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RESULTADOS
El objetivo de los pacientes sometidos a un trasplante por una
enfermedad pulmonar avanzada, es en primer lugar mejorar
su calidad de vida, suspensión de oxigenoterapia e incorpora-
ción a la actividad estudiantil o laboral. El logro de estos obje-
tivos depende de evitar o realizar tratamiento precoz de las
complicaciones asociadas a las diferentes etapas del trasplante
pulmonar.
Complicaciones precoces:
Pueden presentarse relacionadas directamente al injerto y son
una importante causa de morbilidad precoz:
a. Disfunción primaria de injerto (DPI) o reacción de
reperfusión:
ocurre las primeras 72 horas, se caracteriza por
un daño alveolar agudo, cuya clínica son infiltrados pulmonares,
deterioro de la oxigenación y disminución de la distensibilidad
pulmonar habiendo descartado falla cardiaca (16). Su incidencia
es de 10 a 25%. Los factores de riesgo descritos son: donantes
marginales, tiempo de isquemia prolongado e hipertensión
pulmonar en el receptor (17). El manejo es terapia de sostén en
ventilador mecánico hasta uso de ECMO.
b. Rechazo agudo:
se refiere a la respuesta inmune del
receptor de predominio linfocito T a los diversos antígenos del
donante, la que provoca una reacción inflamatoria del injerto
pulmonar en grado variable. El diagnóstico es histopatológico
y el tratamiento son altas dosis de esteroides. La presencia de
rechazo agudo reiterado o persistente se asocia a disfunción
crónica del injerto.
c. Lesión de vía aérea:
la zona de la anastomosis bronquial
constituye un desafío en el manejo del trasplante, tiene muy
escasa irrigación y facilita cicatrización anormal que puede llevar
a granulomas obstructivos y estenosis que requieren de manejo
broncoscópico. Tardíamente puede desarrollarse malacia bron-
quial que requiera de prótesis endobronquial.
Relacionadas al uso de inmunosupresión pueden presentarse
infecciones de predominio bacteriano en etapa inicial, poste-
riormente por tratarse de un injerto conectado al ambiente
pueden aparecer hongos o virus.
En los inicios del trasplante pulmonar, la infección a CMV de
tipo neumonitis provocó gran morbimortalidad por pérdida de
injerto (18), lo que a la fecha ha mejorado ostensiblemente con
inmunosupresores de mayor selectividad y profilaxis antivirales
específica.
Otro patógeno a destacar es el hongo
Aspergillus
, ampliamente
distribuido en el ambiente y que puede localizarse en la zona
de sutura provocando obstrucción y en caso invasivo deshi-
cencia y hemoptisis fatal. Los pacientes portadores de Fibrosis
quística tienen un riesgo mayor y la profilaxis con itraconazol
o voriconazol asociado a anfotericina inhalada ha sido muy
efectivo (19).
Complicaciones tardías:
Pueden presentarse asociadas a comorbilidades del paciente, a
disfunción crónica del injerto o asociadas a inmunosupresión a
largo plazo.
a. Disfunción crónica del injerto (DCI):
conocida previamente
como Sindrome de Bronquiolitis Obliterante, caracterizado por
el deterioro progresivo e irreversible de la función pulmonar.
Es la complicación que determina la mayor morbimortalidad
tardía. Las causas que llevan a disfunción crónica son variables:
desde la presencia de DPI en el post trasplante inmediato, luego
desde el punto de vista inmunológico el desarrollo de rechazo
agudo reiterado y la formación de anticuerpos donante espe-
cíficos (20, 21). Los factores no inmunológicos relacionados
son la infección a CMV (22), la colonización e infección con
Pseudomonas sp
y de gran importancia en los últimos años la
presencia de reflujo gastro esofágico (23).
b. Comorbilidad médica:
el uso de inmunosupresores a largo
plazo facilita en un grupo de pacientes patología cardiovascular
(hipertensión y enfermedad coronaria), disfunción renal y meta-
bólica que debe mantenerse en tratamiento para evitar daño en
otros órganos.
c. Neoplasias:
a largo plazo se han descrito en pacientes tras-
plantados la aparición de lesiones malignas cutáneas, mayor
riesgo de síndrome linfoproliferativos y neoplasias de órgano
sólidos, por lo que debe mantenerse vigilancia endoscópica y
de imágenes (24).
CALIDAD DE VIDA
Diversos estudios han demostrado la notoria mejoría en la
calidad de vida posterior al trasplante (25), lo que no sorprende
si se considera la precaria condición del paciente en el período
de lista de espera. El poder evaluar la calidad de vida va más
allá de los estudios de función pulmonar o exámenes de labora-
torio. Debe considerarse escala de disnea, tolerancia al ejercicio,
independencia de oxígeno, reinserción familiar, educacional y
laboral. En general, los pacientes con Fibrosis quística logran la
mejor calidad de vida, comparado con otras patologías (26).
SOBREVIDA
Desde inicios de la década del 90, se logran los primeros tras-
plantes pulmonares exitosos a largo plazo. Según registros del
ISHLT alcanzaban sobrevida a 1-2 y 5 años de 72%, 65% y 49%
[TRASPLANTE PULMONAR: ESTADO ACTUAL - Dra. María Teresa Parada C. y col.]