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J.M. Revuelta,
J.M.
León
/ Cir Cardiov. 2016;
23(2)
:63–69
amplia experiencia en reparaciones complejas y el resultado pueda
resultar dudoso.
Técnica de Alfieri
La
operación
del
«
doble
orificio
mitral
»
o
técnica
de
Alfieri,
con
anuloplastia
restrictiva
asociada o
su
variante percutánea
con
MitraClip
TM
,
así
como
la
fugaz
técnica
del
«
doble
anillo mitral
»
,
no
han
conseguido
mejorar
los
resultados,
con
recidivas
de
la
insuficiencia
a
corto
plazo
en > 30%
de
los
casos
48
.
No
obstante,
los
cirujanos
deben
permanecer
muy
atentos
a
estas
técnicas
«
hemodinámicas
»
porque
sus
resultados
no
se
pueden
comparar
ni
en
indicación
ni
en
resultados
con
los
quirúrgicos,
aunque
son
habitualmente utilizados de
forma
sesgada por determinados
car-
diólogos.
Anuloplastias preformadas
Desde hace unos
a˜nos,
el
anillo
asimétrico ETlogix
TM
(Edwards
Lifesciences,
Irvine,
EE.
UU.)
se
está
utilizando
con
resultados
iniciales
satisfactorios
49,50
,
aunque
está
preformado
para
corre-
gir
el
tethering
asimétrico
producido
por
el
IAM
de
localización
inferior
51
.
Por
otro
lado,
la
corrección
asimétrica
del
annulus
por
esta
prótesis
anular
no
suele
resolver
el
problema
del
aparato
subvalvular, que más
tarde repercutirá negativamente en
los resul-
tados. Esta empresa biomédica ha
introducido el anillo preformado
3D-GeoForm
annuloplastty
ring
TM
(Edwards
Lifesciences,
Irvine,
EE.
UU.),
con
el
que
se
han
descrito
resultados
satisfactorios
en
74
pacientes,
tanto
con
IMIC
severa
e
insuficiencia mitral
funcio-
nal
por miocardiopatía
dilatada,
con
recidivas
de
la
regurgitación
mitral
en
el 16% y
revirtiendo
el
remodelado ventricular
en
el 57%
de
los
casos
52
.
Tratando de mejorar
la
alta
incidencia de
recidivas
de
regurgitación
isquémica
se
han
dise˜nado
otras
anuloplastias,
como
un
rígido
en
forma
de
«
silla
de montar
»
un
anillo
rígido
en
forma
de
“silla
de montar”
(St.
Jude Rigid
Saddle Ring
TM
.
St.
Jude
Medical Inc., St. Paul, Minn. EEUU) que se asemeja a la anatomía nor-
mal
del
annulus
mitral,
que ha
proporcionado
resultados
iniciales
satisfactorios
53
.
Reparación del aparato
subvalvular
La
reconstrucción mitral de
la
IMIC puede
conseguir
resultados
clínicos y
funcionales similares a
la reparación de
la patología dege-
nerativa si se presta mayor atención al tratamiento del
tethering
del
aparato subvalvular, como apunta
Irving L. Kron
54
.
Introdujo el con-
cepto de
«
ring and
string
technique
»
, consistente en
la
implantación
de
un
anillo mitral
y
una
sutura
para
conectar
el músculo
papilar
posterior con el anillo mitral, en
la zona correspondiente al
trígono
fibroso
derecho,
llamada
«
técnica
de
Kron
»
;
con
esta
innovación
técnica
se
logra
reducir
la
tracción
de
las
cuerdas
tendinosas
por
parte
del músculo
papilar
afectado
que mejora
la
coaptación
val-
vular, con
la que se han conseguido buenos resultados
iniciales
35,54
.
En Alemania
se
describió una modificación
técnica para
recolocar
el músculo
papilar
en
su
posición
anatómica
normal
reduciendo
el
tethering
,
denominada
«
transventricular
suture
technique
»
55,56
,
mediante una sutura que se fija a
la cabeza del músculo papilar pos-
terior
y
al
anillo fibroso, que
se
exterioriza
a
través de
la pared de
la
raíz aórtica,
inmediatamente por debajo de
la comisura entre
los
velos
coronarios
izquierdo y no
coronario; de esta
forma,
la
sutura
puede
atarse bajo
control
ecocardiográfico
cuando
el
corazón
está
latiendo.
Esta
operación,
que
se
asocia
a
la
anuloplastia mitral
y
la
revascularización
coronaria,
ha mejorado
ostensiblemente
los
resultados quirúrgicos
en
la
IMIC.
Según
Fattouch
et
al.
57
,
la
reco-
locación
del
músculo
papilar
en
su
posición
anatómica
normal
representa
la mejor opción quirúrgica para
restaurar
la
geometría
ventricular
izquierda,
revertir el
remodelado y
corregir
la
IMIC.
En
2001, Messas
et
al.
58
describieron
una
técnica
de
repara-
ción
de
la
IMIC
mediante
la
sección
de
las
cuerdas
tendinosas
secundarias
(cuerdas mediales
y
basales),
preservando
las
cuer-
das marginales,
habiéndose
demostrando
que
puede
disminuir
el
remodelado ventricular y
la
IMIC cuando
se asocia a
la
revasculari-
zación miocárdica
y
la
anuloplastia mitral
59,60
.
El
grupo de
Tirone
David
de
Toronto
reportó
su
experiencia
inicial
con
esta
técnica,
comprobando que
la sección de
las cuerdas
tendinosas secundarias
aumenta
la movilidad
de
los
velos
y
reduce
la
incidencia
de
reci-
divas de
la
regurgitación
en
la
IMIC,
sin
efectos deletéreos para
la
función ventricular
izquierda
61
.
Intentando
la
recolocación
quirúrgica
de
los músculos
papila-
res y
reducir
el
tethering
,
se
introdujo
la
técnica denominada
«
ring
and
sling
»
62
,
que
consiste
en
rodear
la
zona
trabecular
de
ambos
papilares
con
una
sutura
de
GoreTex
TM
,
además
de
una
anulo-
plastia mitral.
Por
otra
parte,
también
se ha utilizado
la
sutura
de
GoreTex
TM
como neocuerdas
junto con
la anuloplastia
restrictiva y
la
revascularización miocárdica
en
un
grupo
de
47
pacientes,
con
buenos
resultados
63
.
En
la
literatura
especializada
se
puede
encontrar
un
extenso
muestrario de
innovaciones técnicas para el tratamiento quirúrgico
de
la
IMIC;
la
mayoría
se
ha
probado
en
el
animal
de
experi-
mentación
o
en
series
clínicas
cortas,
con
escaso
seguimiento
a
medio plazo. Entre ellas,
cabe mencionar
la
transposición de
cuer-
das
tendinosas
64
,
la
ampliación
del
velo
anterior
con
parche
de
pericardio
65
,
la
plicatura
de
la
zona
infartada
66
,
la
fijación
epi-
cárdica
del músculo
papilar
afectado
con
objetivo
de
corregir
la
tracción
anormal
de
las
cuerdas
tendinosas
39
,
o
bien
los
disposi-
tivos
de
contención
ventricular
a
nivel
epicárdico,
los
parches
de
malla Marlex
67
,
el
Corcap
Cardiac
Support
device
(Acorn
Cardio-
vascular
Inc.,
St
Paul,
EE. UU.)
68
,
o
bien
el más
utilizado
Coapsys
device
(Myocor
Inc., Maple Grove,
EE. UU.)
69
,
tratando de
revertir
el
remodelado ventricular
(RESTOR-MV Study Group)
70
.
Entre
los
candidatos
para
el
tratamiento
con
resincronización
cardiaca
se
encuentran
habitualmente
pacientes
con
IMIC,
aun-
que no constituye una
indicación
«
per
se
»
para esta
terapéutica. Sin
embargo, se ha descrito que
la resincronización biventricular puede
mejorar
la regurgitaciónmitral al aumentar
la fuerza contráctil ven-
tricular contribuyendo al cierre valvular
71,72
;
la resincronización de
los músculos papilares
73
puede también
favorecer
la contractilidad
del
anillo
fibroso mitral
pero,
en
la mayoría
de
los
casos,
persiste
una
regurgitación mitral
significativa.
Algunas
reflexiones
Con
frecuencia,
el
cardiólogo
y/o
el
cirujano
se
encuentran
en
la práctica diaria
con
la
IMIC que plantea
ciertas dificultades
en
la
toma
de
decisiones
y
su
tratamiento.
Las últimas
versiones
de
las
guías
internacionales
25,26
orientan
sobre
la
cirugía
en
esta
pato-
logía, aunque
incluyendo algunas apreciaciones que
contribuyen a
la confusión general. Las múltiples publicaciones más recientes son
heterogéneas, conmensajes confusos y controversias sobre el trata-
miento quirúrgico, escaso o nulo seguimiento clínico a medio plazo
y
poca
información
científica
sólida;
aparte
de
que,
como
hemos
comentado anteriormente,
las
indicaciones
tienen un nivel de evi-
dencia
C. Actualmente,
continúan
existiendo
puntos
de
discusión
importantes
tales
como
a˜nadir o no una plastia
a
la
revasculariza-
ción, sustitución
frente a plastia, o bien realizar técnicas adicionales
sobre el aparato
subvalvular, entre otros.
La ecocardiografíamoderna ha proporcionado
informaciónmuy
valiosa
sobre
los mecanismos
fisiopatológicos
que
llevan
a
una
válvula
aparentemente
normal
a
funcionar
de
una
manera
tan
patológica.
El
análisis
superficial
de
la
válvula
suele
enga˜nar
al
observador,
que
detecta
una
regurgitación
de
grado moderado
o
severo
atribuible
a
la
dilatación
del
anillo
fibroso,
cuando
parte