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P.J. Curi-Curi et al. / Cir Cardiov. 2016;
23(4)
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ya que demuestra que la UFM en cardiopatías congénitas tiene un
beneficio importante al disminuir la concentración circulante de
estas sustancias proinflamatorias en estos pacientes en los que la
inflamación es particularmente potenciada por la inmadurez de su
sistema inmunológico. Otro efecto que cabe destacar al respecto
es que si el beneficio de la UFM se refleja en las cardiopatías poco
complejas como las de los pacientes de este estudio en las que
habitualmente la morbimortalidad intraoperatoria es baja, con
mayor razón lo será en aquellas cardiopatías complejas en las que
la remoción de la IL-6 por UFM puede significar una diferencia muy
importante en la evolución intraoperatoria de estos pacientes
27
.
Este solo hecho justifica el uso rutinario de UFM en todos los
pacientes con cardiopatías congénitas sometidos a cirugía con CEC.
Con el propósito de atenuar la respuesta inflamatoria y dis-
minuir su repercusión sobre la evolución postoperatoria de los
ni˜nos con cardiopatías congénitas, se ha empleado una serie de
estrategias adicionales a la UFM en el manejo antiinflamatorio en
el perioperatorio de la cirugía cardíaca con CEC, que incluyen el
empleo de esteroides (dexametasona 10 a 30mg/kg, 12 y 6 h antes
de la cirugía), el uso de superficie tubular modificada del circuito de
derivación cardiopulmonar y la ultrafiltración intraoperatoria. Sin
embargo, ninguno de ellos tiene un impacto tan importante como
la UFM que se realiza inmediatamente después de terminar la CEC
y antes de decanular al paciente
28
. Desde 1973, se han usado dife-
rentes tipos de hemofiltros, particularmente de policarbonato, para
eliminar el exceso de agua del volumen del cebado de acuerdo con
el principio del gradiente de presión. Estos filtros han ido mejo-
rando en el transcurso del tiempo, siendo reemplazados por los de
poliariletersulfonato en 1986 y más tarde por la última generación
de filtros que son los de poliamida. Estos últimos son más prácticos
y tienenmayor biocompatibilidad, superficie reducida y efectividad
de ultrafiltración a una presión menor a la fisiológica. Por otro lado,
la capacidad de estos filtros en eliminar los factores proinflamato-
rios de la CEC dependerá de la combinación entre el tipo de filtro y
la modalidad de ultrafiltración empleada. Al respecto, Berdat et al.
estudiaron la efectividad de los filtros de poliariletersulfonato ver-
sus los de poliamida en relación con la modalidad de ultrafiltración
empleada para la eliminación de las sustancias proinflamatorias
más importantes, como la IL-6, el factor de necrosis tumoral y la
IL-10. En este trabajo se demostró que la IL-6 se eliminó más efi-
cientemente por la UFC con filtro de poliariletersulfonato, mientras
que el factor de necrosis tumoral se removió mejor con UFM con
filtro de poliariletersulfonato. Las demás sustancias proinflamato-
rias no se modificaron por la modalidad de ultrafiltración ni por el
tipo de filtro. Por lo tanto, pareciera ser que la estrategia más efec-
tiva para eliminar los factores proinflamatorios en cirugía cardíaca
pediátrica es la UFM con el filtro de poliariletersulfonato. Nuestros
resultados se basan en la modalidad de ultrafiltración más que en
el tipo de filtro, aunque la variabilidad del material de estos últimos
fue mínima.
Se ha reportado que la UFM es capaz no solo de filtrar el exceso
de líquido extracelular, sino también citocinas y otros productos
inflamatorios desencadenados por la CEC y el traumatismo quirúr-
gico. Existe cierta controversia en la literatura en relación con la
eficacia de los filtros en la remoción de citocinas, al igual que en
las diferencias entre las 2 modalidades de ultrafiltración
29
. Adicio-
nalmente, los resultados comparativos entre ambas modalidades
de ultrafiltración son de difícil interpretación por las variaciones
en la técnica de ultrafiltrado, equipo, definiciones y objetivos, y
mediciones de las citocinas. Finalmente, todavía no se sabe si los
beneficios clínicos de la UFM se deben a la remoción de citocinas
y otros productos de la inflamación, o a la reducción aislada del
edema tisular
30-34
. En nuestro estudio, se puede ver un beneficio
adicional de la UFM, que es la eliminación del exceso de líquido que
se muestra mediante un balance hídrico de menor cantidad en el
grupo problema en relación con el grupo control. Contrariamente a
lo esperado, no se demostró una reducción significativa del hema-
tocrito post-CEC en el grupo sometido a UFM. Este fenómeno se
puede explicar por el hecho de que para conseguir una reducción
efectiva del hematocrito reflejada por el estudio de laboratorio se
requiere de un tiempo mínimo de 24 h.
Finalmente, a pesar de que se mostró en este estudio que en
relación con el valor basal, hay una menor concentración de C4d
en la sangre de los pacientes del grupo con UFM después de salir
de CEC. Sin embargo, la disminución sérica de esta sustancia (C4d)
no pareciera mantenerse en el resto del período intraoperatorio. A
diferencia de este hallazgo, se pudo observar una disminución de
los valores séricos de lactato post-CEC en los pacientes del grupo
sometido a UFM. La medición del lactato ha demostrado ser útil
para valorar la oxigenación tisular, ya que es un buen indicador de
hipoperfusión tisular. Se acepta, en general, que concentraciones
de lactato elevadas implican unmal pronóstico en pacientes graves,
como aquellos portadores de una cardiopatía
35
. Se ha demostrado
que un nivel elevado de lactato en el contexto de una cirugía car-
díaca con CEC es un signo de mal pronóstico que indica la necesidad
de medidas terapéuticas inmediatas e intensivas. Si la UFM consi-
gue reducir el lactato en24 a 48h, las posibilidades de supervivencia
se incrementan notablemente
36
.
Conclusiones
A la luz de los resultados de este estudio, podemos decir que la
concentración de las sustancias proinflamatorias como IL-6 e IL-10
en la sangre de los pacientes del grupo problema fueronmenores en
relación con los del grupo control, al igual que las concentraciones
del lactato, y se asocian a un balance hídrico menor por acción de
la UFM, en cuyo producto también existe mayor concentración
de C4d. Esto nos indica que la UFM es un método que puede benefi-
ciar a los pacientes pediátricos con cardiopatía congénita sometidos
a CEC porque es capaz de disminuir la concentración sérica de IL-6,
IL-10 y lactato post-CEC. Adicionalmente, puede ayudar a filtrar
C4d y a remover el exceso de líquido que promovería una mayor
hemoconcentración. Es por ello que recomendamos el uso de UFM
en pacientes pediátricos no neonatales en forma rutinaria, siempre
y cuando las condiciones hemodinámicas del paciente lo permitan.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales.
Los autores declaran que los
procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del
comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con
la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos.
Los autores declaran que en este
artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los auto-
res declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
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