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destacar que las conductas incluidas en el DSM se observan en el
desarrollo normal de niños y adolescentes, es decir, corresponden al
extremo de un continuo. Luego, el diagnóstico de TDAH, requiere que
estas conductas sean severas, desproporcionadas a lo esperado para
su nivel de desarrollo y edad, persistentes, manifestarse en más de un
ambiente (casa, colegio) y para las cuales no existe otra explicación
(16). Los criterios, a pesar de los esfuerzos en su estandarización, siguen
siendo subjetivos, ya que los umbrales para catalogar la conducta, tienen
cierto grado de arbitrariedad, dependiendo de las normas culturales,
conocimiento del desarrollo normal de un niño, expectativas de los
padres y profesores que informan. El diagnóstico de TDAH es clínico, se
fundamenta en una cuidadosa historia personal y familiar, que incluye
hitos del desarrollo, enfermedad médica (tiroides), agudeza visual,
audición, abuso de sustancias e historia psicosocial. Es indispensable
realizar un detallado examen físico (búsqueda de dismorfias, alteraciones
de la pigmentación, macrocefalia, peso, talla, presión arterial, pulso)
y neurológico completo. El diagnóstico también exige evaluar la
existencia de comorbilidad asociada, tal como trastorno del aprendizaje,
tics, ansiedad, trastornos del ánimo, trastorno del espectro autista (17).
Los síntomas cardinales del TDAH no siempre se observan durante la
evaluación clínica, ya que las manifestaciones varían según el contexto,
siendo mínimos en un contexto de recompensa por comportamiento
adecuado, supervisión cercana, actividades que le interesan o en la
interacción uno es a uno (consulta médica) (18). Por ello se requiere
que los padres, profesores u otros, entreguen información sobre la
conducta del niño en distintos contextos. Con la información de los
padres y del colegio sumado a su evaluación, el médico debe hacer
un juicio clínico sobre el efecto de los síntomas cardinales y síntomas
asociados de TDAH en su rendimiento escolar, relación con sus pares
y su familia, nivel de independencia, accidentabilidad, autoestima y
cuidado personal. Muchas veces existe discrepancia entre lo reportado
por los padres y el colegio (19), el reporte personal (20) y lo observado
por el clínico, dado que las situaciones y demandas a que está expuesto
difieren y también influyen las expectativas. A esto, además, hay que
sumar la heterogeneidad del cuadro clínico, la gran comorbilidad
asociada, como dificultad de aprendizaje y lenguaje, conductas
oposicionistas, trastorno de conducta, trastorno del ánimo, ansiedad
y trastorno de coordinación motora. Al no contar con un marcador
biológico, estamos ante un diagnóstico de exclusión que exige descartar
otras causas con manifestaciones similares como epilepsia, enfermedad
tiroidea, trastornos del sueño, abuso de sustancias o sexual. Pacientes
con Trastornos del Espectro Autista, X-Frágil y otros cuadros genéticos,
pueden presentar TDAH. Todo lo anterior, exige una gran habilidad y
conocimiento del clínico para dimensionar integralmente la situación,
desde una perspectiva del desarrollo neurobiopsicológico. No se
requiere de estudios de laboratorio, neuropsicológicos o de imágenes
para establecer el diagnóstico de TDAH, a menos que los hallazgos en
la historia o el examen físico lo ameriten (18,21). Existen numerosos
test
neuropsicológicos para evaluar atención, concentración, memoria
de trabajo y otras funciones ejecutivas que están involucradas en el
TDAH. Estudios comparativos de niños con TDAH y grupo control han
encontrado diferencias entre los dos grupos, pero no suficientemente
significativas para justificar su uso en el diagnóstico individual de TDAH.
Esto se explica por la heterogeneidad del cuadro y porque los
test
se
aplican al niño en una oficina, que no es la sala de clase. Sin embargo,
son una excelente herramienta para conocer las debilidades y fortalezas
del funcionamiento cognitivo del niño y orientar su manejo (20,22,23).
DESAFÍOS EN EL ADOLESCENTE
El TDAH se diagnostica comúnmente durante la niñez. Al contrario de
lo que se pensaba, ha quedado claro que en la mayoría de los casos
no se resuelve cuando el niño entra en la pubertad, presentando el
adolescente importantes conductas inatentas e impulsivas, algunas con
consecuencias permanentes (24). La caída en el número de síntomas,
prevalencia y severidad del TDAH a esta edad reflejaría la insensibilidad
de los criterios en abordar las variaciones conductuales del desarrollo
(25). Actualmente se considera el TDAH como un trastorno crónico, con
distintas manifestaciones conductuales en el niño, adolescente y adulto
(22,26,27). La adolescencia, al ser un período de grandes cambios
en lo social, físico y emocional, implica diferencias en el diagnóstico,
tratamiento y adherencia a tratamiento de los adolescentes con
TDAH (20). Recientemente la Academia Americana de Pediatría (AAP)
extendió sus guías diagnósticas para incluir los adolescentes hasta
los 17 años (17). La reciente revisión del DSM, DSM 5, publicada en
mayo de 2013, incluyó algunos cambios, que afectan especialmente al
adolescente. Aunque el DSM 5 mantiene la descripción categorial de los
síntomas, disminuye de seis a cinco los síntomas, de cada uno de los dos
dominios (inatención e hiperactividad/impulsividad), requeridos para el
diagnóstico en adolescentes (>17 años) y adultos. Además amplía la
edad de inicio de los 7 a 12 años y permitie el diagnóstico de TDAH
en personas con Trastorno del Espectro Autista. Mantiene los subtipos
(predominantemente inatento, predominantemente hiperactivo-
impulsivo, y combinado), pero los llama especificadores. En la sección
riesgos y pronósticos enfatiza la necesidad de tomar en cuenta las
circunstancias ambientales como abuso físico/emocional (18).
En la práctica diaria nos enfrentamos a distintas situaciones, desde
adolescentes que se les realizó el diagnóstico de TDAH en educación
básica hasta adolescentes a quienes no se les ha hecho el diagnóstico a
pesar de presentar dificultades, debido a que fueron atribuidas a otras
causas como dificultades de aprendizaje, desmotivación, arrastrando
años de frustración y baja autoestima. En otros adolescentes, su alto
nivel cognitivo y/o destrezas académicas superiores les han permitido
estrategias de compensación, pero la mayor demanda académica propia
de este período deja en evidencia sus falencias. La ampliación de la
edad de inicio de 7 a 12 años da la posibilidad de un mayor período de
observación, pero introduce una expansión en el diagnóstico diferencial
con otros cuadros que se inician en esta edad y que presentan dificultades
atencionales como leucodistrofias, consumo de sustancias, trastorno del
ánimo, ansiedad, matonaje, trastorno del sueño, especialmente si no
existe historia previa. En adolescentes es fácil atribuir las conductas que
presenta a conductas propias de la edad, posponiendo el diagnóstico
de TDAH. Otras causas de distracción importante en adolescentes está
[Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en adolescentes - Dra. Eliana Rodillo B.]