Las Condes 26_01

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la deformidad progresa impulsada por un “motor” correspondiente a la
malformación vertebral, la cual es siempre más rígida que el resto de la
columna no comprometida. La fuerza correctora del corsetencuentra
entonces menor oposición en las regiones no involucradas, sin tener
mayor efecto sobre este “motor” deformante de la malformación
congénita, lo que explica su casi universal inefectividad en esta
etiología. Es legítimo intentar su uso en casos puntuales en que se
persigue contener una curva compensatoria que avanza, pero lo más
probable en estos casos es que no logre este propósito e incluso pueda
llevar a una deformación plástica de la parrilla costal.
Su principal indicación es en las escoliosis idiopáticas y, con menor
frecuencia, neuromusculares. En adolescentes con curvas entre 20º y
40º con Risser ≤3 el corset puede evitar la progresión y una probable
cirugía. La mejor manera de mostrar su real utilidad en este grupo es
compararlo con la historia natural de la condición. Un reciente estudio
multicéntrico estableció su utilidad: usado apropiadamente evitó la
progresión en un 75% de los pacientes del grupo con corsetversus un
42% de los pacientes del grupo sin corset(5).
El uso del corsetse prolonga hasta completar el crecimiento, objetivado
mediante radiología por un Risser IV o madurez ósea en radiografías
del carpo. Frecuentemente, el retiro es gradual, manteniendo su uso
nocturno por tres a seis meses, pero esto es opcional. Es probable -y
se debe informar al paciente y la familia- que una vez cesado su uso, la
curva lentamente retorne al valor angular presente al inicio de su uso,
pero se debe reforzar que su meta es frenar la progresión para evitar
una cirugía.
Algunas curvas que cumplen con los principios generales para la
aplicación de corsetpresentan situaciones adicionales que limitan
o excluyen su indicación: lordosis dorsal, enfermedad respiratoria
restrictiva, piel de resistencia disminuida, obesidad, sufrimiento
psicológico significativo asociado a su uso, entre otras.
En resumen:
El corsetes una herramienta útil para controlar la progresión de una
curva moderada en esqueleto inmaduro y puede evitar la cirugía en una
proporción significativa de casos.
Su uso implica algunas dificultades, destacando la baja adhesión al
tratamiento, principalmente en adolescentes.
Esta indicación no es para todos los casos y las molestias asociadas no
son pocas; su uso debe justificarse.
c. Tratamiento quirúrgico
La cirugía de las deformidades de la columna tiene para las distintas
etiologías algunos objetivos en común y numerosas particularidades.
Éstas últimas tienen relación principalmente con la etapa del
crecimiento del niño y con la severidad, además de la etiología de la
deformidad.
Por ser la escoliosis idiopática la forma etiológica con mayor incidencia,
corresponde por supuesto también a la más frecuente de las
intervenciones y resulta un excelente ejemplo de cómo las particulares
circunstancias de cada caso resultan en una cirugía muy diferente. Tanto
la extensión de la cirugía como la necesidad de gestos quirúrgicos
adicionales varía según el tipo y severidad de las curvas.
Frente a la planificación del manejo quirúrgico de una escoliosis
idiopática existen algunos puntos clave a considerar: clasificación de la
curva y potencial de crecimiento.
Clasificación de la curva:
La Clasificación de Lenke es actualmente la más utilizada para la
escoliosis idiopática del adolescente. La clasificación se desarrolló
basada en la más difundida hasta entonces, la Clasificación de King.
La de Lenke facilita la identificación de aquellos pacientes que son
candidatos a artrodesis (fijación) torácica selectiva; así colabora en lo
que es una “máxima” del cirujano de escoliosis: la conservación de la
movilidad lumbar cada vez que resulte posible.
Potencial de crecimiento:
Uno puede anticipar un crecimiento significativo del tronco en aquellos
niños con Risser 0, lo cual tiene dos implicancias: primero, existirá un
potente crecimiento de los cuerpos vertebrales de la porción de la
columna artrodesada en una corrección posterior y al enfrentarse a una
columna rígida posterior, crecerá mediante una torsión de las vértebras,
lo que se expresará clínicamente como un incremento de la giba.
Esta situación se conoce como Fenómeno del Cigüeñal (Crankshaft
Phenomenon).Segundo, en niños con talla baja pero potencial de
crecimiento importante, la artrodesis del tronco arriesga provocar
una desproporción importante de la relación tronco-extremidades.
Esto no suele ser un problema desde los 9 a 10 años, pero sí es una
consideración importante en los niños que requieren de cirugía previo a
esa edad y muy especialmente antes de los cinco años.
La prevención del Fenómeno del Cigüeñal clásicamente se realizaba
mediante un frenamiento fisiario anterior de las vértebras; en la práctica,
mediante un abordaje anterior (mediante tóraco o laparotomía) y
resección discal y de las placas fisiarias. Por ser mucho más estable
que la de los ganchos, la utilización de tornillos transpediculares ha
permitido virtualmente abolir este fenómeno y mediante el uso de
mayor densidad de implantes en estos casos se evita la necesidad de
una vía anterior adicional (figura 7).
La cirugía en los niños con riesgo de acortamiento desproporcionado del
tronco es un capítulo aparte y existen numerosas técnicas para permitir
un control de una curva severa y progresiva en un niño pequeño, a la
vez permitiendo un crecimiento de la columna. Existen sistemas que
permiten la instalación de un verdadero tutor interno, conservando al
menos parcialmente el crecimiento de la columna escoliótica. Estos
son conocidos como sistemas crecedores y, con algunas diferencias,
las distintas técnicas se basan en un anclaje sólido en los extremos
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(1) 99-108]