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En relación a otros trasplantes de órgano sólido, la técnica
pulmonar presenta características que han dificultado su desa-
rrollo. Es así como la conexión al ambiente a través de la vía
aérea lo expone a irritantes, infecciones y estímulos antigé-
nicos que estimulan la aloreactividad en el receptor y riesgo
de rechazo del injerto, a su vez existe un mayor riesgo de no
compatibilidad HLA (
Human Leukocytes Antibodies
) por el escaso
tiempo disponible para análisis en el momento del trasplante y
así la posibilidad de desarrollar anticuerpos donante específico
posteriores (3).
El número de trasplantes pulmonares se ha incrementado
progresivamente de acuerdo a los registros de ISHLT
(Internacional
Society Heart and Lung Transplantation)
alcanzando en 2013 un
total de 3719 (4).
La sobrevida también ha experimentado una mejoría a 1 y 5
años, siendo en 1994 de 72% y 49%, alcanzando en el año
2013 un 80% y 54% respectivamente (5). La mejoría de este
procedimiento es multifactorial, destacando las soluciones
de preservación del órgano, la técnica de anastomosis bron-
quial, la introducción de inmunosupresores más selectivos,
los criterios de selección tanto del donante como del receptor
y el aporte de las técnicas de circulación extracorpórea a la
Disfunción Primaria de Injerto (DPI) (6-7). Otro factor deter-
minante ha sido la asignación de puntajes de urgencia en
lista de espera a un grupo de pacientes conocido como LAS
(
Lung Allocation Score
), lo que favorece a pacientes portadores
de fibrosis pulmonar o a quienes se deterioran rápidamente
y que experimentan la mayor tasa de mortalidad previo a la
cirugía (8).
El trasplante pulmonar se asocia a una mejoría notable de la calidad
de vida en pacientes con severa patología respiratoria, pero el gran
desafío en la actualidad lo constituye el manejo del rechazo crónico
conocido principalmente como Sindrome Bronquiolitis Obliterante
(SBO), siendo responsable del 50% de la mortalidad tardía y que a
pesar de la mejoría en la terapia inmunosupresora, no ha logrado
modificarse en forma significativa (9, 10).
PROCESO DEL TRASPLANTE:
Al referir un paciente a un Centro de Trasplante se inicia una
extensa evaluación de acuerdo a un protocolo establecido y en
este proceso se definen tres etapas:
1. Estudio de candidato:
se refiere al análisis del compromiso
de otros órganos en búsqueda de alguna situación que contra-
indique o que deba corregirse previo al trasplante.
2. Paciente en lista:
es el período de espera en que el paciente
recibe educación del proceso, se realiza rehabilitación kinésica,
manejo nutricional, soporte psicológico/psiquiátrico y recibe las
vacunas de protocolo.
3. Paciente trasplantado:
se maneja en controles periódicos
de acuerdo a la etapa en que se encuentre para corregir inmu-
nosupresión, monitoreo de función pulmonar y pesquisa precoz
de complicaciones.
INDICACIONES
El momento de indicar el trasplante varía de acuerdo a la
enfermedad de base. Debe considerarse que existen pato-
logías de deterioro rápidamente progresivo y de mal pronós-
tico, las que deben tener prioridad en derivación; tal es el
caso de portadores de Fibrosis Quística y Fibrosis Pulmonar
de tipo UIP. Las indicaciones por enfermedad de base se
resumen en Tabla 1. Las contraindicaciones se describen a
continuación: (11).
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
• Enfermedad neoplásica en los últimos 2 años. Sin embargo, se
sugiere un intervalo
>
5 años libre de enfermedad; excepto las
neoplasias cutáneas escamosas y basocelular.
• Disfunción avanzada e intratable de otro órgano (corazón,
hígado y riñón).
• Enfermedad aterosclerótica severa.
• Condición clínica inestable (falla hepática, IAM, sepsis).
• Deformidad importante de la pared torácica.
• Alteraciones de la coagulación intratables.
• Infección por gérmenes de difícil tratamiento.
• Infección activa por
M. Tuberculosis.
• IMC
>
35.
• No adherencia o incapacidad de seguir tratamiento y controles.
• Condición psiquiátrica o psicológica intratable.
• Ausencia de soporte social y familiar.
• Adicción activa a sustancias: alcohol, tabaco y drogas, en los
últimos 6 meses.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
• Edad
>
65 años.
• Infección crónica por hepatitis B, C y VIH (en algunos centros
internacionales).
• VMI o ECMO.
• Pobre potencial de rehabilitación.
• Colonización por gérmenes altamente resistentes: bacterias,
hongos y mycobacterias.
• IMC
>
30 y
<
17.
• Osteoporosis severa sintomática.
• Otras condiciones médicas NO tratadas: úlcera péptica, RGE,
enfermedad coronaria.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 367-375]