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de comorbilidad, contraindicaciones, tolerabilidad a efectos adversos,

conveniencia en dosificación (adherencia/colegios), potencial de

diversión y preferencia de los pacientes y/o padres (27).

El tratamiento debe tener objetivos medibles de la efectividad del

tratamiento (17). Los objetivos pueden incluir aumento cuantificado

en logros académicos, conducta prosocial y disminución de conductas

disruptivas en la clase. La APP en su reciente guía práctica de manejo

del TDAH, recomienda el uso de psicoestimulantes como tratamiento

de primera línea en adolescentes con TDAH, seguido por atomoxetina

(12,17,21), dado que los beneficios de la terapia farmacológica

sobrepasan los efectos adversos (17). Otros fármacos no estimulantes,

aprobados por la FDA, que han mostrado ser efectivos en la reducción

de los síntomas cardinales del TDAH en estudios placebo-control son la

atomoxetina, gaunfacina y clonidina de acción prolongada, pero con

efecto menor a los psicoestimulantes (17,33,34). En caso de abuso de

sustancias o diversión se recomienda uso de fármaco sin potencial de

abuso, como la atomoxetina y preparaciones de liberación prolongada

de guanfacina y clonidina o psicoestimulantes con menor potencial

de abuso como lisdexamfetamina (derivado de la anfetamina) y

preparaciones OROS de metilfenidato (17,28,36). Los psicoestimulantes

son altamente efectivos en disminuir los síntomas cardinales del TDAH.

Aproximadamente el 70% de los niños responden a un psicoestimulante

usado en dosis óptima y sistemática (17). Estudios de metaanálisis

han mostrado una eficacia, tamaño medio de efecto 0.91-0.95, de

los psicoestimulantes (33). Los efectos positivos se observan a nivel

académico, relaciones sociales y autoestima (36). Existen dos categorías

de psicoestimulantes, el metilfenidato y los derivados de la anfetamina,

ambos con efectos y reacciones adversas semejantes. La medicación se

debe ajustar de acuerdo a las necesidades del individuo, alcanzando un

máximo beneficio versus un mínimo efecto adverso. Es recomendable

iniciar tratamiento con un psicoestimulante de corta duración y a baja

dosis y luego ajustar según respuesta (16). En adolescentes complica la

duración del tratamiento y flexibilidad de la dosis, ya que tienen jornadas

más largas (28). Por ello la AAP recomienda el uso de psicoestimulantes

de larga duración y suplementar con uno de corta acción para

cubrir toda la jornada, en caso que sea necesario. Existen diferentes

presentaciones de psicoestimulantes (metilfenidato y anfetaminas)

de acuerdo a la duración del efecto, de liberación corta (4 horas),

intermedia (8 horas) y larga (12 horas) (21,35,36). Las drogas de efecto

prolongado permiten administración única, evitan tomar medicamentos

en el colegio, presentan mejor adherencia y menor potencial de abuso

y diversión. Estudios comparativos entre diferentes preparados de

psicoestimulantes han mostrado ser similares en términos de efectividad

y perfil de efectos adversos, aunque algunos pacientes muestran mayor

efectividad y menos efectos adversos con una preparación en particular

en comparación con otra (16).

En el caso de los adolescentes, es importante descartar abuso de

sustancias antes del inicio del tratamiento, especialmente en pacientes

nuevos, porque si es así el tratamiento del abuso de sustancias tiene

prioridad. Los principales efectos adversos de los psicoestimulantes son

cefalea, dolor abdominal, disminución apetito e insomnio. En cuanto al

efecto de los psicoestimulantes sobre la talla y peso, una reciente revisión

concluyó que la modesta reducción en estos parámetros se atenuaba en

el tiempo, alcanzando parámetros normales de adulto (37). Aunque en

2008 la Sociedad Americana del Corazón (AHA) recomendó estudio con

ECG en niños antes del uso de psicoestimulantes, estudios posteriores

mostraron que la frecuencia de muerte súbita en niños en tratamiento con

psicoestimulantes no era diferente de la población general. Sin embargo,

antes de recetar psicoestimulantes es importante descartar factores de

riesgo cardiovascular (16). Existe una revisión reciente sobre el manejo

de los efectos adversos derivados por el uso de psicoestimulantes en

TDAH (38). Estudios de metaanálisis sugieren un efecto protector con

reducción del abuso de alcohol y drogas en niños con TDAH tratados,

en relación a los no tratados (39). Es más factible que los adolescentes

con TDAH tomen más conductas de riesgo que sus pares neurotípicos,

aumentando el riesgo de abuso de sustancias, promiscuidad sexual,

embarazo y accidentes. Hay estudios que muestran una disminución

del riesgo de accidentes con hospitalización en pacientes con TDAH

medicados versus no medicados, incluso en medicados el riesgo es

mayor que en controles (40). Se ha reportado menor desarrollo de

comorbilidad psiquiátrica, conducta oposicionista desafiante, trastorno

de conducta, trastornos ansiosos, en niños y adolescentes con TDAH

tratados versus los no tratados (41). Estudios longitudinales han

mostrado que frecuentemente los adolescentes con TDAH no mantienen

el tratamiento (17). Un estudio longitudinal de seguimiento a tres años

reportó que el 52% de los niños descontinuaron la medicación. La edad

era un factor significativo en la adherencia, siendo los mayores los que

más suspendían la medicación (42). A la adherencia al tratamiento

contribuye la estabilidad familiar, la dosificación única, la carencia de

efectos adversos, la motivación en mejorar los síntomas de TDAH y la

relación médico-paciente. Una revisión sistemática sobre el pronóstico

a largo plazo de los pacientes con TDAH tratados y no tratados, mostró

que el tratamiento reduce el impacto negativo en funcionamiento diario

de los pacientes tratados (43). Si el paciente no responde y/o no tolera

los efectos adversos de los psicoestimulantes (metilfenidato y derivado

anfetamina) o presenta comorbilidad que responde mejor a los no

estimulantes, especialmente ansiedad e historia de abuso de sustancias,

la AAP recomienda el uso de Atomoxetina (17). La atomoxetina es un

inhibidor de la recaptación de noradrenalina, con aumento secundario

de dopamina a nivel de la corteza prefrontal. Los efectos colaterales a

atomoxetina son gastrointestinales (náuseas y vómitos), disminución del

apetito, sedación, irritabilidad, la mayoría se pueden manejar cambiando

la hora de administración. Recientemente, se han descrito algunos casos

de hepatotoxicidad que se resuelve con suspensión del medicamento

(20). La dosis inicial de atomoxetina recomendada es 0.5mg/kg día

aumentando a 1.2 mg/kg/día en dos semanas. La máxima eficacia se

observa en dos a seis semanas. Estudios comparativos sobre la eficacia

de los psicoestimulantes versus atomoxetina en tratamiento de TDAH,

han mostrado superioridad de los psicoestimulantes en el resultado final

(33,34). Otros medicamentos no estimulantes aprobados por la FDA

en adolescentes con TDAH son los antihipertensivos alfa adrenérgicos,

guanfacina y clonidina de liberación prolongada.

[Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en adolescentes - Dra. Eliana Rodillo B.]