33 / 68
P. García-González et al. / Cir Cardiov. 2016;
23(4)
:187–191
189
Tabla 1
Recomendaciones del fabricante del tipo de prótesis Medtronic CoreValve autoex-
plandible según las mediciones del anillo aórtico por TCMD
Diámetro
medio, mm
Perímetro,
mm
Área, mm
2
Medtronic CoreValve 23mm 18-20
56,5-62,8
254-314
Medtronic CoreValve 26mm 20-23
62,8-72,3
314-415
Medtronic CoreValve 29mm 23-27
72,3-84,8
415-572
Medtronic CoreValve 31mm 26-29
81,7-91,1
530-660
14,8 mm
(2D)
14,1 mm
(2D)
Figura 4.
Planco coronal con contraste del TCMD de la raíz aórtica y la aorta ascen-
dente en el que se realiza medición de la distancia desde el plano del anillo aórtico
hasta el origen del ostium del tronco común izquierdo (14,8mm) y ostium arteria
coronaria derecha (14,1mm).
Valoración del calcio a nivel de anillo aórtico y plano
valvular
La TCMD es la técnica de imagen de elección para la detección
y la cuantificación de calcio. El grado de calcificación de los velos
aórticos valorado en la TCMD previo al implante se correlaciona sig-
nificativamente con el riesgo de complicaciones durante el TAVI. La
fuga paravalvulvar se ve favorecida por el incorrecto despliegue de
la prótesis contra la pared aórtica en presencia de calcio, incluso
tras el inflado o balonización de la prótesis. Un estudio publicado
por Leber et al.
14
que evaluó la presencia de calcio valvular en
68 pacientes previo al implante de la prótesis CoreValve, demos-
tró que los pacientes que presentaron un score > 750 unidades
de Agatston tuvieron una supervivencia al a˜no significativamente
menor que los pacientes con un score < 750 unidades de Agatston
(58% vs. 98%; p = 0,05), además de que la presencia de calcio aór-
tico se asoció a la mejoría de la clase funcional de la New York Heart
Association después del implante del TAVI. Esto último se explica-
ría por una significativa mejoría en el gradiente transvalvular tras
el implante de la prótesis en válvulas más estenóticas. En definitiva,
los autores concluyeron que el grado de calcificación aórtica se aso-
ció a la presencia de regurgitación aórtica, complicaciones durante
el procedimiento, aumento de la mortalidad al a˜no y mejoría de la
clase funcional tras el TAVI.
Valoración de las arterias coronarias
La distancia del plano aórtico origen de ambas arterias corona-
rias es una medida relevante en el estudio preimplantación de la
prótesis percutánea aórtica. A diferencia de lo que ocurre durante
el reemplazo quirúrgico valvular aórtico en el cual las valvas son
reseccionadas, durante el TAVI las valvas nativas son desplazadas y
aplastadas por la prótesis, pudiendo ocasionar complicaciones tan
graves como una oclusión coronaria o lesión de la raíz aórtica
12
,
así como el riesgo de obstrucción del flujo coronario por el propio
stent de la válvula aórtica
15
.
Se indican valores de distancia mínimos de 10-14mm entre el
origen de las arterias coronarias y la inserción de las valvas para
evitar complicaciones en el implante de ambas prótesis
15
(fig. 4). La
prótesis CoreValve presenta menos complicaciones en este aspecto
que la Edwars Sapien. Un estudio que evaluó el anillo aórtico y el
origen de las arterias coronarias de 400 pacientes mediante TCMD
observó que durante el TAVI, la intervención percutánea sobre las
arterias coronarias ocurría conmás frecuencia en los casos situados
a una distancia < 10mm del anillo, ocasionado por una obstrucción
del flujo coronario que origina el stent de la prótesis TAVI
16
. La
obstrucción de las arterias coronarias se puede evitar con el paso
de una guía a través de las arterias coronarias previa al TAVI en
pacientes con alto riesgo.
Valoración de la posición del plano de implantación
Durante la implantación de la prótesis percutánea aórtica puede
ser necesaria la realización demúltiples proyecciones angiográficas
hasta encontrar un plano en el que todas las cúspides de los senos de
Valsalva queden alineadas perpendicularmente en el mismo plano.
La mayoría de los operadores prefieren una proyección en la que
la cúspide coronaria derecha es central, mientras que la no coro-
nariana e izquierda están situadas simétricamente a cada lado
12
(fig. 5).
Diversos estudios han demostrado que el TCMD predice correc-
tamente la proyección angiográfica perpendicular al plano valvular
aórtico, que ayuda a guiar el proceso y correcto posicionamiento de
la prótesis percutánea aórtica
17-20
, reduciendo así la dosis de con-
traste utilizado, la dosis de radiación y el tiempo de procedimiento
(fig. 5).
Es importante conocer que si uno de los senos se encuentra
incorrectamente alineado existe un alto riesgo de malposiciona-
miento, embolización y complicaciones periprocedimiento.
Debe tenerse en cuenta que si el paciente se coloca de manera
diferente durante la adquisición de la TCMD y el procedimiento
(p. ej., adquisición en decúbito supino, pero luego el paciente
requiere estar girado hacia su derecha porque el acceso es tran-
sapical), se deben realizar correcciones, ya que habrá variaciones al
cambiar la orientación del paciente.
Valoración del acceso vascular transfemoral
Las complicaciones vasculares son la mayor causa de mobilidad
y mortalidad durante el implante TAVI
21
.
El acceso vascular transfemoral es considerado el acceso de elec-
ción por ser el menos invasivo y accesible, así como la vía de acceso
más conocida y frecuentemente utilizada por los cardiólogos inter-
vencionistas.
Las arterias ileofemorales son lo suficientemente grandes en
la mayoría de los pacientes evaluados para TAVI y en ausen-
cia de enfermedad arteroesclerosa la arteria es muy moldeable.
Sin embargo, en presencia de arteriosclerosis moderada o grave,
el tama˜no de la vaina externa de los catéteres utilizados
para el implante del TAVI no debe superar el diámetro mínimo de
la arteria
10
. El TCMD es una herramienta que mediante la angio-
grafía no invasiva permite valorar el acceso transfemoral utilizado
en el TAVI evaluando el tama˜no del vaso, la presencia de cal-
cio, el diámetro luminal mínimo, la carga de placa e identifica
tortuosidades y placas de ateromas complejas con alto riesgo de
disección
12
.
Usualmente los catéteres empleados para el implante TAVI tiene
un tama˜no que fluctúa entre 6-8mm (18-24 F), dependiendo del