geométricos extraanulares (desplazamiento de los
músculos papilares, tracción anormal de las cuerdas tendinosas o
tethering), o sea realizaron una «reparación incompleta».
La reparación mitral mediante la anuloplastia restrictiva debe
tener como objetivo asegurar una superficie de coaptación de
ambos velos ≥ 8mm. Esta alternativa junto con otras técnicas
que mejoren la distorsión de los músculos papilares y el tethering
podrían asegurar una «corrección completa» de esta compleja IMIC
y mejorar los resultados postoperatorios, reduciendo la inciden-
cia de recidivas. Sin embargo, estas técnicas están poco difundidas
y no existe experiencia con series importantes que avalen cien-
tíficamente su utilidad. Además, hay que a˜nadir siempre una
revascularización miocárdica completa que ha demostrado tener
un efecto beneficioso sobre el remodelado ventricular.
El Registro Espa˜nol de Cirugía de Reparación Valvular de la
Sociedad Espa˜nola de Cirugía Torácica-Cardiovascular constituye
una valiosa herramienta, con la que podría dise˜narse un ensayo
clínico prospectivo y aleatorizado de carácter multicéntrico que
contribuya a aclarar la mejor opción para la IMIC moderada y
severa, y así colaborar a la limitación de esta «fuente inagotable de
confusión».
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
–
6.
7.
8.
9.
–
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.