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Contexto clínico
La enfermedad tromboembólica venosa (TEV) involucra la trom-
bosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar
(TEP) y complica a pacientes de todas las edades, especialmente
postoperados, oncológicos y embarazadas. El TEP es la tercera
causa de muerte cardiovascular, tras la enfermedad coronaria
y los accidentes vasculares cerebrales. No es una enfermedad
que se pueda diagnosticar ni excluir con certeza sin la ayuda
de estudios de imágenes de alto costo, lo que obliga a incor-
porar estrategias de enfrentamiento costo-efectivas. El análisis
siempre debe empezar por la probabilidad clínica del diagnós-
tico TVP/TEP, basándose en los factores de riesgo presentes:
antecedentes de TEV anteriores, edad avanzada (
>
70 años),
cáncer activo (especialmente pulmón, páncreas, colorrectal,
riñón y próstata), poca movilidad por trauma o cirugía reciente,
daño neurológico o uso de férulas de inmovilización, viajes
prolongados, portadores de catéteres intravenosos, emba-
razo, anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal
con estrógenos, obesidad, trombofilias adquiridas (mutación
de factor V Leiden o gen de protrombina y deficiencias de
proteina S, C o antitrombina), síndrome antifosfolípidos, insufi-
ciencia cardíaca congestiva, enfermedad inflamatoria intestinal,
síndrome nefrótico, hiperhomocisteinemia, policitemia vera,
trombocitosis esencial o hemoglobinuria paroxística nocturna.
Diagnóstico de tromboembolismo venoso
La trombosis venosa profunda se presenta como dolor y edema
localizado a lo largo del sistema venoso profundo de extremi-
dades inferiores o superiores. Las principales complicaciones
de la TVP son TEP y síndrome post-trombótico. La trombo-
flebitis superficial también debe incluirse en este espectro
patológico, ya que hasta en 25% de los casos hay TVP conco-
mitante. Un examen de dímero-D con sensibilidad apropiada
(ELISA o método turbidimétrico avanzado) en un paciente con
baja probabilidad clínica, descarta TVP con tranquilidad. Los
pacientes con probabilidad clínica moderada o alta deben
someterse a una ecografía Doppler dúplex color venosa de toda
la extremidad para excluir o confirmar el diagnóstico. En locali-
zaciones centrales como región subclavia o pelviana se pueden
requerir imágenes adicionales como tomografía computada o
resonancia magnética.
De todas las TVP proximales de extremidades inferiores, 50%
embolizan al pulmón, muchas veces en forma asintomá-
tica. Los síntomas que más frecuentemente se asocian con
TEP son disnea, dolor torácico tipo pleurítico, hemoptisis,
síncope y tos. Al examen físico los pacientes pueden presentar
taquipnea, taquicardia e hipotensión. En la radiografía de tórax
(habitualmente normal) puede verse hemidiafragma elevado
por pérdida de volumen pulmonar, opacidades segmentarias,
derrame pleural o atelectasias lineales. El electrocardiograma
(alterado en menos de 10% de las veces) puede mostrar taqui-
cardia sinusal, S1Q3T3, desviación del QRS a derecha, BCRD
transitorio, inversión de ondas T y depresión del segmento ST
en percordiales derechas. En los gases arteriales, que pueden
ser normales hasta en 40% de los TEP, puede existir hipoxemia,
hipocapnia y aumento de la diferencia alvéolo-arterial de
oxígeno.
Al enfrentar un paciente con sospecha de TEP se deben analizar
los factores de riesgo y los elementos clínicos para llegar a una
apuesta de probabilidad clínica. Se recomienda siempre imple-
mentar en Servicios de Urgencia algún sistema de puntuación
de probabilidad diagnóstica de TEP previo a los exámenes
(dímero-D o angioTAC). El más utilizado es el Puntaje de Wells
Simplificado (Tabla 1), que tiene un rendimiento similar a otros
más complejos (Wells original o Ginebra revisado) (1). Separa a
los pacientes en dos grupos de riesgo: bajo y alto. Al igual que
en TVP, si la probabilidad clínica es baja para TEP y el díme-
ro-D es normal, no se requiere más estudio ni tratamiento, ya
que el valor predictivo negativo (VPN) es 99%. Existe evidencia
actual que sugiere que el punto de corte del dímero-D debe
ajustarse por edad en pacientes sobre 50 años (2). Si el punto
de corte es 500 mcg/L, se debe multiplicar por la edad por 10
(es decir a los 60 años el valor normal es 600 mcg/L y a los 75,
750 mcg/L).
tabla 1.
Criterios modificados y simplificados de
Wells para evaluación de probabilidad pretest
de TEP
CRITERIO
PUNTOS
Síntomas y signos clínicos de TVP
3.0
Diagnóstico alternativo menos probable
que TEP
3.0
Frecuencia cardíaca
>
100 x
,
1.5
Inmovilización prolongada
1.5
Cirugía en las últimas 4 semanas
1.5
TVP o TEP previos
1.5
Hemoptisis
1.0
Cáncer (en tratamiento actual o menos 6
meses o en cuidados paliativos)
1.0
Riesgo
Baja
<
4
Alta
≥
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[DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR- Dr. Jorge Sandoval B. y col.]