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Tabla 1. elementos a considerar en la

anamnesis y el examen físico en una

paciente con telarquia precoz

Anamnesis

Examen físico

Antropometría al nacer

Antropometría (peso, talla e

Índice de Masa Corporal)

Antecedentes mórbidos

Estado de Tanner mamario

Consumo de medicamentos

Pigmentación areloar

Exposición a disruptores

endocrinológicos

Signos de exposición a

andrógenos (vello axilar, acné)

Signos de exposición a

andrógenos

Manchas café con leche

Evolución pondoestatural

Grado de estrogenización de

mucosa genital

Vello púbico

sangre periférica positivo, con lo que se concluyó que el antecedente de

TP fluctuante o exagerada (definida como la presencia de TP, asociada a

avance de la edad ósea y aumento de la velocidad de crecimiento) debe

hacer sospechar un Síndrome de

McCune Albright.

Este síndrome puede

tener una evolución muy benigna en caso de formación esporádica de

quistes y poco avance de edad ósea.

EL PAPEL DE LA OBESIDAD EN EL ADELANTO DE LA PUBERTAD

Y LA TELARQUIA PRECOZ

En el contexto de los altos niveles de obesidad que se registran en

nuestros días, existe una clara relación entre el grado de obesidad

(dado por el nivel de Índice de Masa Corporal) y un inicio precoz

de la pubertad (19). Existen diversas teorías que explicarían esta

relación, teniendo todas como eje central el aumento de obesidad

visceral y como consecuencia de esto último, insulino resistencia. La

presencia de esta última lleva una disminución en la síntesis hepática

de la proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG),

con el consecuente aumento de la fracción libre de los esteroides

sexuales, permitiendo su unión al receptor de estrógenos. Por otra

parte, la insulino resistencia determina un aumento de la síntesis

de andrógenos a nivel ovárico, así como también un aumento de

los andrógenos durante la adrenarquia (fenómeno de maduración

de la zona reticular de la corteza suprarrenal) (20). Esto, sumado al

incremento del tejido adiposo, favorece la conversión de andrógenos

a estrógenos por la enzima aromatasa (presente en el tejido adiposo

y en otros tejidos periféricos), aumentando los niveles circulantes de

estrógenos y su posibilidad de acción en el receptor de estrógenos

(21).

TELARQUIA PRECOZ EN PACIENTES PERIPUBERALES

Un escenario clínico habitual es el encontrarse frente a casos de

pacientes en etapa escolar, cercanas a la edad del inicio puberal,

que consultan por TP. En un porcentaje importante de los casos, sólo

se trata de una variante de la normalidad del desarrollo puberal,

pero se debe ser muy acucioso en la anamnesis y el examen físico

para confirmar que se trate de una variante normal y permitir un

seguimiento en el tiempo.

En la tabla 1 se observan los elemento anamnésticos y del examen físico

que deben ser considerados al momento de evaluar una paciente con

Telarquia Precoz.

Por definición, la TP, como variante normal, se caracteriza por no

presentar otros signos de desarrollo puberal (cambios en pigmentación

areolar y en mucosa genital, aumento de la velocidad de crecimiento,

signos de acción androgénica), así como tampoco acompañarse de un

avance de la edad ósea ni de cambios ecográficos de útero y ovarios. De

esta forma, son éstos los elementos que se deben evaluar para definir si

se trata de una TP como variante normal o si se está ante la presencia

del evento inicial de una pubertad precoz.

Es importante destacar que para una completa evaluación, es

fundamental contar con una buena curva de crecimiento (que incluya

el peso y talla actuales, así como también la mayor cantidad de datos

antropométricos previos), ya que ellos permitirán evaluar de forma

fidedigna la velocidad de crecimiento y el incremento en peso de las

pacientes.

En la figura 1 se observa un algoritmo de estudio al momento de evaluar

una paciente con TP.

Como coadyuvante en el estudio de las pacientes con Telarquia Precoz,

la imagenología es de gran utilidad. La evaluación de la madurez

ósea por medio de la edad ósea con una radiografía de carpo, es una

forma práctica de evaluar la actividad estrogénica sistémica, ya que a

mayor grado de actividad estrogénica, mayor cierre de los cartílagos de

crecimiento y, por consiguiente, mayor avance de la edad

ósea.Al

mismo

tiempo, la ecografía ginecológica es un elemento útil y complementario

que permite evidenciar en forma accesible la acción de los estrógenos a

nivel uterino y ovárico (22): diámetro longitudinal del útero mayor a 2,5

cm, predominio del diámetro del cuerpo uterino por sobre el diámetro

del cuello uterino, presencia de línea endometrial y/o un volumen

ovárico mayor o igual a 2 cc. Al mismo tiempo, la presencia de un quiste

único o un quiste dominante debe generar la sospecha de un Síndrome

de

McCune Albright,

en especial el antecedente de TP fluctuante y/o

pigmentación areolar.

Ante cualquier elemento, sea clínico o imagenológico, sugerente de

alguna alteración puberal, es fundamental derivar a la paciente en

forma precoz al endocrinólogo, para poder hacer un estudio que permita

llegar al diagnóstico e iniciar el tratamiento adecuado.

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(1) 94-98]