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de comorbilidad, contraindicaciones, tolerabilidad a efectos adversos,
conveniencia en dosificación (adherencia/colegios), potencial de
diversión y preferencia de los pacientes y/o padres (27).
El tratamiento debe tener objetivos medibles de la efectividad del
tratamiento (17). Los objetivos pueden incluir aumento cuantificado
en logros académicos, conducta prosocial y disminución de conductas
disruptivas en la clase. La APP en su reciente guía práctica de manejo
del TDAH, recomienda el uso de psicoestimulantes como tratamiento
de primera línea en adolescentes con TDAH, seguido por atomoxetina
(12,17,21), dado que los beneficios de la terapia farmacológica
sobrepasan los efectos adversos (17). Otros fármacos no estimulantes,
aprobados por la FDA, que han mostrado ser efectivos en la reducción
de los síntomas cardinales del TDAH en estudios placebo-control son la
atomoxetina, gaunfacina y clonidina de acción prolongada, pero con
efecto menor a los psicoestimulantes (17,33,34). En caso de abuso de
sustancias o diversión se recomienda uso de fármaco sin potencial de
abuso, como la atomoxetina y preparaciones de liberación prolongada
de guanfacina y clonidina o psicoestimulantes con menor potencial
de abuso como lisdexamfetamina (derivado de la anfetamina) y
preparaciones OROS de metilfenidato (17,28,36). Los psicoestimulantes
son altamente efectivos en disminuir los síntomas cardinales del TDAH.
Aproximadamente el 70% de los niños responden a un psicoestimulante
usado en dosis óptima y sistemática (17). Estudios de metaanálisis
han mostrado una eficacia, tamaño medio de efecto 0.91-0.95, de
los psicoestimulantes (33). Los efectos positivos se observan a nivel
académico, relaciones sociales y autoestima (36). Existen dos categorías
de psicoestimulantes, el metilfenidato y los derivados de la anfetamina,
ambos con efectos y reacciones adversas semejantes. La medicación se
debe ajustar de acuerdo a las necesidades del individuo, alcanzando un
máximo beneficio versus un mínimo efecto adverso. Es recomendable
iniciar tratamiento con un psicoestimulante de corta duración y a baja
dosis y luego ajustar según respuesta (16). En adolescentes complica la
duración del tratamiento y flexibilidad de la dosis, ya que tienen jornadas
más largas (28). Por ello la AAP recomienda el uso de psicoestimulantes
de larga duración y suplementar con uno de corta acción para
cubrir toda la jornada, en caso que sea necesario. Existen diferentes
presentaciones de psicoestimulantes (metilfenidato y anfetaminas)
de acuerdo a la duración del efecto, de liberación corta (4 horas),
intermedia (8 horas) y larga (12 horas) (21,35,36). Las drogas de efecto
prolongado permiten administración única, evitan tomar medicamentos
en el colegio, presentan mejor adherencia y menor potencial de abuso
y diversión. Estudios comparativos entre diferentes preparados de
psicoestimulantes han mostrado ser similares en términos de efectividad
y perfil de efectos adversos, aunque algunos pacientes muestran mayor
efectividad y menos efectos adversos con una preparación en particular
en comparación con otra (16).
En el caso de los adolescentes, es importante descartar abuso de
sustancias antes del inicio del tratamiento, especialmente en pacientes
nuevos, porque si es así el tratamiento del abuso de sustancias tiene
prioridad. Los principales efectos adversos de los psicoestimulantes son
cefalea, dolor abdominal, disminución apetito e insomnio. En cuanto al
efecto de los psicoestimulantes sobre la talla y peso, una reciente revisión
concluyó que la modesta reducción en estos parámetros se atenuaba en
el tiempo, alcanzando parámetros normales de adulto (37). Aunque en
2008 la Sociedad Americana del Corazón (AHA) recomendó estudio con
ECG en niños antes del uso de psicoestimulantes, estudios posteriores
mostraron que la frecuencia de muerte súbita en niños en tratamiento con
psicoestimulantes no era diferente de la población general. Sin embargo,
antes de recetar psicoestimulantes es importante descartar factores de
riesgo cardiovascular (16). Existe una revisión reciente sobre el manejo
de los efectos adversos derivados por el uso de psicoestimulantes en
TDAH (38). Estudios de metaanálisis sugieren un efecto protector con
reducción del abuso de alcohol y drogas en niños con TDAH tratados,
en relación a los no tratados (39). Es más factible que los adolescentes
con TDAH tomen más conductas de riesgo que sus pares neurotípicos,
aumentando el riesgo de abuso de sustancias, promiscuidad sexual,
embarazo y accidentes. Hay estudios que muestran una disminución
del riesgo de accidentes con hospitalización en pacientes con TDAH
medicados versus no medicados, incluso en medicados el riesgo es
mayor que en controles (40). Se ha reportado menor desarrollo de
comorbilidad psiquiátrica, conducta oposicionista desafiante, trastorno
de conducta, trastornos ansiosos, en niños y adolescentes con TDAH
tratados versus los no tratados (41). Estudios longitudinales han
mostrado que frecuentemente los adolescentes con TDAH no mantienen
el tratamiento (17). Un estudio longitudinal de seguimiento a tres años
reportó que el 52% de los niños descontinuaron la medicación. La edad
era un factor significativo en la adherencia, siendo los mayores los que
más suspendían la medicación (42). A la adherencia al tratamiento
contribuye la estabilidad familiar, la dosificación única, la carencia de
efectos adversos, la motivación en mejorar los síntomas de TDAH y la
relación médico-paciente. Una revisión sistemática sobre el pronóstico
a largo plazo de los pacientes con TDAH tratados y no tratados, mostró
que el tratamiento reduce el impacto negativo en funcionamiento diario
de los pacientes tratados (43). Si el paciente no responde y/o no tolera
los efectos adversos de los psicoestimulantes (metilfenidato y derivado
anfetamina) o presenta comorbilidad que responde mejor a los no
estimulantes, especialmente ansiedad e historia de abuso de sustancias,
la AAP recomienda el uso de Atomoxetina (17). La atomoxetina es un
inhibidor de la recaptación de noradrenalina, con aumento secundario
de dopamina a nivel de la corteza prefrontal. Los efectos colaterales a
atomoxetina son gastrointestinales (náuseas y vómitos), disminución del
apetito, sedación, irritabilidad, la mayoría se pueden manejar cambiando
la hora de administración. Recientemente, se han descrito algunos casos
de hepatotoxicidad que se resuelve con suspensión del medicamento
(20). La dosis inicial de atomoxetina recomendada es 0.5mg/kg día
aumentando a 1.2 mg/kg/día en dos semanas. La máxima eficacia se
observa en dos a seis semanas. Estudios comparativos sobre la eficacia
de los psicoestimulantes versus atomoxetina en tratamiento de TDAH,
han mostrado superioridad de los psicoestimulantes en el resultado final
(33,34). Otros medicamentos no estimulantes aprobados por la FDA
en adolescentes con TDAH son los antihipertensivos alfa adrenérgicos,
guanfacina y clonidina de liberación prolongada.
[Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en adolescentes - Dra. Eliana Rodillo B.]