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dado por el exceso y diversidad de implementos tecnológicos existentes
al alcance de su mano, como navegar en la red, recibir o escribir
mensajes, jugar con dispositivos electrónicos y ver TV abierta, que les
da una satisfacción inmediata y les impone un reto considerable para
focalizar su conducta hacia el estudio (28). Los trastornos del sueño son
frecuentes a esta edad, dado que muchos adolescentes sobreextienden
o no manejan sus tiempos, resultando en déficit de sueño, a lo que se
suma el efecto biológico de retraso de la fase de sueño que se da en
este periodo (29). La falta de sueño disminuye los períodos de atención,
pudiendo afectar el rendimiento académico. El motivo de consulta en
adolescentes a veces no apunta directamente a los síntomas cardinales
de inatención, inquietud e impulsividad. En ellos es frecuente encontrar
dificultad para organizarse, iniciar y completar tareas, inhibir conductas
con recompensa inmediata, dificultad para seguir las reglas de la clase o
regular su conducta y emociones, hacer o mantener amigos, resolución
de problemas y flexibilidad cognitiva disminuida, lo que afecta su
desempeño y relaciones sociales. El adolescente procrastina y una vez
iniciado el trabajo se distrae fácilmente o tiene dificultad para completar
el proyecto especialmente si es extenso o requiere mucho esfuerzo. Los
adolescentes con TDAH a menudo despliegan afectos, tanto positivos
como negativos, en forma excesiva a la situación. Estos síntomas
incluyen fácil frustración con explosiones de rabia. Otra característica de
los adolescentes con TDAH es que a menudo parecen emocionalmente
inmaduros comparados con sus pares (20).
En un intento por acercarse a la sintomatología del adolescente, el DSM
5, incluyó más descriptores clínicos apropiados a esta edad, ver tabla. En
los criterios diagnósticos del TDAH se especifica la necesidad de obtener
información de más de una fuente. Esto plantea un gran desafío ya
que la supervisión por sus padres y en el colegio es más difícil porque
tienden a pasar más tiempo con sus pares, aumentan su actividad social
y actividades extracurriculares donde los padres no tienen acceso y en
el colegio están bajo la tutela de diferentes profesores y a su vez los
profesores tienen más alumnos.También influye la hora en que se imparte
la asignatura y las aptitudes e intereses del alumno en la asignatura.
Un estudio reportó concordancia moderada (74%) en respuestas a
cuestionario de conductas del DSM IV para TDAH (19). También se hace
hincapié en la importancia de obtener autoreporte del adolescente,
aunque se ha visto que tienen una tendencia a minimizar sus dificultades
(17, 20). Algunos adolescentes consideran que el diagnóstico de TDAH
les da un estigma negativo y pueden tener ideas equivocadas en cuanto
al diagnóstico. Además el diagnóstico de TDAH implica impedimento
funcional que a veces es difícil de evaluar. No hay instrumentos
confiables para medir el grado de impedimento funcional en el TDAH
(17). Los subtipos más frecuentes en adolescentes son el inatento y
combinado. Se ha visto que el subtipo inatento, más evidente a esta
edad, tiende a manifestar mayor dificultad social, ansiedad o depresión,
comparado con el tipo combinado. Este tipo de impedimento puede
ser de mayor importancia en la adolescencia que en la niñez, debido a
las demandas de independencia y la complejidad en el funcionamiento
social (20). Además es un período de mayor vulnerabilidad de desarrollo
de psicopatología (6). Los problemas que presenta el adolescente con
TDAH son similares a las conductas exhibidas por los niños con TDAH,
sin embargo, su contexto, complejidad y potencial de daño cambia
considerablemente (20). Luego la evaluación y manejo no sólo debe
incluir los síntomas cardinales sino también las secuelas asociadas,
incluyendo problemas académicos, dificultad en relación con sus pares,
conductas de riesgo como ingesta de alcohol, abuso de sustancia,
actividad sexual impulsiva y actitud desafiante. Cabe destacar que
muchos adolescentes no quieren ser estigmatizados, por lo que no
adhieren o simplemente rechazan el tratamiento. En el diagnóstico y
manejo del TDAH es fundamental considerar la comorbilidad. Este tema,
por su relevancia, será tratado en un capítulo aparte en esta misma
revista por lo que no me referiré a ello.
TRATAMIENTO
El tratamiento del TDAH comienza en la educación del individuo
y su entorno sobre la naturaleza neurobiológica del TDAH y la
desestigmatización del diagnóstico. La guía revisada de la AAP 2011
(17) no recomienda o incentiva terapias alternativas, ya que existe
insuficiente evidencia científica que la avale.Sin embargo,alrededor de un
12-64% de las familias reportan uso de tratamientos complementarios
y terapias alternativas en sus niños. Estas incluyen suplemento de la
dieta con ácidos grasos esenciales, megadosis de vitaminas, quelaciones
y cambios en la dieta (30). No obstante, la suplementación de ácidos
grasos esenciales, es segura y mostró cierto beneficio en reducir los
síntomas de TDAH, pero con un efecto pequeño 0.3 y no antes de
2-3 meses de suplementación (31). La terapia conductual constituye
un amplio
set
de intervenciones que tienen como objetivo modificar
el ambiente físico y social para cambiar la conducta. Generalmente se
entrena a los padres en estrategias para modificar las conductas del niño
y mejorar su habilidad para regular su conducta, aplicando recompensas
y consecuencias. La terapia conductual ha mostrado ser eficaz en el
tratamiento de niños con TDAH, especialmente asociada a terapia
farmacológica (17). En caso de dificultad académica es importante dar
apoyo escolar con ubicación estratégica en la sala de clases, disminución
de la carga académica y evaluación diferenciada (Programa Integración
Educacional). También hay tratamientos diseñados para trabajar las
funciones ejecutivas, memoria trabajo, planificación, flexibilidad a
través de videojuegos y otras técnicas. Una reciente revisión sobre el
potencial de los videosjuegos para mejorar funciones ejecutivas, de
aprendizaje y procesos viso-espaciales, concluyó que no existe evidencia
científica actual que lo avale (32). La AAP recomienda el tratamiento
farmacológico como primera línea en adolescentes con TDAH.
Destaca la importancia de involucrar al adolescente en la decisión del
tratamiento, discusión de los potenciales beneficios y efectos adversos.
Indica educar a los padres que se trata de una condición crónica para
asegurar su cooperación en la titulación del medicamento y continuidad
del tratamiento (17). El tratamiento farmacológico se basa en agentes
que afectan la neurotransmisión dopaminérgica y noradrenérgica,
tales como psicoestimulantes, antidepresivos y antihipertensivos. La
organización
National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE)
indica que la elección del tratamiento se debe basar en la existencia
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(1) 52-59]