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embarazo o en las 4 a 6 semanas postparto. Una mujer con
trombofilia de alto riesgo como déficit de antitrombina o
síndrome antifosfolípidos o con TEV en un embarazo previo
debe recibir profilaxis con HBPM durante todo el embarazo (no
cruza la placenta). Un antecedente de las otras trombofilias sin
TEV obliga a seguimiento cercano pero no profilaxis necesaria-
mente. La warfarina no se usa en embarazo por teratogénica y
mayor riesgo de hemorragia intracraneal en el parto.
Se sugiere hacer estudio de trombofilia en aquellos pacientes
con TEV no provocada con fuerte historia familiar o bajo 50
años, en sitios raros (cerebral, mesentérica), con episodios
recurrentes, abortos a repetición o en embarazo. Se sugiere
hacer el estudio de trombofilia unas 6 semanas después de
terminado el uso de antagonistas de vitamina K o 6 semanas
después del episodio agudo con nuevos anticoagulantes.
En individuos en alto riesgo de TEV que viajarán más de 8 horas
pueden beneficiarse de 1 dosis plena de HBPM 2-4 horas antes
del viaje. Con riesgo moderado basta sugerir medias elásticas
compresivas (15-30 mmHg), hidratación adecuada, deam-
bular durante el viaje con ejercicios de pantorrillas. Aún no hay
evidencia que respalde el uso de nuevos anticoagulantes con
este fin.
Tratamiento endovascular en TEP
El tratamiento endovascular está indicado en TEP de alto
riesgo con contraindicación absoluta o relativa a la trombolisis
sistémica, o en pacientes que fueron sometidos a trombolisis
sistémica, pero no logran recuperar el estatus hemodinámico
ni ventilatorio (18).
Los pacientes de alto riesgos son:
• Pacientes que se presentan con shock o hipotensión
• Post paro cardiorespiratorio
• Paciente que se presenta con falla ventricular derecha aguda
• Visualización de trombos por eco en arteria pulmonar prin-
cipal
El objetivo de intervención percutánea es remover o frag-
mentar el trombo obstructivo de la arteria pulmonar principal
y así, disminuir la resistencia vascular pulmonar (la post carga
del ventrículo derecho) y recuperar la función ventilatoria y el
gasto cardíaco.
La angiografía pulmonar antiguamente era utilizada como
herramienta de oro para el diagnóstico o exclusión de TEP,
en la que se documenta un defecto de llene o amputación de
una o más las pulmonares en al menos dos proyecciones. Los
trombos de menos de 2 mm en arterias subsegmentarias son
difíciles de identificar. Durante el procedimiento es funda-
mental el registro y medición de presiones en la circulación
pulmonar, para estimar la severidad y los cambios hemodiná-
micos durante la intervención.
Actualmente es utilizada como guía durante de intervención.
Las técnicas intervencionales y dispositivos utilizados son:
• Fragmentación de trombos:
Consiste en desorganizar el
trombo y dividirlo en fragmento de menor tamaño, esto puede
se realizar en forma manual con catéteres como pigtail o con
balones que dilatan la zona donde esta el trombo. La desven-
taja de esta técnica es que desencadena macroembolías y
podrían desencadenar mayor deterioro hemodinámico.
• Trombectomía reolítica:
Es un catéter que inyecta solución
salina a presión a nivel del trombo y genera, por el principio
de Bernoulli, remoción de fragmentos de trombos (Angiojet®).
Los efectos adversos descritos son bradicardia y hemoglobi-
nuria secundaria a hemólisis que habitualmente es reversible.
• Embolectomía por succión:
Es la extracción de trombos
por succión, puede ser manual con catéter de lúmenes 8-9F
aplicando presión negativa con jeringas de 60 ml, inconve-
niente de esta técnica es la hipovolemia y la anemia asociada
a cada succión.
• Trombectomía rotacional:
Es un catéter (Aspirex ®) que
en su parte central tiene un espiral y en su superficie tiene
múltiples orificios en forma de L. Al girar a alta velocidad este
espiral genera una presión negativa aspirando el material y
macerando el trombo.
• Trombolisis directa por catéter:
es otra estrategia en
pacientes sin contraindicación a trombolisis, o con contrain-
dicación relativa, se han descritos pequeñas series y los regí-
menes de tratamiento han sido variables con dosis de 2 a 10 mg
de t-PA por arteria pulmonar principal, y se describen menor
numero de complicaciones hemorrágicas.
Habitualmente se realiza una combinación de técnicas, y del
punto de vista angiográfico el objetivo es la apertura de las
arterias pulmonares principales ocluidas y una disminución de
la presión arteria pulmonar media en 5 a 10 mm Hg. Luego
esperar que el tratamiento farmacológico logre lisis de estos
trombos. El mayor riesgo de estas técnicas es la perforación
de las arterias pulmonares, y la recomendación es solo inter-
venir las ramas principales y las de los lóbulos inferiores. Ramas
menores de 6 mm no deben intervenirse.
La evidencia de estas intervenciones no ha sido comparada en
ensayos randomizados versus trombolisis sistémica, solo son
series de casos en un solo centro. Estos estudios concluyen que
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 338-343]