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destacar que las conductas incluidas en el DSM se observan en el

desarrollo normal de niños y adolescentes, es decir, corresponden al

extremo de un continuo. Luego, el diagnóstico de TDAH, requiere que

estas conductas sean severas, desproporcionadas a lo esperado para

su nivel de desarrollo y edad, persistentes, manifestarse en más de un

ambiente (casa, colegio) y para las cuales no existe otra explicación

(16). Los criterios, a pesar de los esfuerzos en su estandarización, siguen

siendo subjetivos, ya que los umbrales para catalogar la conducta, tienen

cierto grado de arbitrariedad, dependiendo de las normas culturales,

conocimiento del desarrollo normal de un niño, expectativas de los

padres y profesores que informan. El diagnóstico de TDAH es clínico, se

fundamenta en una cuidadosa historia personal y familiar, que incluye

hitos del desarrollo, enfermedad médica (tiroides), agudeza visual,

audición, abuso de sustancias e historia psicosocial. Es indispensable

realizar un detallado examen físico (búsqueda de dismorfias, alteraciones

de la pigmentación, macrocefalia, peso, talla, presión arterial, pulso)

y neurológico completo. El diagnóstico también exige evaluar la

existencia de comorbilidad asociada, tal como trastorno del aprendizaje,

tics, ansiedad, trastornos del ánimo, trastorno del espectro autista (17).

Los síntomas cardinales del TDAH no siempre se observan durante la

evaluación clínica, ya que las manifestaciones varían según el contexto,

siendo mínimos en un contexto de recompensa por comportamiento

adecuado, supervisión cercana, actividades que le interesan o en la

interacción uno es a uno (consulta médica) (18). Por ello se requiere

que los padres, profesores u otros, entreguen información sobre la

conducta del niño en distintos contextos. Con la información de los

padres y del colegio sumado a su evaluación, el médico debe hacer

un juicio clínico sobre el efecto de los síntomas cardinales y síntomas

asociados de TDAH en su rendimiento escolar, relación con sus pares

y su familia, nivel de independencia, accidentabilidad, autoestima y

cuidado personal. Muchas veces existe discrepancia entre lo reportado

por los padres y el colegio (19), el reporte personal (20) y lo observado

por el clínico, dado que las situaciones y demandas a que está expuesto

difieren y también influyen las expectativas. A esto, además, hay que

sumar la heterogeneidad del cuadro clínico, la gran comorbilidad

asociada, como dificultad de aprendizaje y lenguaje, conductas

oposicionistas, trastorno de conducta, trastorno del ánimo, ansiedad

y trastorno de coordinación motora. Al no contar con un marcador

biológico, estamos ante un diagnóstico de exclusión que exige descartar

otras causas con manifestaciones similares como epilepsia, enfermedad

tiroidea, trastornos del sueño, abuso de sustancias o sexual. Pacientes

con Trastornos del Espectro Autista, X-Frágil y otros cuadros genéticos,

pueden presentar TDAH. Todo lo anterior, exige una gran habilidad y

conocimiento del clínico para dimensionar integralmente la situación,

desde una perspectiva del desarrollo neurobiopsicológico. No se

requiere de estudios de laboratorio, neuropsicológicos o de imágenes

para establecer el diagnóstico de TDAH, a menos que los hallazgos en

la historia o el examen físico lo ameriten (18,21). Existen numerosos

test

neuropsicológicos para evaluar atención, concentración, memoria

de trabajo y otras funciones ejecutivas que están involucradas en el

TDAH. Estudios comparativos de niños con TDAH y grupo control han

encontrado diferencias entre los dos grupos, pero no suficientemente

significativas para justificar su uso en el diagnóstico individual de TDAH.

Esto se explica por la heterogeneidad del cuadro y porque los

test

se

aplican al niño en una oficina, que no es la sala de clase. Sin embargo,

son una excelente herramienta para conocer las debilidades y fortalezas

del funcionamiento cognitivo del niño y orientar su manejo (20,22,23).

DESAFÍOS EN EL ADOLESCENTE

El TDAH se diagnostica comúnmente durante la niñez. Al contrario de

lo que se pensaba, ha quedado claro que en la mayoría de los casos

no se resuelve cuando el niño entra en la pubertad, presentando el

adolescente importantes conductas inatentas e impulsivas, algunas con

consecuencias permanentes (24). La caída en el número de síntomas,

prevalencia y severidad del TDAH a esta edad reflejaría la insensibilidad

de los criterios en abordar las variaciones conductuales del desarrollo

(25). Actualmente se considera el TDAH como un trastorno crónico, con

distintas manifestaciones conductuales en el niño, adolescente y adulto

(22,26,27). La adolescencia, al ser un período de grandes cambios

en lo social, físico y emocional, implica diferencias en el diagnóstico,

tratamiento y adherencia a tratamiento de los adolescentes con

TDAH (20). Recientemente la Academia Americana de Pediatría (AAP)

extendió sus guías diagnósticas para incluir los adolescentes hasta

los 17 años (17). La reciente revisión del DSM, DSM 5, publicada en

mayo de 2013, incluyó algunos cambios, que afectan especialmente al

adolescente. Aunque el DSM 5 mantiene la descripción categorial de los

síntomas, disminuye de seis a cinco los síntomas, de cada uno de los dos

dominios (inatención e hiperactividad/impulsividad), requeridos para el

diagnóstico en adolescentes (>17 años) y adultos. Además amplía la

edad de inicio de los 7 a 12 años y permitie el diagnóstico de TDAH

en personas con Trastorno del Espectro Autista. Mantiene los subtipos

(predominantemente inatento, predominantemente hiperactivo-

impulsivo, y combinado), pero los llama especificadores. En la sección

riesgos y pronósticos enfatiza la necesidad de tomar en cuenta las

circunstancias ambientales como abuso físico/emocional (18).

En la práctica diaria nos enfrentamos a distintas situaciones, desde

adolescentes que se les realizó el diagnóstico de TDAH en educación

básica hasta adolescentes a quienes no se les ha hecho el diagnóstico a

pesar de presentar dificultades, debido a que fueron atribuidas a otras

causas como dificultades de aprendizaje, desmotivación, arrastrando

años de frustración y baja autoestima. En otros adolescentes, su alto

nivel cognitivo y/o destrezas académicas superiores les han permitido

estrategias de compensación, pero la mayor demanda académica propia

de este período deja en evidencia sus falencias. La ampliación de la

edad de inicio de 7 a 12 años da la posibilidad de un mayor período de

observación, pero introduce una expansión en el diagnóstico diferencial

con otros cuadros que se inician en esta edad y que presentan dificultades

atencionales como leucodistrofias, consumo de sustancias, trastorno del

ánimo, ansiedad, matonaje, trastorno del sueño, especialmente si no

existe historia previa. En adolescentes es fácil atribuir las conductas que

presenta a conductas propias de la edad, posponiendo el diagnóstico

de TDAH. Otras causas de distracción importante en adolescentes está

[Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en adolescentes - Dra. Eliana Rodillo B.]