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Si la probabilidad clínica es alta o el dímero-D está elevado, se
debe realizar una angiotomografía computada (angioTAC) de
tórax helicoidal multicorte, con protocolo de TEP, que tiene
sensibilidad y especificidad mayores a 95%, con un VPN a tres
meses de 99% (3). En pacientes con contraindicación absoluta
de medio de contraste por anafilaxia o insuficiencia renal, se
puede usar un cintigrama V/Q si no hay opacidades paren-
quimatosas ni derrame pleural que interfieran con la inter-
pretación (examen de primera línea en embarazo por menor
radiación). Una ecografía Doppler positiva para TVP en paciente
con alta probabilidad clínica de TEP certifica diagnóstico sin
necesidad de más imágenes (conducta útil en embarazo,
período en que el dímero-D pierde rendimiento y mayor riesgo
por radiación del angioTAC).
Estratificación de riesgo y manejo de
pacientes con TEP
Una vez hecho el diagnóstico de TEP es necesario clasificar
el riesgo de mortalidad de TEP precozmente en la evalua-
ción: bajo riesgo, submasivo o masivo. Alrededor de 70% de
los TEP son de bajo riesgo y actualmente hay evidencia que
sugiere que pueden ser manejados en forma ambulatoria (4).
El riesgo de mortalidad en TEP lo confiere fundamentalmente
la presencia de sobrecarga del ventrículo derecho. La primera
cortina de evaluación de riesgo es la clínica. La escala más utili-
zada es el puntaje
Pulmonary Embolism Severity Index
(PESI) (5),
que toma en cuenta comorbilidad y signos clínicos al momento
de la evaluación inicial (Tabla 2). Divide a los pacientes en 5
grupos de riesgo según puntaje total, teniendo los grupos
1-2
<
3,5% de mortalidad en el seguimiento a largo plazo. La
segunda barrera de estratificación de riesgo por disfunción
de ventrículo derecho es la bioquímica, donde el pro-BNP y
las troponinas han demostrado tener un valor predictor de
complicaciones, recurrencia y mortalidad, (6, 7). Finalmente,
una relación alta de diámetros de ventrículo derecho/ventrí-
culo izquierdo (VD/VI), medidos en el angioTAC de tórax, es
otro marcador de mal pronóstico validado en TEP (8). Por lo
tanto un paciente con diagnóstico de TEP, pero con un puntaje
clínico de PESI bajo, con proBNP y troponinas normales y una
relación VD/VI bajo 1, tiene bajo riesgo de mortalidad y puede
iniciar anticoagulación efectiva y manejarse en forma ambu-
latoria precozmente con un control estrecho (9). Si alguno de
los parámetros descritos orientan a disfunción de ventrículo
derecho, el paciente se rotula de TEP al menos submasivo y
debe hospitalizarse en una unidad de monitorización estricta,
ya que un 5% evoluciona con hipotensión y shock, es decir, TEP
masivo.
En el cuidado del paciente con TEP submasivo o masivo es indis-
pensable la monitorización hemodinámica, ya que la progre-
sión a shock es progresiva, a veces rápida, siendo la taquicardia
el signo más precoz. El ecocardiograma de superficie es muy
útil en esta etapa ya que sirve para evaluar la función del
ventrículo derecho, permitiendo identificar pacientes de alto
riesgo aunque estén hemodinámicamente estables (10). Si el
paciente que se hospitalizó sin criterios de TEP de bajo riesgo
(PESI alto, elevación de proBNP y/o troponina o dilatación de
VD en angioTAC de tórax) no tiene criterios de disfunción de
ventrículo derecho en ecocardiografía y no desarrolla compro-
miso hemodinámico en las primeras 24-48 horas de evolución,
se clasifica de TEP submasivo, se inicia anticoagulación efec-
tiva y puede seguir manejo en ambiente de pacientes estables.
La fibrinolisis con alteplase o tenecteplase en este grupo de
pacientes no representa beneficio y puede aumentar el daño al
aumentar los sangrados significativos, incluyendo hemorragia
intracerebral (11). Si hay desarrollo de hipotensión y shock por
hipodébito secundario al TEP se transforma en una situación
clínica de alta mortalidad (masivo) y está indicada la fibrino-
lisis sistémica (t-PA 100 mg en 2 horas o 50 mg en
≤
15 min)
o intrapulmonar, otras terapias dirigidas por catéter (trombo-
lisis fármaco-mecánica) e incluso embolectomía quirúrgica de
salvataje (12).
La anticoagulación es el tratamiento estándar para TVP de
extremidad superior, inferior y TEP. El filtro de vena cava inferior
se reserva para aquellos pacientes en que hay contraindicación
absoluta de anticoagulación, que han hecho TEV recurrente
a pesar de anticoagulación efectiva o en pacientes que han
hecho un TEP y tienen muy baja reserva cardiopulmonar, con
una alta mortalidad en caso de una recurrencia (13).
tabla 2.
Puntaje PESI de pronóstico clínico en TEP
Edad
Edad en años
Hombre
+10
Cáncer
+30
Insuficiencia cardíaca
+10
Enfermedad Pulmonar Crónica
+10
FC
≥
110 x ,
+20
PAS
≤
100 mm Hg
+30
FR
≥
30 x ,
+20
T
<
36ºC
+20
Compromiso conciencia
+60
SatO
2
<
90%
+20
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 338-343]