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J.M. Revuelta,
J.M.
León
/ Cir Cardiov. 2016;
23(2)
:63–69
El cierre anormal de
las valvas en
la
IMIC se debe principalmente
al aumento de
la
tracción de
las cuerdas
tendinosas y
los músculos
papilares
(tethering).
Este patrón ecocardiográfico es más evidente
en
los
casos de
IAM o
isquemia
severa que afecta al músculo papi-
lar posterior, en
los que el
remodelado ventricular
izquierdo puede
conducir
a
la
tracción
anormal del
aparato
subvalvular
correspon-
diente,
que
es
desplazado
anormalmente
hacia
la
región
apical
y
postero-lateral.
La
escasa
distensibilidad
de
las
cuerdas
tendino-
sas
dificulta
o
impide
la
coaptación
de
ambos
velos,
en
especial
de
la porción postero-medial
(P
3
) del velo posterior, que
sufre una
mayor tracción o
tethering
. El plano de coaptación se desplaza hacia
el ápex, por
lo que configura una concavidad típica del velo anterior,
descrita como el signo de
la gaviota
(seagull sign)
o configuración de
palo de hockey
(hockey stick configuration)
19
. El proceso de
tracción
valvular
origina
una
imagen
ecocardiográfica
en
forma
de
tienda
de
campa˜na
(tenting)
entre
las
valvas desplazadas
y
el plano
anu-
lar mitral.
El
volumen
del
«
tenting
»
se
corresponde
con
bastante
fidelidad
con
el
área
del
orificio
regurgitante
20
.
La
dilatación
del
anillo fibroso
es una
lesión
secundaria, nunca primaria
en
la
IMIC;
por
ello,
para
poder
etiquetarla
como
insuficiencia
tipo
iii
b
de
la
clasificación
Carpentier
21
,
es
imprescindible
que
el
paciente
pre-
sente una cardiopatía
isquémica, además de que el ecocardiograma
demuestre
una
limitación
de
la movilidad
sistólica
del
velo
val-
vular,
acompa˜nada
o
no
de
dilatación
anular,
y
las
valvas
tengan
un
aspecto normal pero
con una
tracción de
las
cuerdas
afectadas
patológica.
La
IMIC
constituye
un
proceso
dinámico multifactorial
que
se
manifiesta en mayor o menor grado dependiendo del estado volu-
métrico del paciente,
la presión arterial sistémica,
la administración
de
agentes
inotrópicos,
llegando
incluso
a
desaparecer
o
dismi-
nuir
notablemente
bajo
los
efectos
de
la
anestesia
general.
En
términos
generales,
se
entendía
esta
valvulopatía
como
el
resul-
tado
final
del
remodelado
ventricular
izquierdo;
sin
embargo,
se
ha
demostrado
que
si
no
existe
suficiente
tracción
anormal
del
aparato
subvalvular
o
tethering
,
la
insuficiencia
prácticamente
no
aparece,
puesto
que
para
llevar
los
velos
hasta
el
plano
anular
y
conseguir
el
cierre
completo
valvular
se
requiere
poca
fuerza.
Diversos modelos
experimentales
farmacológicos
induciendo una
disfunción sistólica ventricular
izquierda demuestran
también que
cuando
el
aparato
subvalvular
está
indemne
o
poco
afectado
la
regurgitación
no
aparece.
Por
tanto,
la
disfunción
ventricular
con
aumento de
los volúmenes
telesistólico y
telediastólico ventricular
izquierdo
(VTDVI),
el
índice
de
esfericidad
y
el
remodelado
ven-
tricular,
junto
con
el
grado
de
tracción
subvalvular
(tethering
y
tenting)
,
constituyen
los
factores determinantes de
la
severidad de
la
regurgitación mitral. A
veces,
la
tracción
subvalvular
asimétrica
(asymmetric tethering phenotype)
puede acompa˜narse de una insufi-
cienciamitral severa, ya que un peque˜no
infarto que afecte a
la base
del músculo
papilar
posterior
podría
ocasionar,
en
algunos
casos,
una
importante
tracción
postero-lateral
del
aparato
subvalvular
y
alejar
significativamente
las
valvas
del
plano
anular,
haciendo
la
válvula muy
incompetente
22,23
.
En
la
IMIC
se
pueden
encon-
trar 2
tipos de
tracción del aparato subvalvular:
tethering
simétrico
debido a un
remodelado ventricular
izquierdo con desplazamiento
apical
de
ambos músculos
papilares
que
ocasiona
un
jet
central
de
regurgitación
y
tethering
asimétrico
por
remodelado
ventricu-
lar
izquierdo
regional,
con
desplazamiento
del músculo
papilar
postero-medial y
limitación de
la movilidad sistólica
localizada del
velo posterior,
aunque
este mecanismo
es motivo de
controversia
desde que
se dispone de eco-3D
24
.
Existe
cierto
consenso
internacional
de
que
para
la
cuan-
tificación
de
la
IMIC
deben
tenerse
en
cuenta
los
parámetros
ecocardiográficos modernos;
así,
para
considerar
la
regurgitación
de
grado
severo
deberá
tener
un
área
regurgitante
efectiva
≥
0,20 cm
2
,
orifico
regurgitante
efectivo
≥
20 mm
2
,
volumen
regur-
gitante
≥
30ml
y
vena
contracta
≥
4mm
2
.
Estos
parámetros
son
completamente
diferentes
de
los
utilizados
para
cuantificar
una
insuficiencia mitral degenerativa,
lo
cual puede
ser otro
elemento
de
confusión.
La
ecocardiografía de
esfuerzo
es muy útil para
eva-
luar
el
componente dinámico de
la
insuficiencia mitral,
ya que un
incremento
de
la
severidad
de
la
regurgitación
y/o
una
elevación
sistólica de
la presión arterial pulmonar durante el ejercicio
tienen
un
indudable valor pronóstico.
Toma de decisiones
La
historia
natural
de
esta
afección
demuestra
que
tiene mal
pronóstico,
incrementando
la mortalidad
y
la morbilidad,
espe-
cialmente
cuando
se
asocia
a una
enfermedad
coronaria grave y/o
disfunción
ventricular
izquierda
severa
2,3
.
Sin
embargo,
el
papel
que
desempe˜na
la
IMIC
en
el
empeoramiento
del
pronóstico
aún
se
desconoce,
aunque
parece
probado
que
a mayor
severidad
de
la
insuficiencia, peor
es
el pronóstico
del paciente.
La
IMIC
severa
(estadios C
y
D)
produce
una
importante
sobrecarga
volumétrica
descompensando
el
VI,
lo
que
empeora
notablemente
el
pronós-
tico.
Existe
escasa
información
demostrando
que
la
corrección
de
esta regurgitación mitral prolonga
la vida o contribuye a mejorar
la
sintomatología amedio o
largo plazo, según
indica
la última versión
de
la
guía
internacional AHA/ACC
sobre
el
tratamiento
de
las
val-
vulopatías,
2014 AHA/ACC Guideline
for management of patients with
valvular heart disease
25
.
Sin
embargo,
aconseja
corregir
la
regurgi-
tación mitral severa durante el procedimiento de revascularización
quirúrgica y/u otra cirugía cardiaca, a pesar de que no existen prue-
bas
fehacientes demostrando esto mejorará
la
supervivencia y/o
la
sintomatología. De
hecho,
la
revascularización miocárdica
aislada
actúa
favorablemente
sobre el miocardio hibernado, mejorando
la
regurgitación
(clase
ii
a, LOE: C). Esta guía
internacional contribuye
a
la
confusión
general
sobre
la
IMIC
al
se˜nalar que no
está
claro
si
la
reparación valvular es preferible a
la sustitución protésica mitral
(clase
ii
b,
LOE: B),
ya que
la
regurgitación no
solo
es debida
a una
dilatación anular, sino también a un desplazamiento anormal apical
y
lateral de
los músculos papilares. Por este motivo, al progresar
la
dilatación
ventricular
izquierda,
la durabilidad de
la
reparación
es
limitada y afectará a
la
supervivencia. Para completar
la confusión,
la
guía
se˜nala
que
debido
a
que
la
IMIC
es
una
enfermedad
pro-
gresiva,
sería
preferible
repararla
cuando
se
requiera
otra
cirugía
cardiaca pues
la
sustitución valvular conlleva un mayor
riesgo qui-
rúrgico;
sin embargo, precisa que no existe
suficiente
información
al
respecto
(clase
ii
b,
LOE: C).
Las últimas
guías
europeas ESC/EACTS,
Guidelines
on
the mana-
gement
of
valvular
heart
disease,
versión
2012
26
,
publicadas
con
anterioridad a
las americanas, sorprenden por ser
intervencionistas
en el
tratamiento de
la
IMIC, estableciendo
la
indicación quirúrgica
de
la
regurgitación mitral moderada o severa en aquellos pacientes
que
requieren
cirugía
de
revascularización
coronaria
con
fracción
de
eyección
ventricular
izquierda
(FEVI) > 30%
(clase
i
,
LOE:
C)
y
con FEVI < 30% pero con viabilidad miocárdica
(clase
ii
a, LOE: C). En
estos
casos,
las
guías
americanas
indican
la
cirugía
valvular mitral
con mayor
tibieza
(clase
ii
a,
LOE: C), dejando
serias dudas
sobre
la
utilidad
y
eficacia de
la
cirugía mitral
en
los pacientes muy
sinto-
máticos
con
insuficiencia
severa
(clase
ii
b,
LOE: C), por no haberse
demostrado
suficientemente. Hacemos
notar
que
todas
las
reco-
mendaciones
son
nivel
de
evidencia
C. Otro
aspecto
que
hay
que
tomar en
consideración
son
las
importantes diferencias evolutivas
según
el
grado
de
severidad
de
la
IMIC,
siendo muy
diferente
el
pronóstico de
la
IMIC
≤
moderada de
la
severa
27
.
Opciones
técnicas
La
técnica
quirúrgica
electiva
de
la
IMIC
sigue
siendo motivo
de
controversia
por
la
elevada
incidencia
de
recidivas
que,
en