Las Condes 26 03

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DONANTE IDEAL
• Edad < 55 años.
• Tabaquismo < 20 paq/año.
• Adecuada concordancia peso/talla con el receptor.
• PaFi >300 mmHg (Con 100% FiO 2 y PEEP 5 mmHg).
• Sin evidencia de infección activa (broncoscopía limpia).
• Compatibilidad ABO (grupo sanguíneo).
• Ausencia de trauma torácico.
• Sin antecedentes de cirugías cardíacas o pulmonares.
RECOMENDACIONES MANEJO DEL DONANTE
• VENTILACIÓN
- Volumen 6-8 ml/Kg
- FiO2 50%
- Circuito cerrado de aspiración
- PEEP 8-10 mmHg
• HEMODINAMIA
- Euvolemia (PVC 6-8 mmHg)
- Uso de drogas vasoactivas.
• TERAPIA HORMONAL
- Metilprednisolona 15 mg/kg
- Vasopresina o desmopresina para diabetes insípida
- Reemplazo de hormonas tiroídeas
TéCNICA DEL TRASPLANTE PULMONAR
-Monopulmonar: es de elección en pacientes de edad
> 55 años y portadores de patología no séptica. Facilita el uso de
dos injertos pulmonares con donante único.
-Bipulmonar: es la técnica en aumento a nivel mundial (4),
indicada en patología séptica, pacientes < 55 años, EPOC avan-
zado y en Hipertensión pulmonar severa.
-Cardiopulmonar: fue la técnica inicial para el trasplante de
pulmón, pero en desuso en la actualidad. Sólo aplicable en
algunos centros, cuando hay patología cardiovascular congénita
asociada a hipertensión pulmonar severa.
INMUNOSUPRESIÓN
La complejidad de la respuesta inmuno-inflamatoria del receptor ha
llevado a la combinación de distintos agentes inmunosupresores,
con diferente perfil terapéutico para evitar dosis mayores, toxicidad
secundaria y finalmente lo más importante, como protección del
injerto, evitando el rechazo agudo y el desarrollo del rechazo tardío.
Los protocolos de inmunosupresión son levemente variables en
distintos centros y en la actualidad prevalece:
• Terapia de Inducción: es aplicada al momento del trasplante
y predominan los antagonistas del receptor de IL2 (Basiliximab).
En casos de pacientes altamente sensibilizados se puede utilizar:
Timoglobulina, plasmaféresis, gamaglobulina, rituximab, alem-
tuzumab entre otros (14).
• Terapia de mantención: se basa en triterapia: Corticoeste-
roides, inhibidores de calcineurina (ICN) los que bloquean la
activación de linfocitos T: ciclosporina y tacrolimus (preferido en
la actualidad) y antimetabolitos que inhiben la proliferación de
linfocitos B y T: azatioprina y micofenolato mofetil.
En los últimos años se ha incorporado el uso de bloqueadores
mTOR para aquellos pacientes con nefropatía y que no pueden
alcanzar dosis óptimas de ICN o que desarrollan rechazo crónico
(15).
PROFILAXIS
La conexión del injerto pulmonar al ambiente, favorece el
ingreso de patógenos infecciosos que pueden ocasionar
lesiones en la vía aérea o en el parénquima pulmonar. Entre
éstos destaca: Pneumocistis jirovecci, Nocardia sp, Aspergillus sp y
virus comunitarios respiratorios.
A su vez, la inmunidad previa del receptor a Citomegalovirus
(CMV), virus Ebstein barr (VEB) y Herpes es muy importante en
la reactivación de infecciones endógenas o la adquisición de
infección primaria que en el caso de CMV, puede deteriorar el
injerto en forma definitiva, y en la primoinfección a VEB puede
asociarse al desarrollo de cuadros linfoproliferativos posteriores.
Tipo de profilaxis:
Pneumocistis jirovecci y Nocardia sp: Cotrimoxazol Forte 1
comp trisemanal y en pacientes de riesgo uso diario.
Aspergillus sp: Anfotericina B nebulizada por un mes asociada
a itraconazol o voriconazol en pacientes de alto riesgo por 6-12
meses. Requiere de monitoreo estricto de niveles de ICN.
Herpes: Aciclovir por 4-6 meses.
Tuberculosis: En pacientes con PPD > 8 mm, o quantiferon (+) o
de riesgo, HIN- Rifampicina por 9 meses pretrasplante.
CMV: La literatura es muy variable respecto a duración y uso de
terapia anti CMV, si el receptor es IGG (-) se indica valganciclovir
por seis meses con controles de PCR (reacción polimerasa en
cadena) CMV mensual. Si receptor es IGG (+) se realiza terapia
preventiva y se mide PCR CMV quincenal por cuatro meses, y en
caso de aumento de inmunosupresión se realiza cobertura con
valganciclovir. También existen algunos centros que realizan
profilaxis universal durante todo el primer año.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 367-375]