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J.M. Revuelta,
J.M.
León
/ Cir Cardiov. 2016;
23(2)
:63–69
65
algunas
series,
llega
al
30-40%
al
a˜no
o
la
persistencia
de
regur-
gitación severa posreparación; aparte de no existir evidencia sobre
si
la
cirugía
reparadora
aumenta
la
supervivencia
a medio
o
largo
plazo
28
.
Por
el
contrario,
un metaanálisis
de
series
retrospecti-
vas
encuentra mayor
supervivencia
a
corto
y medio
plazo
tras
la
reparación
frente a
la sustitución protésica mitral
29
. Según
los últi-
mos
datos
del
registro
STS National Database
(Society
of
Thoracic
Surgeons), aproximadamente a 2/3 partes de
los pacientes con car-
diopatía
isquémica
intervenidos para revascularizaciónmiocárdica
se
les practicó
también
cirugía
reparadora mitral.
El ensayo clínico aleatorizado Randomized
Ischemic Mitral Eva-
luation
(RIME)
30
dise˜nado
para
determinar
si
la
reparación
de
la
IMICmoderada durante
la cirugía coronaria podríamejorar
la capa-
cidad
funcional y el
remodelado ventricular
izquierdo,
comparado
con
la cirugía coronaria aislada,
fue
interrumpido precozmente tras
la
revisión de
los primeros datos
clínicos.
Las
conclusiones finales
indican
que
a˜nadir
una
anuloplastia mitral
a
la
revascularización
miocárdica mejora
la capacidad
funcional, el remodelado ventricu-
lar, así como
la severidad de
la
insuficiencia mitral, en comparación
con
la
cirugía
coronaria
aislada,
aunque
no
se
encontraron
dife-
rencias
en
cuanto
a
la
supervivencia
a
corto
plazo.
Los
autores
reconocen
que
el
ensayo
RIME
no
tiene
potencia
suficiente
para
evaluar
la supervivencia o
los eventos clínicos. Tratando de resolver
la
influencia
de
la
reparación mitral
sobre
la
supervivencia
en
los
pacientes
operados para
revascularización miocárdica,
se preparó
el
ensayo
clínico multicéntrico
Surgical
Treatment
for
Ischemic
Heart Failure
(STICH)
31
que
incluyó a 1.212 pacientes, concluyendo
que
la
cirugía
reparadora
de
la
IMIC
moderada
y
severa,
junto
con
la
cirugía
de
revascularización miocárdica
en
pacientes
con
disfunción ventricular
izquierda, mejora
la
supervivencia, en com-
paración
con
la
cirugía
coronaria
aislada
o
el
tratamiento médico.
Sin
embargo,
los
autores
enfatizan
que
es
necesario
un
ensayo
prospectivo
y
aleatorizado
para
poder
confirmar
la
validez
de
sus
observaciones.
Este
estudio
ya
fue motivo
de
un
artículo
especial
de
Sáez de
Ibarra
en
Cirugía Cardiovascular
32
. Recientemente,
se
acaba de publicar un
estudio
aleatorizado
sobre
esta
cuestión que
no
encuentra
beneficio
a˜nadido
con
la
plastia mitral
asociada
a
la
revascularización miocárdica
33
.
Anuloplastia
restrictiva
Hace 20 a˜nos, Bolling et al.
34
introdujeron la anuloplastia restric-
tiva para tratar
la
insuficienciamitral
funcional, tratando de reducir
la porción septo-lateral de
la válvula mitral, mediante
la utilización
de
un
anillo
protésico más
peque˜no
(2
tama˜nos)
del
indicado
por
la medición
estándar
de
la
región
intertrigonal. Aunque
esta
anu-
loplastia no
corrige el
tethering
, puede, en algunos
casos,
restaurar
la movilidad
y
la
coaptación
valvular
al
desplazar
hacia
la
región
anterior
del
anillo
el
velo
posterior.
Parece
existir
una
cierta
ten-
dencia a usar un anillo protésico
rígido o semirrígido, aunque no se
ha demostrado que seanmejores que el anillo flexible; sin embargo,
algunos
grupos
desaconsejan
la
utilización
de
anillos
incomple-
tos
o
bandas
de
pericardio
por
su
alta
incidencia
de
recidivas
28
.
La
anuloplastia
restrictiva
asociada
a
la
revascularización miocár-
dica
es
especialmente
efectiva
cuando
existe mínimo
tenting
y/o
escasa
dilatación
ventricular
izquierda
pero,
en
general,
son
fre-
cuentes
las
recidivas
(incidencia: 30% a
los 6 meses) o persistencia
de
regurgitación mitral
significativa.
Estos hallazgos contradicen la opinión favorable de otros autores
sobre
la
reparación valvular mitral con anuloplastia
restrictiva con
anillo
rígido o
semirrígido, que
encontraron una
escasa
incidencia
de
recurrencia
de
la
regurgitación
(6,3%),
con
una
superviven-
cia
del
84%
a
los
5
a˜nos
de
la
cirugía
35
.
Debe
tenerse
en
cuenta
que
la anuloplastia
restrictiva no permite
corregir adecuadamente
la
regurgitación
cuando
existe
un
tethering
severo
u
otros
sig-
nos
ecocardiográficos
de mal
pronóstico
para
la
reconstrucción
mitral
36,37
,
como
la
existencia
de
un
diámetro
telesistólico
ven-
tricular
izquierdo
(DTSVI)
≥
65mm,
DTSVI
≥
51mm,
ángulo
del
velo posterior > 45
◦
, ángulo del velo
anterior > 25
◦
, área de
tenting
sistólico > 2,5
cm
2
,
distancia
entre
el
plano
valvular
y
el
punto
de
coaptación > 10mm,
distancia
telesistólica
interpapilar > 20mm
o
un
índice de esfericidad sistólica > 0,7, situaciones en
las que difícil-
mente
puede
conseguirse
revertir
suficientemente
el
remodelado
ventricular
38
.
En definitiva,
la
arquitectura del VI y
la
consiguiente distorsión
de
los diferentes elementos que componen el complejo aparato val-
vular mitral
desempe˜nan
un
papel
fundamental
en
el
resultado
de
la
reconstrucción
valvular,
por
lo
que
una
simple
anuloplas-
tia
restrictiva
no
suele
corregir
la
IMIC.
Diversas
publicaciones
recientes
39-41
cuestionan la eficacia de la anuloplastiamitral aislada
restrictiva o no en
la
reparación valvular por
su escasa durabilidad
y
los
resultados
funcionales muy
insatisfactorios.
La
IMIC
residual
o
recidivante
tras
la
anuloplastia mitral
afecta
a
la
superviven-
cia
(Kaplan-Meier)
de modo
que
a
los
5
a˜nos
es
del
52%;
en
la
regurgitación 0/2+ es 65,1%, pero empeora significativamente en
la
insuficienciamoderada y severa 3+/4+ a 35,8%
42
. Por tanto, antes de
imputarse a
la
cirugía
reparadora estos decepcionantes
resultados
postoperatorios,
sería
importante
analizar
si
estaban
relacionados
con
la
realización de una
«
reparación
incompleta
»
de
la
IMIC.
Otro aspecto a
tener en cuenta es
la capacidad
funcional ya que,
en
ocasiones,
la
plastia
con
un
anillo
demasiado
peque˜no
obtiene
un buen
resultado ecocardiográfico en
cuanto a
competencia de
la
válvula
pero
es
demasiado
restrictivo
y
aparece
una
disminución
de
la
capacidad
funcional durante el esfuerzo
40
.
Sustitución versus
reparación
La
sustitución valvular
en
la
IMIC
como opción
frente
a
la plas-
tia
ha
sido
y
es motivo
de
gran
controversia
en
la
literatura
43
.
La
sustitución mitral
con
preservación
del
aparato
subvalvular
por
prótesis mecánica
o
bioprótesis
constituye
una
buena
alternativa
para
el
tratamiento
de
la
IMIC
en
aquellos
pacientes
con
impor-
tante
afectación
del
aparato
subvalvular,
con
tethering
de
grado
avanzado,
cuando
se
prevé
una
incidencia
elevada
de
recidivas
o
imposibilidad de
conseguir una
adecuada
coaptación
valvular
con
la cirugía reparadora, como demostraron en
la Cleveland Clinic
44,45
y, posteriormente, otros autores
46
.
Gran controversia en el ámbito quirúrgico ha suscitado el ensayo
clínico Cardiothoracic
Surgical
Trials Network
(CTSN)
47
, que
estu-
dia
los
resultados
de
la
reparación
o
sustitución
protésica mitral
en
pacientes
con
IMIC
severa.
La
reconstrucción mitral
se
realizó
mediante una
anuloplastia
restrictiva
con
anillo protésico
rígido o
semirrígido y en
la sustitución valvularmitral se preservó el aparato
subvalvular
completo.
A
los
12 meses
de
la
cirugía,
no
se
encon-
traron diferencias significativas en
la mortalidad postoperatoria, el
índice
de
remodelado
ventricular,
VTDVI
u
otros
eventos
cardio-
vasculares,
pero
se
demostró
una
alta
incidencia
de
recidivas
de
regurgitación
de
grado moderado
o
severo
en
el
grupo
de
repa-
ración mitral
(32,6%
vs.
2,3%,
p > 0,001).
Este
estudio
presentaba
algunas
limitaciones,
como que
los
objetivos primarios
son medi-
das
ecocardiográficas, una
escasa muestra
(n
=
251
aleatorizados)
y corto periodo de seguimiento clínico
(12 meses); asimismo, no se
evaluó
el
impacto
de
la
revascularización
coronaria
en
la
super-
vivencia
y
otros
eventos
postoperatorios.
Es
de
destacar
que
la
sustitución valvular
se
realizó
con
conservación
completa del apa-
rato
subvalvular, detalle
técnico que
se ha demostrado efectivo en
la conservación de
la
función ventricular. En general,
la
sustitución
valvular es una buena opción para aquellos
casos en
los que existe
un
remodelado
importante
con dilatación
severa del VI y
también,
por
qué
no
decirlo,
en
aquellos
casos
en
lo
que
no
se
tenga
una